張永剛,劉 鵬,劉 列,王春生

髖臼骨折屬關節(jié)內骨折，多為高能量損傷所致，骨折類型、移位方式復雜，臨床治療難度大，處置不當可造成關節(jié)僵硬甚至殘疾[1-3]。有研究顯示，髖臼與股骨頭解剖對應關系若無法恢復，將引起關節(jié)負重應力不均，加速關節(jié)磨損與退變，增加創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生風險[4]。對移位的髖臼骨折尤其是累及負重區(qū)的該類患者多采取切開復位內固定術，療效滿意[5-6]。髖關節(jié)面復位的精確程度與預后密切相關，部分患者術后出現(xiàn)殘留移位，對術后髖關節(jié)功能有較大影響[7]。相關文獻提示，累及負重區(qū)的殘留移位不利于術后髖關節(jié)功能的恢復，非負重區(qū)殘留移位對髖關節(jié)功能的影響并不明顯。本研究探討累及負重區(qū)的殘留移位對髖臼骨折術后患者髖關節(jié)功能的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇 納入標準：①行CT檢查證實為髖臼閉合骨折；②均為新鮮骨折，有手術指征；③年齡18～65歲；④隨訪資料完善；⑤研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。排除標準：①術前存在嚴重髖關節(jié)病變者；②伴同側下肢嚴重損傷者；③術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、合并坐骨神經與股神經損傷、脊柱骨折、骨盆骨折者；④術后行人工全髖關節(jié)置換者。

1.2臨床資料 選取寶雞市中心醫(yī)院骨科2011年3月—2014年5月收治的87例髖臼骨折，按照是否累及負重區(qū)分為負重組45例和非負重組42例。負重組男27例，女18例；年齡22～63(45.21±11.08)歲；受傷至手術時間3～9(5.35±2.24)d；骨折Letournel-Judet分型：后柱伴后壁骨折(Ⅵ型)20例，雙柱骨折(Ⅹ型)11例，T型骨折(Ⅷ型)7例，橫斷伴后壁骨折(Ⅶ型)4例，前柱加后半橫斷骨折(Ⅸ型)例3例；合并傷：脛腓骨粉碎性骨折4例，跟骨粉碎性骨折、創(chuàng)傷性休克、多發(fā)肋骨骨折伴血氣胸各2例，Colles骨折1例；伴股骨頭脫位25例：其中中心性脫位20例，后脫位5例。非負重組男24例，女18例；年齡22～63(45.21±11.08)歲；受傷至手術時間3～9(5.35±2.24)d；骨折Letournel-Judet分型：后柱伴后壁骨折(Ⅵ型)18例，雙柱骨折(Ⅹ型)10例，T型骨折(Ⅷ型)6例，橫斷伴后壁骨折(Ⅶ型)和前柱加后半橫斷骨折(Ⅸ型)各4例；合并傷：脛腓骨粉碎性骨折、跟骨粉碎性骨折各3例，創(chuàng)傷性休克、多發(fā)肋骨骨折伴血氣胸、Colles骨折各1例；伴股骨頭脫位21例：其中中心性脫位17例，后脫位4例。兩組年齡、性別、骨折類型等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法 兩組入院后均行股骨髁上或脛骨結節(jié)牽引，伴脫位者在股骨大粗隆部加側方牽引。于術前常規(guī)行X線、CT檢查判斷骨折與移位情況，并以此為依據(jù)確定手術入路，其中Ⅵ型患者采取K-L入路，Ⅹ型、Ⅷ型、Ⅶ型患者采取前后聯(lián)合入路，Ⅸ型患者采取髂腹股溝入路。全麻后均行切開復位鋼板內固定術：手術圍繞負重區(qū)關節(jié)面為中心，對移位大的柱、壁骨折進行復位，克氏針固定，顯露關節(jié)腔，對腔內粉碎關節(jié)面及骨塊進行清理，以股骨頭作為髖臼關節(jié)面復位模板，于距壓縮關節(jié)面下1 cm處用小骨刀撬撥，同時在撬撥骨塊下方予以植骨支撐，解剖復位關節(jié)面，選擇大小合適的重建鋼板進行固定，觀察關節(jié)面平整程度。術后即行肌肉舒縮鍛煉，48 h內將引流管拔除，皮膚牽引維持約6周。術后8周開始不負重扶拐下地鍛煉并逐漸向負重活動過度。口服吲哚美辛片(廣東華南藥業(yè)集團有限公司生產，國藥準字：H44020701)75 mg/d，連服3個月，預防異位骨化。

1.4觀察指標

1.4.1手術結果：比較兩組術后切口愈合情況、骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括感染、異位骨化、下肢深靜脈血栓、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等。

