黃宣銀，文 紅，黃國平，楊先梅(四川省精神衛(wèi)生中心，四川 綿陽 621000 通信作者，黃宣銀，E-mail：hxy2264599@qq.com)

2015年，國家多部門在全國31個省(區(qū)、市)開展精神衛(wèi)生綜合管理試點工作，以探索和創(chuàng)新精神障礙預防、治療、康復服務和心理健康促進的工作模式[1]。四川省綿陽市作為試點城市之一，在此過程中，試點團隊對精神衛(wèi)生綜合管理工作的相關內容進行了研究和探索，認為落實精神衛(wèi)生綜合管理工作理念需要國家層面制訂《精神衛(wèi)生綜合管理工作實施辦法》(以下簡稱“實施辦法”)。實施辦法的內容可能涉及到制訂依據、工作目標、組織形式、工作任務、參與主體職責和考評指標等內容。本文重點就工作任務和參與主體職責提出建議。

1 制訂實施辦法的必要性

1.1 探索精神衛(wèi)生服務工作規(guī)律的需要

改革開放以來，我國社會經濟文化快速發(fā)展，已經成長為世界第二大經濟體。與此同時，與發(fā)展同步出現(xiàn)的社會心理應激因素不容小覷。例如生活節(jié)奏加快、生活方式改變、信息量激增、競爭壓力加大、社會成員價值觀多元化、人口流動加快、家庭小型化和老齡化以及城市化加劇等，這些變化對精神衛(wèi)生服務，尤其是對嚴重精神障礙患者管理治療工作提出了新要求。

現(xiàn)階段，我國精神衛(wèi)生服務的背景情況是精神衛(wèi)生服務存在“歷史欠賬”，服務體系尤其是社區(qū)精神康復體系建設相對滯后，有效的服務資源稀缺，服務資源總量不足，存量服務需求龐大，增量服務需求激增以及心理健康促進工作剛剛起步等。面對這樣一個供需背景，結合國情和服務體系現(xiàn)況，探索具有中國特色的多部門協(xié)同工作方法，逐步形成完善的精神衛(wèi)生綜合管理工作機制成為必須。

1.2 適應我國社會管理發(fā)展的需要

由于極少數嚴重精神障礙患者存在肇事肇禍風險，是社會管理關注的對象之一。而發(fā)現(xiàn)和管理嚴重精神障礙患者又是減少其肇事肇禍的兩個關鍵環(huán)節(jié)。在我國社會經濟文化快速發(fā)展的背景下，發(fā)現(xiàn)和管理患者面臨著若干新問題。例如如何從大規(guī)模的流動人口中發(fā)現(xiàn)新患者和無縫隙地管理好已納入管理的流動患者是最大困難。隨著國務院發(fā)布的《居住證暫行條例》實施[2]，發(fā)現(xiàn)和管理流動人口中的患者還將面臨若干新情況。要適應這些變化，需要從國家頂層來規(guī)范和落實相關要求。例如公安部門需要建立轄區(qū)“新增居住人口通報制度” ，以便在新增居住人口中開展嚴重精神障礙患者線索調查以發(fā)現(xiàn)患者；又如各網絡信息管理主體之間如何交換或流轉高風險患者管理信息等，都需要國家層面部署。

1.3 解決綜合管理工作面臨的操作性問題需要

近十余年來，國家以嚴重精神障礙管理治療工作為重點，先后在服務體系、患者報病信息系統(tǒng)和法律與規(guī)范建設方面取得了舉世矚目的成績，例如將嚴重精神障礙患者管理服務工作納入國家基本公共衛(wèi)生服務、《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》公布與實施等，這些舉措推動我國精神衛(wèi)生服務工作進入了發(fā)展的快車道。

在全力推進嚴重精神障礙管理治療工作的進程中，衛(wèi)生行政部門從行業(yè)管理層面出臺了《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范(2012年版)》和《嚴重精神障礙患者管理治療服務規(guī)范(2017年版)》等工作流程和技術規(guī)范[3-4]，但由于患者管理服務流程長，涉及的部門眾多，隨著檢出患者的積累，社會面管理要求增加，患者醫(yī)療費用、出院安排、生活照料、康復就業(yè)等跨部門的問題越來越多，既超出了醫(yī)療服務的覆蓋范疇，也觸及患者服務管理的深層次問題。因此，需要有一份體現(xiàn)精神衛(wèi)生綜合服務管理機制、明確部門工作邊界的《精神衛(wèi)生綜合管理工作實施辦法》出臺。

