展慶壘，李 健，林 琨，時向民，單兆亮

解放軍總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，北京 100853

特發(fā)性室性心律失常(idiopathic ventricular arrhythmias，IVAs)是指臨床上無明顯器質(zhì)性心臟病的室性心律失常，包括室性期前收縮(premature ventricular contractions，PVCs)和室性心動過速，其中90%以上的PVCs患者起源于心室流出道[1]。心室流出道包括左心室流出道(left ventricular outflow tract，LVOT)和右心室流出道(right ventricular outflow tract，RVOT)，起源于此處的心律失常在體表心電圖上多表現(xiàn)為下壁導(dǎo)聯(lián)高大的R波，起源于此處的頻發(fā)室性期前收縮患者通過射頻導(dǎo)管消融治療，效果好，成功率高[2]。但由于兩者手術(shù)徑路不同，術(shù)前對起源點的初步預(yù)測尤為重要。目前對于鑒別此類心律失常的起源點方法多樣，通過對國內(nèi)外文獻(xiàn)的閱讀分析[3-9]，發(fā)現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)對鑒別左右心室流出道的意義重大，以胸前移行導(dǎo)聯(lián)(V3)和V2S/V3R指數(shù)(1.5為界)的研究較為成熟，但無兩者聯(lián)合鑒別起源點的報道，為探討兩者聯(lián)合應(yīng)用對判斷起源點的價值，特作此研究。

資料和方法

1 資料來源 回顧性分析解放軍總醫(yī)院2013年9月- 2016年9月成功接受射頻導(dǎo)管消融治療靶點明確位于心室流出道的112例頻發(fā)室早患者的臨床資料。所有患者均在三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下成功完成了冷鹽水灌注導(dǎo)管消融術(shù)。所有患者入院前或入院后我院動態(tài)心電圖室性期前收縮負(fù)荷≥10%或超過1萬次，均有明顯心悸不適，藥物治療不佳或接受手術(shù)治療意愿強烈。術(shù)前均完成胸部正側(cè)位X線檢查、超聲心動圖檢查以及甲功、生化檢驗，以排除器質(zhì)性心臟病、代謝性疾病或離子通道病等。術(shù)前均簽署知情同意書和授權(quán)委托書。

2 消融靶點定位 所有患者術(shù)前禁食水＞8 h，并停用抗心律失常藥物至少5個半衰期(胺碘酮除外)。手術(shù)方法[10-11]：所有患者利用三維標(biāo)測系統(tǒng)(Carto 98例/Ensite 14例)構(gòu)建心室流出道三維解剖和最早激動點參考，結(jié)合激動及起搏標(biāo)測定位靶點。冷鹽水溫控消融電極導(dǎo)管消融：電極導(dǎo)管溫控模式(靶溫度43℃)，消融能量控制在30 ～ 50 W，鹽水流速17 ml/min，總消融時間120 ～ 360 s。消融終點：消融靶點后即刻出現(xiàn)同形期前收縮先增多后消失或者短陣同形性室速，鞏固消融后期前收縮消失，右心室程控未誘發(fā)期前收縮，異丙腎靜滴觀察30 min亦無期前收縮發(fā)作。術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查動態(tài)心電圖室性期前收縮負(fù)荷較術(shù)前減少80%以上。金標(biāo)準(zhǔn)：以術(shù)中消融靶點作為室性期前收縮起源部位。

3 體表心電圖各參數(shù)測量 將上述明確判斷為VOT起源的室性期前收縮患者體表心電圖掃描至電腦后通過Ruler軟件對各參數(shù)進(jìn)行相應(yīng)比例的測量。1)胸前導(dǎo)聯(lián)移行：當(dāng)胸前導(dǎo)聯(lián)的R/S波值為0.9 ～ 1.1時認(rèn)定為移行區(qū)，正常竇律下移行區(qū)位于V3或者V4導(dǎo)聯(lián)；2)V2S/V3R指數(shù)：即以V2導(dǎo)聯(lián)的S波幅值除以V3導(dǎo)聯(lián)的R波幅值，當(dāng)其比值＜1.5時認(rèn)定位于LVOT，≥1.5時則位于RVOT。

4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以-x±s表示，計數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，計算陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、靈敏度、特異度。