1.4.2術后隨訪：術后隨訪時間為1年半；以末次隨訪資料為準，觀察兩組髖臼復位質量與髖關節(jié)功能。術前通過CT檢查明確臺階移位與間隙移位，并測量移位距離。髖臼復位質量結合末次隨訪CT檢查結果并參照Matta標準[9]：移位<1 mm為解剖復位；移位1～3 mm為滿意復位；移位>3 mm為復位較差。解剖復位+滿意復位為質量優(yōu)良，比較兩組復位優(yōu)良率，最大移位值>1 mm即為殘留移位。髖關節(jié)功能參照Merle d'Aubigné-Postel評分系統(tǒng)[10]進行評價，該評分共包括疼痛、行走能力、關節(jié)活動范圍，每項均為0～6分。總分18分為優(yōu)；15～17分為良；13～14分為可；<13分為差。計算髖關節(jié)功能優(yōu)良率。

1.4.3殘留移位與髖關節(jié)功能的相關性：比較2組術后殘留移位情況及殘留移位患者的髖關節(jié)功能優(yōu)良率。術后殘留移位患者的移位值，髖關節(jié)功能為優(yōu)、良患者賦值“0”，中、差患者賦值“1”。

1.4.4殘留移位類型與髖關節(jié)功能相關性分析：相應殘留臺階移位值及殘留間隙移位值，髖關節(jié)功能為優(yōu)、良患者賦值“0”，中、差患者賦值“1”。

2 結果

2.1兩組手術結果比較 兩組患者手術切口一期愈合率、骨折愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組髖臼骨折手術結果比較

注:*為矯正χ2值

2.2兩組術后隨訪結果比較 兩組患者骨折術后整體復位質量及髖關節(jié)功能優(yōu)良率比較差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=0.654、0.501，P>0.05)。見表2。

表2 兩組髖臼骨折術后隨訪結果比較[例(%)]

2.3殘留移位與髖關節(jié)功能 比較負重組殘留臺階移位10例、間隙移位8例；非負重組殘留臺階移位8例、間隙移位5例。負重組臺階移位與間隙移位均大于非負重組,負重組殘留移位患者的髖關節(jié)功能優(yōu)良率低于非負重組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組髖臼骨折術后殘留移位與髖關節(jié)功能的比較

2.4殘留移位類型與髖關節(jié)功能的相關性分析 負重組殘留移位與髖關節(jié)功能呈正相關性(r=0.813，P=0.000)，非負重組殘留移位與髖關節(jié)功能無相關性(r=-0.142,P=0.162)。殘留臺階移位與髖關節(jié)功能呈正相關(r=0.834,P<0.001)，殘留間隙移位值與髖關節(jié)功能無明顯相關性(r=0.341,P=0.109)。

3 討論

髖臼為負重關節(jié)，其臼頂負重區(qū)月狀關節(jié)面的穩(wěn)定性與完整性是其發(fā)揮承重作用的基礎。骨折累及該處易增加關節(jié)負重力，臼頂位置深，解剖結構復雜，關節(jié)腔顯露困難，手術難度增加。張志禮等[11]報道，選擇恰當手術時機并結合實際情況尋找合適入路，可實現(xiàn)切開復位鋼板內固定術中的關節(jié)面重建及復位，療效滿意，但臨床對該術式治療未累及和累及負重區(qū)髖臼骨折的對比研究缺乏資料。

正確手術入路是影響髖臼骨折療效的重要因素[12-16]。本研究術前通過全面檢查確認骨折分型，Ⅵ型取K-L入路，Ⅹ、Ⅷ、Ⅶ型取前后聯(lián)合入路，Ⅸ型取髂腹股溝入路，效果顯著。本研究結果顯示，兩組術后切口一期愈合率、骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率、復位質量和髖關節(jié)功能比較差異均無統(tǒng)計學意義，提示切開復位內固定治療髖臼骨折療效理想，無論骨折是否累及負重區(qū)，術后髖關節(jié)功能優(yōu)良率均可達90%。

髖臼骨折復位質量與術后髖關節(jié)功能相關性引起臨床關注。本研究結果顯示，負重組臺階移位與間隙移位均大于非負重組,髖關節(jié)功能優(yōu)良率低于非負重組，提示髖臼骨折是否累及負重區(qū)手術療效無影響，但對髖關節(jié)功能有一定影響。進一步相關性分析結果顯示，累及負重區(qū)患者的殘留移位值與髖關節(jié)功能呈正相關，提示殘留移位值越大，髖關節(jié)功能越差。非負重組殘留移位患者的移位值與髖關節(jié)功能無明顯相關性，證實術后殘留移位發(fā)生在負重區(qū)不利于患者髖關節(jié)功能的改善；而發(fā)生在非負重區(qū)對髖關節(jié)無明顯影響，部分殘留移位出現(xiàn)在非負重區(qū)的患者，其隨訪結果顯示髖關節(jié)功能相對較好。部分髖關節(jié)面殘留移位值雖然較大，但患髖并未出現(xiàn)明顯創(chuàng)傷性關節(jié)炎表現(xiàn)，表明髖關節(jié)軟骨負重的改變及軟骨退變不僅與關節(jié)面殘留移位值大小有關，更與殘留移位部位有關[17-20]。本研究結果顯示，殘留臺階移位與髖關節(jié)功能呈正相關，殘留間隙移位值與髖關節(jié)功能無明顯相關性。提示術后殘留移位對髖關節(jié)產生影響的關鍵在于殘留移位發(fā)生在負重區(qū)，而臺階移位是導致累及負重區(qū)殘留移位影響髖臼骨折術后髖關節(jié)功能的關鍵因素。與馬坤龍等[21]研究結論一致。董伊隆等[22]研究報道，髖臼骨折復位不理想會出現(xiàn)殘留臺階移位會改變正常髖關節(jié)生物力學特性，從而影響髖關節(jié)功能，本研究結果與文獻報道一致。