2 制訂實施辦法的可行性

2.1 已經具備出臺實施辦法的政策環(huán)境

近年來，國家為推動精神衛(wèi)生工作先后出臺了若干政策性文件，從2002年發(fā)布《中國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2002-2010年)》到2016年《國務院辦公廳關于轉發(fā)衛(wèi)生計生委等部門全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2015-2020年)的通知》[5-6]，從《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》實施，到《關于加強心理健康服務的指導意見》發(fā)布[7-8]。各期間的政策文件中，都把精神衛(wèi)生綜合管理工作作為一個重要內容加以強調。特別是《精神衛(wèi)生法》第六條明確要求：“精神衛(wèi)生工作實行政府組織領導、部門各負其責、家庭和單位盡力盡責、全社會共同參與的綜合管理機制”，為精神衛(wèi)生綜合管理辦法的制訂奠定了法律基礎。

2.2 具有多部門協(xié)調工作的基礎

事實上，1958年在南京召開的第一次全國精神疾病防治現(xiàn)場工作會議便形成了多部門綜合管理工作的雛形，確定了由衛(wèi)生、民政和公安部門分別承擔精神病患者治療、“三無”精神病患者收治和肇事肇禍精神病患者管理工作的任務分工[9]。隨著20世紀80年代殘聯(lián)的加入，殘聯(lián)即成為主要承擔精神殘疾者康復工作的精神衛(wèi)生服務隊伍。

1986年10月全國第二次精神衛(wèi)生工作會議召開后，衛(wèi)生部、民政部和公安部于次年4月發(fā)布了《關于加強精神衛(wèi)生工作的意見》，文件提出為加強全國精神衛(wèi)生工作的協(xié)調和指導，建立由衛(wèi)生、民政、公安三部牽頭和教育、財政、勞動人事、宣傳等有關部門參加的聯(lián)席會議制度的建議[10]。

2001年10月全國第三次精神衛(wèi)生工作會議召開后，國家發(fā)布的《中國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2002-2010年)》保障措施中，再次提到“加強政府對精神衛(wèi)生工作的領導，形成政府領導、多部門合作和社會團體參與的精神衛(wèi)生工作體制”[5]。

遺憾的是，上述不同時期提出的多部門綜合管理工作理念和建議至今都沒有形成一份明確精神衛(wèi)生綜合管理內涵、工作目標、組織形式、工作任務、參與主體職責和考評指標等內容、并把工作理念轉變?yōu)榫哂胁僮餍缘膬热荨⑿纬沙B(tài)化工作模式的行政性規(guī)范。

2.3 三年試點探索可豐富實施辦法內容

自2015年精神衛(wèi)生綜合管理試點工作開展以來，各試點地區(qū)圍繞不同年度的“六個一”“八個必須”和“八個落實”工作要求，分別在多部門協(xié)調會議制度建設、多部門和多層次培訓、聯(lián)合督導評估等方面進行探索和創(chuàng)新，為制訂精神衛(wèi)生綜合管理工作實施辦法提供操作性內容。

3 建議納入實施辦法的工作任務和參與主體職責

3.1 工作任務

建議精神衛(wèi)生綜合管理的具體任務至少應包括以下內容：①明確綜合管理各參與主體具體職責(包括家庭和監(jiān)護人職責)，固化為工作制度。②推動嚴重精神障礙患者社區(qū)康復服務體系建設，以解決大量慢性康復期患者占用精神病?？浦委煓C構服務資源和在院滯留消耗醫(yī)療保障資源等問題。③推動精神障礙患者強制醫(yī)療服務體系建設(建設精神障礙患者強制醫(yī)療機構或采取政府購買服務的方式委托機構承擔強制醫(yī)療服務)。④制訂和完善衛(wèi)生計生、公安、民政、司法、人社和殘聯(lián)等網絡信息管理主體之間的信息流轉和交換制度，完善高風險患者(特別是流動人口中的患者)管理機制。⑤研究制訂精神衛(wèi)生綜合管理考評指標，把群眾滿意度、高風險患者管理、政府管理工作、體系建設、技術服務以及心理健康促進等指標納入區(qū)域社會發(fā)展的評價體系。