結(jié) 果

1 臨床基線資料 112例頻發(fā)室性期前收縮患者中，其中6例并發(fā)單形性室速，余106例均為單形性室性期前收縮。通過手術(shù)靶點定位起源于LVOT者30例，RVOT者82例，男性52例(RVOT 38例、LVOT 14例)，女性60例(RVOT 44例、LVOT 16例)。判斷為RVOT起源者年齡(43.08±12.32)歲，LVOT起源者(42.21±14.13)歲。

2 心電圖特征判斷起源點的準(zhǔn)確率 112例中，V1-2移行的31例(27.7%)，V3移行的41例(36.6%)，V4移行的35例(31.2%)，V5移行的5例(4.5%)；通過體表心電圖判斷胸前導(dǎo)聯(lián)移行位于V1-3的患者共72例，占64.3%；在這72例中，有30例通過手術(shù)消融靶點確定位于左心室流出道。而胸前導(dǎo)聯(lián)移行位于V4以后(包括V4導(dǎo)聯(lián))的40例，消融手術(shù)靶點均定位于右心室流出道；如果以體表心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)移行位于V4以后(包括V4導(dǎo)聯(lián))作為鑒別起源點的指標(biāo)，那么其判斷起源點位于LVOT的特異度僅有48.8%，但靈敏度卻達(dá)到100%。見表1。進(jìn)一步對胸前導(dǎo)聯(lián)移行位于V1-3導(dǎo)聯(lián)的72例患者進(jìn)行V2S/V3R指數(shù)分析。在29例V2S/V3R＜1.5的患者中，通過手術(shù)確定消融靶點位于LVOT的有26例，即通過V2S/V3R＜1.5判斷起源點位于LVOT的靈敏度92.9%，特異度93.2%，陽性預(yù)測值90.0%，陰性預(yù)測值95.3%，準(zhǔn)確率為93.1%。見表2。

表1 112例患者胸前移行導(dǎo)聯(lián)與消融靶點的情況Tab. 1 Target of ablation and R-wave transition in precordial leads in 112 cases (n)

表2 72例V1-3移行的患者V2S/V3R指數(shù)與消融靶點的情況Tab. 2 Target of ablation and V2S/V3R index in 72 cases (n)

討 論

目前通過分析患者體表心電圖來判斷流出道室性期前收縮起源的方法很多：歐陽非凡等[12]的胸前V1導(dǎo)聯(lián)的R波時限和振幅指數(shù)，Yoshida等[13]2011年提出的胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)積分指數(shù)，Betensky等[14]提出的胸前V2導(dǎo)聯(lián)的R/S轉(zhuǎn)換率以及Yoshida等[15]在2014年提出的V2S/V3R指數(shù)，這些能初步判斷室性期前收縮左右的起源，明顯提高了室性期前收縮消融的成功率。但是流出道結(jié)構(gòu)特殊，心電圖特征盤根錯節(jié)，診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏系統(tǒng)性。在消融前，如果沒有足夠的室性期前收縮僅憑體表圖并不能進(jìn)行消融治療，正是基于以上考慮，本研究借鑒了賈玉和等[16]在2010年提出的鑒別流出道室性期前收縮的兩步法，探討了通過常用的胸前導(dǎo)聯(lián)移行聯(lián)合新近的V2S/V3R指數(shù)對起源心室進(jìn)行鑒別的價值。當(dāng)胸前導(dǎo)聯(lián)移行位于V4以后時，可初步判定此類室性期前收縮起源于RVOT；對于移行在V1-3的病例，采用V2S/V3R指數(shù)，當(dāng)V2S/V3R＜1.5時，其判斷LVOT起源的靈敏度92.9%、特異度93.2%、準(zhǔn)確度93.1%，均高于王德國等[9]單用V2S/V3R指數(shù)得出的靈敏度65.2%、特異度92.2%、準(zhǔn)確度85.1%。

本研究所入選病例均為起源于心室流出道的室性期前收縮患者，不包含消融失敗及靶點位于心包臟層的病例，對研究結(jié)果影響不大。但入選病例心電圖多數(shù)為歸檔病例后電腦打印，而后掃描至電腦通過Ruler軟件等比例計算，可能會存在測量偏倚。但總的來說，聯(lián)合運用體表心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)移行和V2S/V3R指數(shù)對判斷室性期前收縮起源有較大價值，對指導(dǎo)臨床會有較大幫助。

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