霍修林，楊 靜，張 璇，王 博，龔 潔，袁維秀，米衛(wèi)東

解放軍總醫(yī)院 麻醉手術(shù)中心，北京 100853

足底筋膜炎又稱跟痛癥，是由于足弓結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)異常造成足底筋膜的微損傷，從而導(dǎo)致退變，引起足跟痛，所有年齡段均可發(fā)病，以40 ～60歲女性常見(jiàn)。其典型癥狀是晨起或久坐后足部著地時(shí)出現(xiàn)疼痛，短距離行走后疼痛減輕，足底觸診?？蓮?fù)制這種疼痛，嚴(yán)重的疼痛給患者日?；顒?dòng)和工作帶來(lái)很大痛苦和干擾[1-2]。近年來(lái)，隨著肌骨超聲技術(shù)的成熟和推廣，超聲引導(dǎo)下類(lèi)固醇激素注射逐漸應(yīng)用于該疾病的治療中，超聲引導(dǎo)下介入治療相比傳統(tǒng)的封閉治療大大提高了治療的精確度[3]。與此同時(shí)，體外沖擊波治療骨骼肌肉系統(tǒng)疾病病例日益增多[4-5]，而足底筋膜炎是第一個(gè)被FDA批準(zhǔn)用沖擊波治療的骨科疾病。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)關(guān)于超聲引導(dǎo)下類(lèi)固醇激素注射與體外沖擊波治療足底筋膜炎的對(duì)照研究報(bào)道。本研究對(duì)比分析了超聲引導(dǎo)下類(lèi)固醇激素注射和體外沖擊波治療足底筋膜炎的差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象和方法

1 研究對(duì)象 2016年1 - 10月就診于本院疼痛科的足底筋膜炎患者100例，男49例，女51例，年齡 34 ～ 72(53.96±9.23)歲，病程 2 ～ 24(9.06±5.50)個(gè)月，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18.52 ～35.11(25.32±3.39) kg/m2。納入條件：1)符合足底筋膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，足跟前部、跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)處晨起落地時(shí)或休息一段時(shí)間后走路疼痛，行走幾步后好轉(zhuǎn)，長(zhǎng)距離行走后疼痛又增加；2)B超示跖腱膜有增厚及水腫改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)足部骨折、足部感染、嚴(yán)重心腦血管病、多發(fā)性神經(jīng)病變、服用抗凝藥、兒童、妊娠等；2)治療前3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)藥物、理療等其他治療。所有患者均簽署知情同意書(shū)，根據(jù)就診順序編號(hào)并按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為超聲介入組(A組，n=50)和沖擊波組(B組，n=50)。

2 超聲介入治療 患者平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，彩超(日本東芝公司)引導(dǎo)下選擇穿刺點(diǎn)，確定進(jìn)針?lè)较颍瑢?fù)方倍他米松1 ml、2%鹽酸利多卡因注射液2 ml混勻，在超聲引導(dǎo)下當(dāng)針尖準(zhǔn)確到達(dá)增厚的跖筋膜表面時(shí)停止，按照病灶大小及嚴(yán)重程度注射混合液2 ～ 3 ml。若合并鈣化灶，需對(duì)鈣化灶進(jìn)行搗碎并用0.9%氯化鈉注射液沖洗并抽吸。A組治療：1次/周，2次為一個(gè)療程。

3 沖擊波治療 患者俯臥位，雙下肢平放在治療床上，采用DOLORCLAST放散狀沖擊波治療儀(瑞士 EMS 公司 )。頻率 5 ～ 8 Hz，壓強(qiáng) 200 ～ 400 kPa，沖擊次數(shù)2 000次，手柄壓力適中。治療前查體確定壓痛最明顯的部位并做好標(biāo)記，告知患者治療時(shí)會(huì)有輕度不適，沖擊部位涂偶合劑，一手持手柄，另一手固定患者足部防止因疼痛而移動(dòng)肢體導(dǎo)致治療失敗。治療時(shí)先用較低的壓強(qiáng)以患者的痛點(diǎn)為中心進(jìn)行沖擊，根據(jù)患者情況及耐受力調(diào)整頻率和壓強(qiáng)。多數(shù)患者治療部位有明顯的脹痛感。B組治療：1次/周，5次為一個(gè)療程。

4 療效評(píng)定 1)疼痛：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)估患者治療前(T0)和治療后1 d(T1)、1個(gè)月(T2)、3個(gè)月(T3)的早晨起步狀態(tài)下(＜0.1 km)疼痛程度。2)足底筋膜厚度：采用超聲波測(cè)量治療前和治療后3個(gè)月患者俯臥位時(shí)跟骨-筋膜結(jié)合處足底筋膜的厚度[6]。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以-x±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，事后檢驗(yàn)采用LSD和Dunnett法。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 基線資料和末次隨訪情況 所有患者治療后1 d(T1)、1個(gè)月(T2)進(jìn)行電話回訪，治療后3個(gè)月(T3)來(lái)我科復(fù)診。沖擊波組治療過(guò)程中出現(xiàn)1例面色蒼白、疼痛過(guò)敏呈虛脫癥狀的患者，停止治療并剔除。超聲介入本組有5例失訪，5例未完成第二次治療，本組治療中和隨訪3個(gè)月內(nèi)沒(méi)有出現(xiàn)任何并發(fā)癥。兩組受試者年齡、性別、病程、疼痛部位、BMI等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)。

