陳海明，張紅玉，張 強(qiáng)

認(rèn)知功能障礙(POCD)是指記憶、語(yǔ)言、視空間、執(zhí)行、計(jì)算和理解判斷等功能受損狀態(tài)，其既可由器質(zhì)性疾病引起，也可由精神性疾病引發(fā)[1]。老年肺癌根治術(shù)術(shù)后POCD并不罕見(jiàn)，可能與遺傳、神經(jīng)細(xì)胞損傷、圍術(shù)期處理等因素有關(guān)，但其具體發(fā)生機(jī)制尚不明確[2-3]。文獻(xiàn)報(bào)道麻醉因素在POCD發(fā)病中起重要作用，七氟烷與丙泊酚均為常用術(shù)中麻醉藥物，前者是性質(zhì)穩(wěn)定的新型吸入麻醉藥物[4];后者則是應(yīng)用最廣泛的靜脈注射麻醉藥物[5]，但關(guān)于二者對(duì)老年肺癌根治術(shù)患者POCD的影響尚無(wú)定論。本研究對(duì)老年肺癌根治術(shù)患者給予不同麻醉方式，評(píng)價(jià)七氟烷與丙泊酚對(duì)其POCD的影響，為麻醉應(yīng)用提供數(shù)據(jù)參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為原發(fā)性肺癌，符合《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》[6]診斷；②年齡≥60歲；③ASA分級(jí)≤Ⅱ級(jí)；④無(wú)手術(shù)禁忌證；⑤全身麻醉；⑥患者簽署治療知情同意書。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在老年癡呆、帕金森等精神異常疾?。虎谛g(shù)前存在嚴(yán)重焦慮、抑郁、自殺傾向；③肝、腎等組織存在功能異常；④肺功能明顯異常、合并其他原發(fā)腫瘤；⑤合并心腦血管類疾??；⑥經(jīng)解釋，仍不能理解本研究中相關(guān)量表的操作。

1.2臨床資料 選擇2014年8月—2017年5月遵化市人民醫(yī)院行肺癌根治術(shù)的老年患者124例為研究對(duì)象，按麻醉用藥不同分為七氟烷組和丙泊酚組，每組62例。七氟烷組男39例，女23例；年齡(69.64±8.99)歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)[7]：Ⅰ級(jí)29例，Ⅱ級(jí)33例；術(shù)前患者簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表(MMSE)[8]評(píng)分(28.38±1.44)分；患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(23.64±3.18)kg/m2，心率(73.19±8.54)/min，收縮壓(SBP)為(135.28±11.04)mmHg，舒張壓(DBP)為(85.94±10.43)mmHg；臨床表現(xiàn)：均伴有咳嗽和胸部脹痛，痰血癥狀46例，頸部水腫30例，氣促27例，聲音嘶啞6例；病變?cè)谧髠?cè)20例，右側(cè)37例，雙肺5例；均為非小細(xì)胞肺癌：鱗癌34例，未分化癌11例，腺癌14例，其他3例；轉(zhuǎn)移：骨轉(zhuǎn)移12例，肝轉(zhuǎn)移9例；均行肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。丙泊酚組男41例，女21例；年齡為(71.02±9.31)歲，BMI為(23.29±3.23)kg/m2，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)36例；術(shù)前MMSE評(píng)分為(28.49±1.48)分，心率(74.03±8.66)/min，SBP(135.61±11.10)mmHg，DBP(86.03±10.57)mmHg；臨床表現(xiàn)：均伴有咳嗽和胸部脹痛；痰血癥狀43例，頸部水腫29例，氣促30例，聲音嘶啞7例；病變?cè)谧髠?cè)18例，右側(cè)40例，雙肺4例；均為非小細(xì)胞肺癌：鱗癌33例，未分化癌12例，腺癌15例，其他2例；轉(zhuǎn)移：骨轉(zhuǎn)移11例，肝轉(zhuǎn)移9例；均行肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3術(shù)中麻醉方法 2組患者術(shù)前均建立靜脈通道，靜脈注射實(shí)施誘導(dǎo)麻醉，根據(jù)患者體重給予咪達(dá)唑侖注射液(浙江九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：140317)0.08 mg/kg，芬太尼注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：140305)4 μg/kg，依托咪酯注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：140411)3 mg/kg，面罩吸氧1 min，插管，連接麻醉機(jī)。兩組均實(shí)施全身麻醉。七氟烷組術(shù)中給予持續(xù)性吸入用七氟烷(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：140516)進(jìn)行麻醉維持，維持氧流量在2 L/min。丙泊酚組術(shù)中給予丙泊酚注射液(Fresenius Kabi AB，國(guó)藥準(zhǔn)字：140319)進(jìn)行靶控輸注麻醉維持。兩組術(shù)中視情況間斷給予羅庫(kù)溴銨、芬太尼，將腦電雙頻指數(shù)(BIS)值維持在40～60。