3. 2 參與主體職責

3.2.1 綜治

①推動政府領導與部門協(xié)調機制形成，建立各層級的精神衛(wèi)生綜合管理組織；將嚴重精神障礙患者救治救助工作納入社會治安綜合治理(平安建設)和網格化管理考評中，嚴肅追究因工作不重視、監(jiān)督不到位和救治不及時而發(fā)生患者肇事肇禍重大案(事)件的相關責任人和部門責任。②督促相關部門制訂“精神障礙患者監(jiān)護人履行監(jiān)護職責的相關規(guī)定”，明確監(jiān)護人法定義務，落實患者救治和救助政策，落實獎補政策。掌握本區(qū)域內高?；颊叩幕拘畔ⅰ＂鄱酱傩l(wèi)生計生、公安、民政、司法、人社、殘聯(lián)等部門落實嚴重精神障礙患者信息共享機制。

3.2.2 發(fā)改

①負責將精神衛(wèi)生工作納入當地國民經濟和社會發(fā)展規(guī)劃，根據需要與可能，安排精神衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展所需的建設項目和資金投入。②制定精神衛(wèi)生服務價格政策。

3.2.3 目督(或負責目標任務考評工作的政府部門)

①負責依據實施辦法相關指標要求，建立精神衛(wèi)生綜合管理督導考核制度。②定期對責任部門工作進展情況進行考核，并將考核結果納入部門績效考核體系。

3.2.4 應急

①負責在編制突發(fā)事件應急預案中，依法將心理援助的內容納入其中。②依據本地突發(fā)事件心理衛(wèi)生服務管理工作規(guī)范內容，檢查突發(fā)事件心理危機干預隊伍的組建、培訓、演練和工作開展情況。③根據突發(fā)事件的具體情況，協(xié)助衛(wèi)生計生部門組織開展心理援助工作。

3.2.5 衛(wèi)生計生委

①負責將精神衛(wèi)生服務的體系建設、人才隊伍建設和突發(fā)事件心理援助等服務工作納入社會發(fā)展和建設工作規(guī)劃，組織實施精神障礙預防、治療和康復工作的監(jiān)督、檢查、評估和技術指導。②依照有關法律、法規(guī)和規(guī)定實施精神衛(wèi)生專業(yè)機構、精神衛(wèi)生專業(yè)人員和專業(yè)技術的準入和管理。③完善精神衛(wèi)生預防服務網絡，持續(xù)培訓基層醫(yī)療機構人員，提高基層醫(yī)務人員的精神衛(wèi)生服務能力。④完善臨床治療服務網絡。形成以精神?？漆t(yī)院為骨干、綜合醫(yī)院精神科為輔助、社會其他專科醫(yī)療機構為補充、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為基礎的網絡構架。⑤組織?？漆t(yī)療機構為民政、殘聯(lián)和相關社會組織開展社區(qū)精神康復工作提供技術支持。⑥與教育(教體)、工會、團委和婦聯(lián)等部門共同建立規(guī)范的心理援助熱線平臺。⑦依法依規(guī)組織開展嚴重精神障礙患者的治療管理工作。⑧負責制定精神衛(wèi)生工作規(guī)范和技術標準。

3.2.6 公安

①掌握區(qū)域內高風險患者(曾經發(fā)生肇事肇禍行為的患者或當期危險行為評定為三級及以上患者)的基本信息。②制定高風險患者的應急處置方案，參與肇事肇禍精神障礙患者現(xiàn)場應急處置和精神障礙患者重大肇事肇禍案件調查。③依法組織開展精神障礙患者強制醫(yī)療服務(建設精神障礙患者強制醫(yī)療機構或采取政府購買服務的方式委托機構承擔強制醫(yī)療服務)。④參與基層精神衛(wèi)生綜合管理小組和關愛幫扶小組對嚴重精神障礙患者的日常管理工作。⑤落實嚴重精神障礙患者信息交換責任科室和責任人，接受并定期向其他部門交換嚴重精神障礙患者信息。

3.2.7 民政

①負責規(guī)劃建設精神障礙患者社區(qū)康復服務體系，以社區(qū)精神康復站、日托站、患者會所、輔助就業(yè)工廠和療養(yǎng)院等形式為精神障礙患者提供社區(qū)康復服務。②落實貧困精神障礙患者、城市“三無人員”和流浪乞討人員中精神障礙患者的醫(yī)療救助和生活救助有關工作；負責服役期間患精神障礙的復員退伍軍人的安置和救治工作。③會同財政等部門制訂購買社區(qū)精神康復服務項目的具體辦法，通過政府購買服務，鼓勵和引導符合條件的社會組織參與或承擔精神障礙社區(qū)康復服務。④會同殘聯(lián)、發(fā)改委、衛(wèi)生計生和財政等部門制訂支持精神障礙患者康復服務工作發(fā)展的保障政策，加強康復服務機構管理，不斷提高康復服務規(guī)范化和專業(yè)化水平。