2 兩組VAS評(píng)分比較 治療前兩組患者起步狀態(tài)下的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后1 d(T1)、1個(gè)月(T2)、3個(gè)月(T3)早晨起步狀態(tài)下的VAS評(píng)分均較治療前降低(P均＜0.05)。治療后1 d(T1)、1個(gè)月(T2)早晨起步狀態(tài)下的VAS評(píng)分超聲介入組低于沖擊波組(P均＜0.05)，治療后3個(gè)月(T3)超聲介入組起步狀態(tài)的VAS評(píng)分高于沖擊波組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

3 兩組足底筋膜厚度比較 治療前兩組患者跖筋膜厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后第3個(gè)月(T3)足底筋膜厚度均明顯變薄(P＜0.05)，沖擊波組足底筋膜厚度較超聲介入組薄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組足底筋膜炎患者的臨床資料比較Tab. 1 Comparison of clinical data between patients with plantar fasciitis in two groups

討 論

足底筋膜炎是足跟疼痛綜合征最常見(jiàn)的類(lèi)型，本病多發(fā)于中老年人，女性多見(jiàn)，肥胖、扁平足、高弓足、足底筋膜過(guò)度刺激是危險(xiǎn)因素[7]。足底筋膜包括3條致密結(jié)締組織，存在于足底皮下脂肪組織的深面，其起源于跟骨的內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)并延伸于腳趾之間的厚纖維組織，對(duì)足部的肌肉、血管和神經(jīng)均具有保護(hù)作用，跖趾關(guān)節(jié)背屈時(shí)足底筋膜牽拉跖骨向上增加足弓的角度，是維持足弓的重要結(jié)構(gòu)。本病是一種跟腱末端病，多是各種原因致足底筋膜生物力學(xué)改變，足底筋膜過(guò)度使用，超過(guò)其生理限度，從而引起足底筋膜起點(diǎn)發(fā)生撕裂、退變、產(chǎn)生慢性纖維組織炎癥，使足底筋膜水腫變厚[8]。臨床表現(xiàn)：本病主要癥狀為晨起下地時(shí)或休息一段時(shí)間后剛站起走路時(shí)足跟疼痛加重，行走后疼痛常減輕，長(zhǎng)時(shí)間、連續(xù)或劇烈活動(dòng)后疼痛再次發(fā)生。足底筋膜炎難治愈、易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響了患者活動(dòng)水平[9]。足底筋膜炎以保守治療為主，保守治療方法包括藥物注射治療、體外沖擊波治療、矯形鞋墊治療、牽張訓(xùn)練等多種方案，本研究主要采用體外沖擊波以及超聲引導(dǎo)下類(lèi)固醇類(lèi)激素注射治療方案。

體外沖擊波是一種通過(guò)物理介質(zhì)傳導(dǎo)的機(jī)械性脈沖波，治療時(shí)通過(guò)探頭的定位和移動(dòng)，可以對(duì)疼痛發(fā)生較廣泛的人體組織產(chǎn)生良好的治療效果；其可改變傷患處的化學(xué)環(huán)境，使組織產(chǎn)生并釋出抑制疼痛的化學(xué)物質(zhì)，同時(shí)沖擊波可以破壞疼痛受體的細(xì)胞膜，抑制疼痛信號(hào)的產(chǎn)生及傳導(dǎo)，改善治療區(qū)域的新陳代謝和炎癥反應(yīng)，松解患處鈣質(zhì)沉著，減輕水腫并增加組織的機(jī)械負(fù)荷，促進(jìn)組織的康復(fù)[10]。研究認(rèn)為沖擊波治療具有時(shí)間依賴性和劑量累積效應(yīng)，效果的產(chǎn)生比較緩慢[11-13]。本研究中體外沖擊波治療1個(gè)療程后1 d、1個(gè)月效果不如激素注射組(P＜0.05)，治療3個(gè)月后效果逐漸優(yōu)于超聲介入組(P＜0.05)，表現(xiàn)出時(shí)間依賴性，與以上研究一致。

皮質(zhì)類(lèi)固醇注射是足底筋膜炎的常見(jiàn)治療選擇[14]，注射藥物的準(zhǔn)確定位對(duì)于注射后成功緩解癥狀至關(guān)重要[15]。因?yàn)樽⑸洳课徊粶?zhǔn)確可能導(dǎo)致一些嚴(yán)重的不良后果，如激素類(lèi)藥物注射到筋膜內(nèi)部引起筋膜變脆、變薄引起撕裂，藥物注射到脂肪墊內(nèi)引起脂肪墊變薄、萎縮等[16]。肌骨超聲可視化技術(shù)可清晰地顯示足底筋膜炎發(fā)生部位、筋膜厚度、鈣化等情況，可引導(dǎo)針尖準(zhǔn)確到達(dá)靶點(diǎn)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)藥物擴(kuò)散，超聲引導(dǎo)下介入治療足底筋膜炎，大大提高了成功率并減少了并發(fā)癥[17-18]。本研究中超聲介入組未發(fā)生因注射部位不準(zhǔn)確引起的相關(guān)并發(fā)癥，這是超聲介入相比傳統(tǒng)盲法的優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)下注射類(lèi)固醇激素和沖擊波治療均能有效治療足底筋膜炎，激素注射具有顯效快的優(yōu)點(diǎn)，但緩解時(shí)間較短，是足底筋膜炎安全有效的短期治療方法。體外沖擊波組治療效果緩慢但相對(duì)更穩(wěn)定持久，兩種方法治療的長(zhǎng)期效果尚需進(jìn)一步研究。

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