郝鳳儀，張道龍(.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 40006；2.美國伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，芝加哥 IL 6062 通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com)

1 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[1-3]

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder, PTSD)女性患病率高于男性、病程長于男性，這與女性更有可能接觸如強(qiáng)奸、人際暴力等創(chuàng)傷性事件有關(guān)。并非所有經(jīng)歷過創(chuàng)傷的個體都會罹患此障礙，僅有約1/3的個體在經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后發(fā)展為PTSD。先前存在焦慮、抑郁的個體更易罹患PTSD。個體經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件之后，重新回憶創(chuàng)傷、處于過度警醒的狀態(tài)可能是正常反應(yīng)，不能過度診斷為PTSD。決定個體是否發(fā)展為PTSD的關(guān)鍵因素并非創(chuàng)傷類型及嚴(yán)重程度，而是個體對創(chuàng)傷性事件的想法與感受。藥物可用于治療創(chuàng)傷后相關(guān)癥狀，心理咨詢旨在治療失調(diào)的情緒反應(yīng)，幫助患者從失能狀態(tài)變?yōu)檎顟B(tài)。80%的PTSD患者可能存在符合至少1種其他精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)的癥狀。

1.1 核心特征

第一，直接經(jīng)歷或親眼目睹創(chuàng)傷性事件，如性侵害或威脅到個體生命完整性的事件。

第二，創(chuàng)傷性事件發(fā)生后，存在以下至少1種相關(guān)的侵入性癥狀：①非自愿的痛苦記憶；②反復(fù)做與創(chuàng)傷性事件有關(guān)的噩夢；③分離性反應(yīng)，如閃回；④接觸與創(chuàng)傷性事件類似的線索時(shí)，產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理痛苦或生理反應(yīng)。

第三，頻繁、持續(xù)地回避與創(chuàng)傷性事件有關(guān)的刺激。

第四，存在以下至少2種與創(chuàng)傷事件有關(guān)的認(rèn)知和心境方面的負(fù)性改變：①無法記住創(chuàng)傷性事件的某個重要方面；②負(fù)性信念和預(yù)期；③責(zé)備自己或他人；④負(fù)性情緒狀態(tài)；⑤對重要活動的興趣減退；⑥與他人疏遠(yuǎn)或脫離；⑦無法體驗(yàn)到快樂、滿足等正性情緒；

第五，存在以下至少2種與創(chuàng)傷事件有關(guān)的警覺或反應(yīng)性方面的顯著改變：①激惹的行為和憤怒；②自我毀滅性行為；③過度警覺；④過度的驚跳反應(yīng)；⑤注意力難以集中；⑥睡眠障礙。

第六，上述癥狀持續(xù)至少1個月。

當(dāng)上述癥狀反應(yīng)出現(xiàn)少于3天時(shí)，不能診斷為任何疾?。怀霈F(xiàn)3天到1個月，應(yīng)診斷為急性應(yīng)激障礙(Acute Stress Disorder, ASD)，其癥狀表現(xiàn)與PTSD類似。

1.2 風(fēng)險(xiǎn)因素

1.2.1 創(chuàng)傷前

遺傳及氣質(zhì)的：6歲前有兒童情緒問題(例如驚恐障礙、重性抑郁障礙、強(qiáng)迫癥)的個體；女性及年輕人；有精神障礙家族史者。

環(huán)境的：經(jīng)濟(jì)水平較低，受教育水平較低，既往有創(chuàng)傷史。

1.2.2 創(chuàng)傷中

氣質(zhì)的：創(chuàng)傷期間或之后出現(xiàn)分離癥狀者易感性增加。

環(huán)境的：PSTD與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度、個體生命受威脅程度有關(guān)，并對患者的預(yù)后產(chǎn)生影響。例如，同樣是被強(qiáng)奸，有的施暴者除了在肉體上，還會在精神上折磨受害者。

1.2.3 創(chuàng)傷后

遺傳的：應(yīng)對機(jī)制不恰當(dāng)，對自己有負(fù)性認(rèn)知的個體。

環(huán)境的：不斷接觸創(chuàng)傷源，以及伴隨而來的負(fù)性生活事件，即能否離開帶來創(chuàng)傷的環(huán)境。

1.3 治療

藥物治療：①可用選擇性五羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)治療，代表藥物有鹽酸氟西汀、鹽酸舍曲林；②哌唑嗪：過去用于治療高血壓及前列腺肥大，后來發(fā)現(xiàn)對PTSD患者的夢魘有較好的效果。