綜上所述，累及負重區(qū)的殘留移位值大小及移位部位均對髖臼骨折術后髖關節(jié)功能有明顯影響；表現(xiàn)為殘留移位值大小及移位部位均有關，殘留移位值大及發(fā)生臺階移位均為術后髖關節(jié)功能不佳的不利因素，建議術中仔細復位，提高解剖復位率，避免負重區(qū)殘留臺階移位。

[1] 查國春,孫俊英,陳向陽,等.不同年齡髖臼骨折的臨床流行病學特征[J].中華骨科雜志,2016,36(18):1175-1184.

[2] 曾令源.髖臼骨折的分類與治療策略[J].海南醫(yī)學,2012,23(15):125-127.

[3] 趙勇.鎖定加壓鋼板內固定術治療復雜性髖臼骨折療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2012,52(22):79-80.

[4] 崔可賾,張壽.髖關節(jié)后脫位合并髖臼后壁骨折的手術治療[J].海南醫(yī)學,2010,21(20):63-65.

[5] 康錦,劉曉偉,張緒斌,等.復雜粉碎性髖臼骨折關節(jié)面重建修復的策略及預后[J].中國骨與關節(jié)外科,2011,4(2):114-118.

[6] 張育鋒,鐘志剛,邱雪立,等.移位髖臼骨折手術治療技巧探討[J].中華創(chuàng)傷雜志,2011,27(10):924-928.

[7] 薛鋒,柴雷子,丁亮,等.改良Stoppa手術入路治療骨盆及髖臼骨折的臨床療效[J].山東醫(yī)藥,2013,53(33):89-91.

[8] 殷建新,李連欣.髂腹股溝與Stoppa入路手術治療骨盆及髖臼骨折療效對比觀察[J].山東醫(yī)藥,2016,56(42):57-58.

[9] 樊世峰.兩種手術方法治療髖臼骨折的臨床效果分析[J].中國老年學雜志,2011,31(18):3605-3606.

[10] 邱少東,王拯,朱濤,等.影響髖臼骨折手術預后的因素分析[J].中國矯形外科雜志,2016,24(10):884-888.

[11] 張志禮,卜海富.累及負重區(qū)髖臼骨折的手術治療[J].臨床骨科雜志,2013,16(3):274-277.

[12] 肖俊,李濤,周軍,等.髖臼骨折的Stoppa手術入路與手術策略[J].生物骨科材料與臨床研究,2014,11(6):44-46.

[13] 宋軍,梅益彰,吳增城,等.復雜髖臼骨折復位及內固定的數(shù)字技術模擬研究[J].中國臨床解剖學雜志,2013,31(4):393-396.

[14] 鄭小罕,鄧進.移位髖臼骨折的手術治療[J].創(chuàng)傷外科雜志,2016,18(5):305-306.

[15] 白哲.改良前入路髂腹股溝切口手術治療骨盆及髖臼骨折的臨床效果研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2016, 54(21): 63-65.

[16] 賀敬文.前后聯(lián)合入路治療復雜髖臼骨折的效果觀察[J].中國綜合臨床,2014,30(4):424-425.

[17] 康錦,劉曉偉,喬文海,等.復雜髖臼粉碎性骨折的手術治療及近期療效分析[J].中國臨床醫(yī)生,2013,41 (2): 36-38.

[18] 張建輝,賀利軍,賈帥軍,等.32例髖臼骨折的手術治療[J].武警后勤學院學報:醫(yī)學版,2013,(9):823-824.

[19] 黃家生,云致碩.3D打印技術在跟骨骨折手術治療中的應用[J].中國醫(yī)藥科學,2016,6(10):198-200.

[20] 張國明,周東生,賀宇,等.3D打印技術在復雜髖臼骨折治療中的應用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2016,18(4):306-311.

[21] 馬坤龍,方躍,欒富鈞,等.髖臼骨折術后殘留移位與髖關節(jié)功能的相關性分析[J].中國修復重建外科雜志,2012,26(3):300-304.

[22] 董伊隆,錢約男,黃祥祥,等.髖臼骨折不同臺階狀移位及程度對髖關節(jié)接觸特性的影響[J].解剖學報,2015,46(6):802-806.