3.2.8 教育(教體)

①按照《中小學心理健康教育指導綱要》和《中小學心理輔導室建設指南》等規(guī)范要求，擬定學校心理健康促進規(guī)劃和計劃，并將其工作情況納入對學校的評估體系，督促組織實施，評估實施效果。②督促學校設置心理健康教育課時，將學生心理健康教育、預防學生心理和行為問題工作納入學校日常工作計劃，構建學校、家庭和社會三位一體的心理健康教育體系。③督促學校配備專(兼)職心理健康教育教師，在教師隊伍中開展心理健康基礎知識培訓，不斷提高教師隊伍的心理健康知識素養(yǎng)。④督促學校開展多種形式的心理健康宣傳教育活動，幫助青少年養(yǎng)成健康的生活品質，培養(yǎng)高尚的道德情操。⑤在遭遇可能影響學生心理健康的自然災害、意外傷害和公共安全事件時，督促學校組織專業(yè)人員對學生進行心理援助。

3.2.9 司法

①與衛(wèi)生計生部門共同制定和完善精神障礙司法鑒定規(guī)范性文件。②督促監(jiān)獄、看守所、拘留所、強制隔離戒毒所等，加強對各類人員開展精神衛(wèi)生知識宣傳，根據需要提供必要的心理咨詢服務。③督促各司法精神病鑒定機構落實信息交換責任科室和責任人，定期向當地精防機構報告被鑒定人員中的嚴重精神障礙患者個案信息。

3.2.10 財政

①將精神衛(wèi)生工作經費列入本級財政預算，保障精神衛(wèi)生工作所需經費。②會同民政、衛(wèi)生計生等部門，依據《政府購買服務管理辦法(暫行)》的通知精神，制定政府購買社區(qū)精神康復服務項目的專項規(guī)定，鼓勵和引導符合條件的社會組織參與精神障礙社區(qū)康復服務。③依據《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》第十二條相關規(guī)定，研究制定鼓勵和支持組織、個人捐助精神衛(wèi)生事業(yè)、興建精神衛(wèi)生公益設施的規(guī)定。

3.2.11 人社

①督促各用人單位創(chuàng)造有益于職工身心健康的工作環(huán)境，有針對性地開展心理健康教育。②完善參保人員中精神障礙患者的保障政策，提高精神障礙患者醫(yī)療保障水平。對家庭經濟困難的嚴重精神障礙患者參加基本醫(yī)療保險給予資助。③會同衛(wèi)生計生部門制定精神衛(wèi)生人力資源配置的政策措施，保障精神衛(wèi)生專業(yè)人才隊伍(醫(yī)師、護士、心理治療師、康復師、社會工作師和公共衛(wèi)生人員)門類齊全、總量達標、結構合理。④加強精神衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)保護，依法依規(guī)給予適當津貼。⑤促進精神障礙患者平等就業(yè)，防止針對精神障礙患者的就業(yè)歧視，維護其合法的勞動權益，保證就業(yè)的精神障礙患者平等參加各項社會保險并享受相應的待遇。

3.2.12 文廣新

①會同衛(wèi)生計生、教體等部門擬定開展精神衛(wèi)生公益性宣傳，普及精神衛(wèi)生知識，提高公眾心理健康水平的規(guī)劃和計劃，并組織實施和督導評估。②配合衛(wèi)生計生、教育等部門做好預防、干預、控制網絡成癮的有關工作，對容易導致成癮的網絡文化產品采取內容審查、技術監(jiān)管等必要措施。

3.2.13 工會

①督促各級工會組織通過開展心理健康教育、建立心理咨詢室、培訓兼職心理指導員、開設心理咨詢熱線和推薦心理輔導讀本等方式實施員工心理健康促進活動，緩解員工因工作、競爭、失業(yè)、家庭生活等帶來的壓力。②督促各級工會組織參與社區(qū)精神康復和社區(qū)關愛幫扶小組工作，幫助精神障礙患者及其監(jiān)護人維護精神障礙職工患者的合法權益。

3.2.14 共青團

①與衛(wèi)生計生、教體、總工會和婦聯(lián)等部門共同協(xié)調，充分利用各類心理衛(wèi)生服務資源，開展為青少年人群服務的心理援助服務工作。②研究和制定鼓勵非政府組織、社會工作者和志愿者個人參與精神衛(wèi)生服務的規(guī)定和政策。

3.2.15 婦聯(lián)