1.4觀察指標(biāo)及方法

1.4.1麻醉和蘇醒情況：記錄麻醉維持時(shí)間、自主呼吸時(shí)間、開(kāi)始睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間。

1.4.2MMSE得分：分別于術(shù)前1 d、術(shù)后6 h、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d評(píng)價(jià)MMSE得分。該量表從定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力和語(yǔ)言能力方面評(píng)判術(shù)后認(rèn)知功能，滿分30分，表示認(rèn)知功能最強(qiáng)，<23分表示存在認(rèn)知功能障礙。

1.4.3焦慮和抑郁自評(píng)量表得分：評(píng)估術(shù)前1 d和術(shù)后1 d抑郁自評(píng)量表(SDS)和焦慮自評(píng)量表(SAS)得分。兩個(gè)量表的得分越高，表示抑郁或焦慮程度越高。

1.4.4POCD及不良反應(yīng)發(fā)生情況：觀察術(shù)后6 h、術(shù)后1、3、7 d POCD發(fā)生率。記錄藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4.5血清S100β蛋白水平：分別于術(shù)前10 min、術(shù)后10 min、術(shù)后1 d和術(shù)后3 d檢測(cè)血清S100β蛋白水平。具體檢測(cè)方法為：抽取患者在對(duì)應(yīng)時(shí)刻的空腹靜脈血，先經(jīng)抗凝處理后，設(shè)置離心機(jī)的轉(zhuǎn)速為3000 r/min，離心10～15 min，分離出血清置于-20℃冰箱中待測(cè)，檢測(cè)方法應(yīng)用免疫層析法(上海信帆生物科技有限公司)，檢測(cè)設(shè)備為武漢天鷹醫(yī)療設(shè)備有限公司SL200A全自動(dòng)生化分析儀。

2 結(jié)果

2.1兩組麻醉和蘇醒情況比較 七氟烷組自主呼吸時(shí)間、開(kāi)始睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間均短于丙泊酚組(P<0.05)。兩組麻醉時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組MMSE評(píng)分比較 兩組術(shù)前1 d MMSE評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6 h至術(shù)后7 d，兩組MMSE評(píng)分均低于術(shù)前，且呈升高趨勢(shì)(P<0.05)。七氟烷組術(shù)后6 h、術(shù)后1 d和術(shù)后3 d MMSE評(píng)分均高于丙泊酚組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組肺癌根治術(shù)患者麻醉和蘇醒情況比較

注：與丙泊酚組比較，aP<0.05

表2 兩組肺癌根治患者手術(shù)前后各時(shí)點(diǎn)簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表評(píng)分比較分)

注：與術(shù)前1 d比較，aP<0.05

2.3兩組各時(shí)點(diǎn)焦慮和抑郁自評(píng)量表評(píng)分 兩組術(shù)前SDS和SAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 d，兩組SDS和SAS評(píng)分均高于術(shù)前，但七氟烷組低于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組肺癌根治術(shù)患者手術(shù)前后抑郁自評(píng)量表和焦慮自評(píng)量表評(píng)分比較分)

注：與術(shù)前1 d比較，aP<0.05

2.4兩組POCD發(fā)生情況比較 術(shù)后6 h，兩組患者POCD發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1 d、第3 d兩組患者POCD發(fā)生率均低于術(shù)后6 h，且七氟烷組低于丙泊酚組(P<0.05)。兩組患者術(shù)后第7 d POCD均消失。見(jiàn)表4。