心理咨詢：①延遲暴露療法：它是目前治療PTSD最有效的方法，通過實(shí)地或想象暴露誘發(fā)患者的情緒與軀體反應(yīng)，并鼓勵患者通過講述自己的創(chuàng)傷性事件及癥狀，討論與創(chuàng)傷相關(guān)的想法及感受來進(jìn)行暴露與脫敏，學(xué)會區(qū)分創(chuàng)傷性事件及其他相似但并不危險(xiǎn)的事件，獲得對情緒及軀體反應(yīng)的控制感，并學(xué)習(xí)放松技術(shù)；②認(rèn)知行為療法(Cognitive Behavioral Therapy, CBT)：可使用CBT識別并分析容易引起軀體反應(yīng)的創(chuàng)傷相關(guān)思維及回憶，并針對性地幫助患者學(xué)會放松；③團(tuán)體咨詢：將經(jīng)歷過相似創(chuàng)傷事件的患者聚集在一起，應(yīng)用CBT、延遲暴露等方法進(jìn)行干預(yù)。

有條件的機(jī)構(gòu)可以借助專業(yè)設(shè)備進(jìn)行治療，例如讓患者佩戴虛擬鏡頭觀看與創(chuàng)傷性事件有關(guān)的影像資料，如戰(zhàn)爭、強(qiáng)奸等，誘發(fā)軀體反應(yīng)，并教會患者放松的方法。

2 適應(yīng)障礙[1-3]

適應(yīng)障礙在美國精神衛(wèi)生門診的診斷比例為5%～20%，在綜合醫(yī)院精神科會診中可達(dá)50%。該障礙可致自殺企圖并增加自殺死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

2.1 核心特征

第一，應(yīng)激源出現(xiàn)的3個月內(nèi)，表現(xiàn)出情緒反應(yīng)或行為變化。

第二，這些情緒反應(yīng)或行為變化超過了應(yīng)激源所應(yīng)誘發(fā)的程度，產(chǎn)生嚴(yán)重而持久的精神痛苦。

第三，一旦應(yīng)激源消失，癥狀不會持續(xù)存在超過6個月。

2.2 風(fēng)險(xiǎn)因素

環(huán)境的：教育程度較低，生活環(huán)境不良的個體。

2.3 治療

藥物治療：適應(yīng)障礙通常伴有抑郁或焦慮，因此可使用抗抑郁藥物及抗焦慮藥物。

短程心理咨詢：①短程心理咨詢對適應(yīng)障礙的治療效果最好，對患者進(jìn)行評估，幫助其理解癥狀產(chǎn)生的原因，學(xué)習(xí)掌控情緒的方法及應(yīng)對壓力的技能與策略；②短程咨詢可通過團(tuán)體的方式來進(jìn)行，將存在相似問題的患者聚集在一起，釋放情緒、獲得社會支持，共同學(xué)習(xí)與交流解決問題的策略。

3 反應(yīng)性依戀障礙與脫抑制性社會參與障礙[1-3]

兒童經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件(例如從小被虐待、得不到照顧)后可能罹患PTSD，也可能出現(xiàn)下述兩極的表現(xiàn)：其一，罹患反應(yīng)性依戀障礙，主要表現(xiàn)為情感退縮及抑郁情緒，與他人的互動有限，不能形成與照料者的依戀關(guān)系；其二，罹患脫抑制性社會參與障礙，與陌生人自來熟，言語及肢體行為缺乏含蓄，可能會缺乏猶豫、心甘情愿地與陌生成年人離開?？傊?，兒童期經(jīng)歷創(chuàng)傷或被嚴(yán)重忽視會使兒童在人際互動中的邊界感產(chǎn)生偏差。

在寄養(yǎng)家庭或收養(yǎng)機(jī)構(gòu)等高危人群中，反應(yīng)性依戀障礙的發(fā)生率低于10%，脫抑制性社會參與障礙約20%，其他臨床場所較罕見。

4 問 答[1-3]

Q1：PTSD要求直接經(jīng)歷對自身有威脅、有傷害的事件嗎？

A1：創(chuàng)傷性事件必須達(dá)到威脅生命安全和完整性的程度，除了直接經(jīng)歷事件，還包括親眼目睹事件、獲悉親友遭遇事件。例如，美國軍隊(duì)中有一種工作叫做檢尸官，負(fù)責(zé)將戰(zhàn)場上散落的尸體部件大致拼湊完整后送還給死者家屬。這類職業(yè)雖然不參與前線作戰(zhàn)，但也是PTSD的易感人群。

Q2：如何鑒別PTSD與分離障礙？

A2：分離障礙在現(xiàn)實(shí)生活中患病率較低，分離障礙常被濫用和過度診斷。分離障礙也常出現(xiàn)在重大創(chuàng)傷事件之后，分離可作為一種心理防御機(jī)制。一般患者遭遇創(chuàng)傷之后出現(xiàn)分離癥狀，常發(fā)展為PTSD。當(dāng)符合PTSD的全部診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)給予PTSD“伴分離癥狀”的亞型診斷。