①參與國家精神衛(wèi)生公共政策的制定和推動實施，開展面向婦女的心理健康宣傳教育，提供相關的咨詢和維權服務。②與衛(wèi)生計生、教育(教體)、工會和共青團等部門共同協(xié)調，建立規(guī)范的心理援助熱線平臺。

3.2.16 殘聯(lián)

①貫徹落實國家殘疾人事業(yè)發(fā)展綱要，協(xié)調推動“社會化、綜合性、開放式”精神障礙康復工作。②開展精神殘疾康復工作，推動精神障礙康復機構和社區(qū)康復設施建設，組織患者參加康復活動，促進精神殘疾者平等參與社會生活；③依法維護精神殘疾者權益，協(xié)助相關部門做好貧困精神障礙患者救助工作。

3.2.17 家庭和監(jiān)護人職責

①依據精神障礙患者監(jiān)護人履行監(jiān)護職責的相關規(guī)定，負責履行對居家康復治療患者的照看、管護和康復治療等責任，督促患者按時、按量用藥，保證有效治療。遇有復發(fā)或危險行為苗頭，應及時與社區(qū)醫(yī)師、社區(qū)網格員等聯(lián)系。②幫助患者了解疾病基本知識和康復治療要求，認識疾病癥狀，提高其治療和康復的依從性，減輕病恥感，鼓勵其回歸社會。③維護患者合法權益，杜絕遺棄患者、關鎖患者和不履行看護管理責任等行為。④積極配合社區(qū)關愛幫扶小組開展的居家管理或社區(qū)康復工作，協(xié)助社區(qū)醫(yī)師和社區(qū)網格員開展的患者網絡管理工作，在維護患者合法權益的情況下保障社區(qū)其他公民的權益。

綜上所述，當前我國已經具備制訂和出臺《精神衛(wèi)生綜合管理工作實施辦法》的政策環(huán)境和工作基礎，建議在已經開展三年試點工作的基礎上，把該工作作為落實綜合管理工作理念的抓手，推動我國精神衛(wèi)生工作的發(fā)展。

[1] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會. 全國精神衛(wèi)生綜合管理試點工作啟動視頻會議在京召開[EB/OL]. http://www.nhfpc.gov.cn/zhuz/ldzs/201506/168e45098a03439eb0f6d 397690c6cdf.shtml, 2015-06-12.

[2] 中華人民共和國中央人民政府. 中華人民共和國國務院令(第663號)居住證暫行條例[EB/OL]. http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-12/12/content_10398.htm, 2015-12-12.

[3] 國家衛(wèi)生計生委疾病預防控制局. 衛(wèi)生部關于印發(fā)《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范(2012年版)》的通知[EB/OL]. http://www.nhfpc.gov.cn/jkj/s5888/201204/16ebc49bfe504f979 eb31070fc3ac5bf.shtml, 2012-04-12.

[4] 國家衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生司. 關于印發(fā)《國家基本公共衛(wèi)生服務基本規(guī)范(第三版)》的通知[EB/OL]. http://www.nhfpc.gov.cn/jws/s3578/201703/d20c37e23e1f4c7db7b8e25f3447 3e1b.shtml, 2017-03-28.

[5] 衛(wèi)生部, 民政, 公安部, 等. 中國殘疾人聯(lián)合會.《中國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2002-2010年)》[J]. 上海精神醫(yī)學, 2003, 15(2): 125-129.

[6] 國務院辦公廳. 國務院辦公廳關于轉發(fā)衛(wèi)生計生委等部門全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2015-2020年)的通知[EB/OL]. http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-06/18/content_9860.htm, 2015-06-18.

[7] 中華人民共和國中央人民政府. 中華人民共和國主席令(第六十二號)中華人民共和國精神衛(wèi)生法[EB/OL]. http://www.gov.cn/flfg/2012-10/26/content_2253975.htm, 2012-10-26.

[8] 國家衛(wèi)生計生委疾病預防控制局. 關于加強心理健康服務的指導意見[EB/OL]. http://www.nhfpc.gov.cn/jkj/s5888/201701/6a5193c6a8c544e59735389f31c971d5.shtml, 2017-01-19.

[9] 陳學詩. 祝賀全國第二次精神衛(wèi)生工作會議勝利閉幕[J]. 中國心理衛(wèi)生雜志, 1987, 1(2): 63-64.

[10] 衛(wèi)生部, 民政部, 公安部. 衛(wèi)生部、民政部和公安部“關于加強精神衛(wèi)生工作的意見”[EB/OL]. http://www.gsfzb.gov.cn/FLFG/ShowArticle.asp?ArticleID=32609, 1987-04-20.