表4 兩組肺癌根治術(shù)患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況[例(%)]

注：與丙泊酚組比較，aP<0.05

2.5兩組血清S100β蛋白水平比較 術(shù)前10 min，兩組血清S100β蛋白水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后10 min、術(shù)后第1、3 d，兩組血清S100β蛋白水平均高于術(shù)前10 min，但七氟烷組低于丙泊酚組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組肺癌根治術(shù)患者手術(shù)前后不同時(shí)點(diǎn)血清S100β蛋白水平比較

注：與術(shù)前10 min比較，aP<0.05

2.6兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 七氟烷組發(fā)生不良反應(yīng)4例(6.45%)，其中血壓下降2例，心律不齊、惡心各1例；丙泊酚組發(fā)生不良反應(yīng)3例(4.83%)，其中頭痛、血壓下降、肌陣攣各1例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)于肌陣攣者，及時(shí)降低輸注速度后緩解，其他不良反應(yīng)均在耐受范圍，未做特殊處理，麻醉期后均自行緩解。

3 討論

肺癌根治術(shù)是老年早中期肺癌標(biāo)準(zhǔn)治療方案，術(shù)后易發(fā)生POCD[9]，表現(xiàn)為感知、記憶及思維等障礙。其發(fā)生與麻醉方式、術(shù)后并發(fā)生癥等因素密切相關(guān)，而麻醉對(duì)其影響是研究焦點(diǎn)之一[10]。

丙泊酚為應(yīng)用最廣泛的靜脈注射用麻醉藥物，脂溶性強(qiáng)，藥物蓄積風(fēng)險(xiǎn)低，作用方式為激活γ-氨基丁酸受體-人骨膠原交聯(lián)復(fù)合物發(fā)揮催眠鎮(zhèn)靜作用[11]；其對(duì)腦神經(jīng)細(xì)胞有保護(hù)作用，但可造成血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)紊亂及血氧飽和度降低[12]。文獻(xiàn)報(bào)道，丙泊酚可促進(jìn)全麻患者POCD發(fā)生，但機(jī)制尚不明確[13]。七氟烷為新型吸入麻醉藥物，不易被組織吸收，易對(duì)患者麻醉深度進(jìn)行控制，且吸入給藥方式避免了丙泊酚靜脈注射引發(fā)的疼痛感[14-15]。其具有更快的誘導(dǎo)時(shí)間及蘇醒時(shí)間短等特點(diǎn)[16]。本研究結(jié)果顯示，兩組麻醉時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但七氟烷組自主呼吸時(shí)間、開(kāi)始睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間均短于丙泊酚組，采用七氟烷麻醉具有蘇醒時(shí)間更短的優(yōu)點(diǎn)。與姜春浩等[17]報(bào)道一致。七氟烷對(duì)海馬區(qū)保護(hù)作用明顯，腦部海馬區(qū)與認(rèn)知功能關(guān)系密切[18]，可降低POCD發(fā)生率。本研究結(jié)顯示，七氟烷術(shù)后第1、3 d POCD的發(fā)生率低于丙泊酚組，提示七氟烷較丙泊酚更加有利于降低老年肺癌根治術(shù)患者POCD的發(fā)生率，與唐超君等[19]研究一致。

血清S100β蛋白是大腦組織損傷的特異性蛋白，其水平與腦組織損傷呈正相關(guān)[20]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后血清S100β蛋白均升高，可能是丙泊酚或七氟烷麻醉均可出現(xiàn)一定程度腦損傷；但七氟烷組血清S100β蛋白水平升高幅度低于丙泊酚組，提示用七氟烷麻醉者術(shù)中腦損傷程度較輕，其可能具有更強(qiáng)的腦組織保護(hù)作用，機(jī)制尚不清楚。

綜上所述，七氟烷和丙泊酚麻醉均對(duì)老年肺癌根治術(shù)患者認(rèn)知功能產(chǎn)生影響，但七氟烷麻醉相較于丙泊酚對(duì)患者認(rèn)知功能的影響更小。

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