Q3：在創(chuàng)傷情況下，可能出現(xiàn)短暫精神病性障礙嗎？

A3：首先，創(chuàng)傷情況下出現(xiàn)精神病性癥狀并不常見，更常見的癥狀是閃回。即使出現(xiàn)精神病性障礙，如確認(rèn)是幻視、幻聽，也都是短暫的，在急性期一般不診斷為短暫或急性精神病性障礙，因?yàn)榘Y狀是在PTSD的情況下出現(xiàn)的。同理，創(chuàng)傷性腦損傷活動期引起的精神病性癥狀，不診斷為精神病性障礙。其次，此類患者即使有精神病性癥狀，其現(xiàn)實(shí)感往往較好。所以，仍然按照PTSD進(jìn)行治療，當(dāng)PTSD好轉(zhuǎn)，精神病性癥狀通常會隨之消失。有時(shí)為了提示臨床工作者使用利培酮、奧氮平等抗精神病藥，可考慮診斷未特定的精神病性障礙。最后，一般來講，大腦在經(jīng)歷劇烈創(chuàng)傷事件之后是恢復(fù)期，因此建議給予一段恢復(fù)期，待焦慮水平降低后再行判斷。如果焦慮水平下降后，精神病性癥狀仍存在，則可以診斷為精神分裂癥譜系的疾病。這樣的診斷被稱為概貌或概念化，有助于指導(dǎo)后期治療及用藥。

Q4：PTSD和ASD只是病程上的差別嗎？

A4：基本上只是病程的差別，癥狀持續(xù)3天到1個月診斷為ASD，癥狀持續(xù)1個月以上診斷為PTSD，病程小于3天不做診斷。

Q5：適應(yīng)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)是應(yīng)激源出現(xiàn)后3個月內(nèi)出現(xiàn)，然后6個月緩解嗎？

A5：適應(yīng)障礙是指應(yīng)激源出現(xiàn)3個月內(nèi)起病，應(yīng)激源解除或消失后6個月內(nèi)癥狀緩解。如果應(yīng)激源始終存在，則會持續(xù)有適應(yīng)問題。

Q6：一位患者受到家庭暴力之后，出現(xiàn)了類似于PTSD的癥狀，隨后自行好轉(zhuǎn)，一段時(shí)間后再次出現(xiàn)癥狀，情緒反復(fù)變化，是否可以診斷為PTSD？

A6：要看患者所受的家庭暴力的嚴(yán)重程度。如果頻繁出現(xiàn)并達(dá)到危及患者生命的程度，則可診斷為PTSD。

Q7：兒童被性侵后患PTSD，父母是否需要搬家，避免在當(dāng)?shù)氐膶W(xué)校繼續(xù)讀書？

A7：如果兒童自述被學(xué)校的老師性侵，無論性侵犯的程度，均考慮為創(chuàng)傷性事件。如果老師仍在學(xué)校教書，則建議家長換個環(huán)境。在不影響孩子的前提下，最好離開這個環(huán)境，但需具體問題具體分析，沒有統(tǒng)一的答案。

Q8：由于失戀產(chǎn)生了抑郁情緒，癥狀持續(xù)加重6個月，同時(shí)符合重性抑郁障礙的臨床癥狀，該診斷為適應(yīng)障礙還是重性抑郁障礙？

A8：診斷應(yīng)該依照診斷原則，如同時(shí)符合兩項(xiàng)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，則診斷較重的疾病而不再診斷較輕的疾病。如果適應(yīng)障礙伴抑郁，且達(dá)到重性抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為抑郁障礙。除診斷之外，還需要考慮患者的癥狀為什么日益嚴(yán)重？失戀者一般都是開始階段最嚴(yán)重，隨時(shí)間推移會逐漸好轉(zhuǎn)。若患者癥狀持續(xù)加重，應(yīng)及時(shí)采取生物、心理、社會的全面干預(yù)。

Q9：根據(jù)您的經(jīng)驗(yàn)，PTSD的治療時(shí)間需要多久？

A9：治療時(shí)間需要根據(jù)患者的情況而定。任何一種疾病的嚴(yán)重程度都可以分為輕、中、重度。重度的患者可能治療6個月～1年都難以好轉(zhuǎn)，輕度的患者可能經(jīng)過4～6次心理咨詢即可。因此，平均而言，需要數(shù)月的治療。

[1] 美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會. 精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊[M]. 5版. 張道龍, 劉春宇, 張小梅, 等譯. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2015: 257-281.

[2] 邁克爾·弗斯特. DSM-5鑒別診斷手冊[M]. 張小梅, 張道龍, 譯. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2015: 164-166.

[3] 美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會. 理解DSM-5精神障礙[M]. 夏雅俐, 張道龍, 譯. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2016: 97-113.