馬順茂，劉紅磊， 劉永紅，彭艷軍，任瑞鋒，曹 斌

膽汁主要為由膽鹽、電解質(zhì)、膽固醇、膽色素、卵磷脂等組成；正常人每天膽汁生理分泌量為800～1000 ml，是重要的消化液[1-2]。膽汁外引流是膽道手術(shù)預(yù)防膽漏的一項(xiàng)重要措施，膽道術(shù)后膽汁外引流時(shí)間通常超過(guò)2周。長(zhǎng)時(shí)間大量的膽汁丟失可以引起水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂，影響脂肪消化和脂溶性維生素吸收，降低對(duì)消化道革蘭陰性菌、厭氧菌的抑制作用[3-5]。膽汁的缺乏也將導(dǎo)致腸道黏膜屏障功能不同程度受損，腸黏膜水腫、絨毛出血、壞死，腸道通透性增加，細(xì)菌及內(nèi)毒素移位[6]，造成機(jī)體一系列的炎性反應(yīng)。膽汁再利用符合人體生理過(guò)程，恢復(fù)膽汁腸肝循環(huán)，有利于機(jī)體內(nèi)環(huán)境維護(hù)[7]，膽汁回輸已經(jīng)成為臨床工作中的一個(gè)迫切需求。近年來(lái)有研究顯示，膽汁回輸可明顯改善患者肝功能，并且可以改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀況[8]。本研究將膽道術(shù)后外引流的膽汁回收，通過(guò)加熱殺菌、凈化濾過(guò)，最后經(jīng)鼻腔腸管回輸?shù)娇漳c，觀察其對(duì)機(jī)體炎性反應(yīng)以及腸道功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取河北醫(yī)科大學(xué)附屬華北石油管理局總醫(yī)院于2016年1月—2017年5月收治的因膽石癥、壺腹癌、胰頭癌手術(shù)需行膽汁外引流患者80例。按照膽汁是否回輸分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組男23例，女17例；年齡45～81(56．22±7．94)歲；原發(fā)疾?。耗懯Y28例，壺腹癌7例，胰頭癌5例；均行膽管外引流，引流時(shí)間14～86(25.15±11.34)d。對(duì)照組男22例，女18例；年齡47～75(54．49±8．32)歲；原發(fā)疾?。耗懯Y26例，壺腹癌6例，胰頭癌8例；均行膽管外引流，引流時(shí)間14～76(27.32±8.63)d。兩組性別、年齡、病種、手術(shù)術(shù)式、引流管留置時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2病例選擇

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次膽道手術(shù)；②術(shù)中行膽汁外引流手術(shù)；③同意參加并能完成本研究者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前合并有嚴(yán)重心、腦血管及內(nèi)分泌、代謝性疾病(如糖尿病等)；②術(shù)前曾行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)減黃治療者；③嚴(yán)重肝腎功能不全；④術(shù)后發(fā)生膽漏者。

1.3治療方法 觀察組均于術(shù)中留置鼻腔腸管，當(dāng)手術(shù)涉及腸道吻合口時(shí)，鼻腔腸管遠(yuǎn)端放置在吻合口的遠(yuǎn)端>20 cm的位置。術(shù)后第1 d開(kāi)始收集膽汁，每6 h收集1次，將收集的膽汁放置在68℃水浴箱中30 min(巴氏殺菌法)。取出膽汁，待其溫度降低至37℃以下后接于輸血器，通過(guò)輸血器的過(guò)濾網(wǎng)過(guò)濾后，再通過(guò)鼻腔腸管回輸入空腸?；剌斶^(guò)程中應(yīng)用加熱棒加熱，保持膽汁溫度在37℃左右。膽汁由護(hù)理人員收集回輸7 d，7 d后依據(jù)患者個(gè)人情況指導(dǎo)其自行回輸?；剌斔俣扔陕量欤跏?0 ml/h逐漸到術(shù)后第3 d達(dá)到200 ml/h。對(duì)照組于術(shù)后第1 天開(kāi)始，由慢至快經(jīng)鼻胃管輸注生理鹽水，至患者正常排氣。

1.4觀察指標(biāo) 比較2組術(shù)后腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)指標(biāo)：肛門(mén)排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后腹脹發(fā)生率等；觀察2組C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、降鈣素原(procalcitonin, PCT)水平。記錄2組患者并發(fā)癥和其他不良反應(yīng)：腹瀉、腸激惹、吻合口瘺等發(fā)生情況。

1.5檢測(cè)方法 于術(shù)前及術(shù)后第3、5、7天，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)CRP(檢測(cè)設(shè)備應(yīng)用日立7600全自動(dòng)生化分析儀)，雙抗體夾心免疫層析法檢測(cè)PCT(檢測(cè)設(shè)備 應(yīng)用上傳發(fā)光分析儀)。

2 結(jié)果

2.1兩組炎性反應(yīng)指標(biāo)比較 2組術(shù)后第3、5天CRP較術(shù)前升高，對(duì)照組術(shù)后7 d CRP高于術(shù)前(P<0.05)，觀察組第7天CRP與術(shù)前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后第3、5、7天PCT較術(shù)前升高(P<0.05)。2組術(shù)后第3天CRP、PCT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05))；觀察組術(shù)后第5、7天CRP、PCT較對(duì)照組低(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組需行膽汁外引流患者炎性反應(yīng)指標(biāo)比較

注：對(duì)照組常規(guī)處理，觀察組行膽汁回輸；與術(shù)前比較，aP<0.05

2.2兩組腸功能恢復(fù)情況比較 觀察組手術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均早于對(duì)照組，(P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.3兩組并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組患者術(shù)后腹脹、腹瀉的發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)；2組腸激惹情況的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組均未發(fā)生腸道吻合口瘺。見(jiàn)表3。

表2 2組需行膽汁外引流患者腸功能恢復(fù)情況比較

注：對(duì)照組常規(guī)處理，觀察組行膽汁回輸

表3 2組行膽汁外引流并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生率比較

注：對(duì)照組常規(guī)處理，觀察組行膽汁回輸

3 討論

膽汁外引流是膽道手術(shù)預(yù)防膽漏的一項(xiàng)重要措施，膽道術(shù)后膽汁外引流患者大量丟失膽汁，腸黏膜屏障出現(xiàn)不同程度受損，腸黏膜水腫，絨毛出血、壞死，腸道通透性增加，細(xì)菌及內(nèi)毒素移位，誘發(fā)腸源性感染，造成內(nèi)毒素血癥[9]，腸道細(xì)菌異位是術(shù)后感染的一個(gè)主要原因。孫海東等[10]報(bào)道，增加腸道膽汁酸的含量，腸道菌群的多樣性會(huì)大幅下降，在4,6-二脒基-2-苯基吲哚(DAPI)染色下可直觀發(fā)現(xiàn)細(xì)菌總量減少，膽汁對(duì)于腸道菌群具有一定的抗生素效應(yīng)。CRP是非特異性炎性因子，是炎性疾病的敏感指標(biāo)并在機(jī)體內(nèi)的免疫過(guò)程中起到積極有效的作用[11]。PCT在細(xì)菌感染伴全身炎癥時(shí)升高會(huì)十分顯著，濃度和炎癥嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[12]。二者是判斷病情及療效觀察的可靠指標(biāo)。本研究結(jié)果提示，術(shù)后第5、7天CRP、PCT均低于對(duì)照組，提示膽汁回輸組對(duì)改善術(shù)后炎性反應(yīng)有幫助。

經(jīng)鼻腔腸管膽汁回輸符合機(jī)體的生理過(guò)程，維持了腸黏膜屏障的結(jié)構(gòu)和功能完整，為腸肝循環(huán)合成膽鹽提供原料，刺激肝臟分泌新的膽鹽[13]。膽鹽對(duì)腸道黏膜有一定的營(yíng)養(yǎng)作用，可以增加腸黏膜絨毛的密度，誘導(dǎo)腸壁組織細(xì)胞的生長(zhǎng)，有利于腸黏膜屏障的保護(hù)，并起到修復(fù)作用[14]。

膽汁大量丟失可導(dǎo)致消化功能障礙、腸道蠕動(dòng)功能減弱、食欲下降。當(dāng)膽汁回輸進(jìn)入腸道后，可以促使腸道黏膜細(xì)胞分泌胃泌素、免疫球蛋白等激素，反饋調(diào)節(jié)腸道內(nèi)消化液的分泌，促進(jìn)腸黏膜的血液循環(huán)，加快胃腸道的蠕動(dòng)[15]。膽汁可以維持腸道菌群穩(wěn)態(tài)、防止細(xì)菌移位、增強(qiáng)黏膜屏障防御作用，有利于改善患者術(shù)后的炎性反應(yīng)。曹建華等[16]認(rèn)為加熱后膽汁中膽固醇、膽汁酸、膽紅素、鈣離子濃度及pH值與加熱前無(wú)明顯變化，在腸道內(nèi)被再利用發(fā)揮其生理作用是可行的。膽鹽被腸肝循環(huán)重新利用，有利于更多膽鹽產(chǎn)生，可以刺激腸道蠕動(dòng)，有輕度導(dǎo)瀉作用[17]。本研究通過(guò)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管將膽汁回輸入腸道，接近膽汁排泄的生理過(guò)程，避免了堿性膽汁經(jīng)口或經(jīng)胃管進(jìn)入胃腔，對(duì)胃黏膜造成損傷；減輕了膽汁異味感，故患者依從性好。膽汁回輸恢復(fù)了膽汁對(duì)脂肪的消化功能，減少了脂肪瀉發(fā)生。使觀察組腹瀉發(fā)生率較對(duì)照組下降。當(dāng)手術(shù)涉及腸道吻合口時(shí)，鼻腔腸管遠(yuǎn)端放置在吻合口的遠(yuǎn)端大于20 cm的位置，避免了回輸膽汁對(duì)吻合口的刺激與腐蝕，本組未出現(xiàn)腸道吻合口漏，安全性較好。膽汁通過(guò)巴氏殺菌法殺滅膽汁中的細(xì)菌，通過(guò)輸血器過(guò)濾膽汁內(nèi)絮狀物，膽汁得以?xún)艋?；再?jīng)過(guò)加熱至37℃，去除溫度差對(duì)腸道的刺激，觀察組未出現(xiàn)明顯腸道激惹等情況，患者易于接受。

綜上所述，經(jīng)鼻腔腸管膽汁回輸改善了患者術(shù)后炎性反應(yīng)，促進(jìn)了胃腸道蠕動(dòng)功能恢復(fù)。患者依從性好，安全有效，有利于術(shù)后康復(fù)，彌補(bǔ)了膽道術(shù)后膽汁丟失。

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