孫永強(qiáng)，李增方，于增軍，劉 哲，夏曉明

石家莊市藁城人民醫(yī)院，河北石家莊 052160

據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，我國老年椎體壓縮骨折患者超過400萬，其中1/3患者發(fā)展為慢性疼痛[1]。對于老年骨質(zhì)疏松椎體骨折，在術(shù)前給予手法復(fù)位使韌帶牽拉以及脊柱過伸，能夠部分矯正脊柱后凸畸形并恢復(fù)傷椎高度[2]。聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)則具有快速鎮(zhèn)痛、恢復(fù)脊柱生理曲度、提高椎體高度、增加椎體強(qiáng)度等作用。本研究探討手法復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)對老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者椎體高度及疼痛的影響。

對象和方法

1 研究對象 2013年7月- 2016年4月于本院骨科就診的骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折老年患者195例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組98例和對照組97例。研究組男性46例，女性52例；年齡為55 ～86(71.3±1.8)歲；傷椎分布：腰部74例，胸部45例，胸腰段(T11～ L2)33例；骨折類型：單節(jié)63例，雙節(jié)35例。對照組男性44例，女性53例；年齡為53 ～ 84(71.5±1.3)歲；傷椎分布：腰部69例，胸部47例，胸腰段(T11～ L2)30例；骨折類型：單節(jié)51例，雙節(jié)46例。兩組的性別、年齡、傷椎分布及骨折類型等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表 1。

表1 兩組老年椎體骨折患者一般資料比較Tab. 1 General information of the two groups

2 骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)有明確的外傷史；2)腰背部疼痛、腫脹、壓痛、后凸畸形、活動受限；3)CT、X線正側(cè)位提示傷椎呈楔形改變或塌陷，脊柱后凸畸形，MRI檢查顯示傷椎處有水腫高信號影。

3 椎體壓縮性骨折分度(Genant分類法) Ⅰ度(輕度骨折)，椎體前后壁高度差為20% ～ 25%；Ⅱ度(中度骨折)，椎體前后壁高度差為25% ～ 40%；Ⅲ度(重度骨折)，椎體前后壁高度差＞40%[3]。

4 治療 兩組患者均行PVP手術(shù)治療。研究組患者手術(shù)治療前先行手法復(fù)位。1)手法復(fù)位方法：仔細(xì)分析患者的X線片及MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果，充分了解患者椎體及其周圍組織損傷情況，以確定復(fù)位時所需力度。囑患者俯臥在手術(shù)床上，在胸部及骨盆處墊軟枕，將患者的雙手固定在床頭。一位手術(shù)助手的雙手置于患者的腋下并握緊以便將患者牢固安置于手術(shù)臺上，另一位手術(shù)助手則握住患者的雙踝部位向上牽引(4 min)，以緩解相鄰椎體間壓力。牽引時術(shù)者的雙手手掌疊壓在傷椎棘突后方，在垂直方向?qū)稻徛訅褐敝梁笸够蜗А?)PVP方法：在胸下及骼嵴下放置軟枕，使腹部懸空和脊柱過伸。在C臂機(jī)正側(cè)位下透視確定傷椎及兩側(cè)椎弓根的位置，同時做好體表標(biāo)記。常規(guī)手術(shù)區(qū)域皮膚消毒并鋪無菌巾，用注射器抽取1%利多卡因自皮膚至骨膜行浸潤麻醉，在C臂機(jī)的透視功能下調(diào)整穿刺針角度，經(jīng)由雙側(cè)椎弓根方向，在椎弓根投影外上象限置入穿刺針，同時置入導(dǎo)針、鉆入擴(kuò)張?zhí)坠埽捎镁?xì)鉆頭攻絲，建立好手術(shù)通道。每次注入0.2 ～0.3 ml，每個椎體骨水泥的注入量不應(yīng)超過5 ml，嚴(yán)密觀察注射椎體的充盈程度，一旦出現(xiàn)骨水泥滲漏需立刻停止注射。手術(shù)結(jié)束后在患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)后方可返回病房，常規(guī)消腫治療，在術(shù)后第2天方可佩戴腰圍下床活動。

5 觀察指標(biāo) 1)比較兩組椎體高度：術(shù)前及術(shù)后1周拍攝X線片，測量傷椎的前緣、中線以及后緣的高度。2)比較兩組疼痛程度：手術(shù)前和手術(shù)后1周、3個月、12個月時采用疼痛視覺模擬評分(VAS)量表對患者的疼痛程度進(jìn)行評分：0分，無痛；＜3分，輕微疼痛，可忍受；4 ～ 6分，疼痛較重，雖影響患者的睡眠，但可忍受；7 ～ 10分，疼痛較為強(qiáng)烈，難以忍受。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)量資料以-x±s表示，兩組間的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時間點(diǎn)比較采用配對t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組治療前后傷椎高度比較 手術(shù)治療后1周，兩組患者的傷椎高度均有不同程度的改善，研究組的傷椎高度高于本組術(shù)前及對照組術(shù)后1周的高度(P均＜0.05)；對照組手術(shù)前后的傷椎高度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后傷椎高度比較Tab. 2 Comparison of height of injured vertebra between the two groups before and after treatment

2 兩組患者手術(shù)前后VAS改善情況比較 術(shù)前兩組患者的VAS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)；術(shù)后1周、3個月、12個月時，兩組患者的VAS均有大幅度的降低，且研究組的VAS評分顯著低于對照組(P均＜0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后VAS改善情況比較Tab. 3 Comparison of VAS improvement between the two groups before and after operation

討 論

骨質(zhì)疏松癥是老年人群中的一種常見疾病，隨著患者年齡的增長，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率也逐漸增加，流行病學(xué)的調(diào)查資料顯示，60歲以上的老年人群中，發(fā)生骨質(zhì)疏松的概率高達(dá)55%[4]。骨質(zhì)疏松癥是指單位體積內(nèi)的骨密度檢測值降低，破壞了骨組織的微細(xì)結(jié)構(gòu)，致使骨質(zhì)變薄，骨強(qiáng)度降低和骨脆性增強(qiáng)等，從而增加了骨折發(fā)生概率。一旦發(fā)生骨質(zhì)疏松將很難恢復(fù)至正常的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)[5]，其所導(dǎo)致的疼痛、骨折等對老年患者的健康與生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的威脅。骨質(zhì)疏松癥最常見的并發(fā)癥為胸腰椎壓縮性骨折，同時還可累及多個椎體[6]，進(jìn)而導(dǎo)致后凸畸形、下腰部疼痛、活動受限等癥狀，嚴(yán)重者還可發(fā)生呼吸功能障礙。由于骨質(zhì)疏松癥對老年患者的生活帶來了嚴(yán)重影響，這就需要采用合適的治療方法來糾正已發(fā)生錯位與畸形的椎體，從而恢復(fù)椎體的正常解剖結(jié)構(gòu)。

PVP是在C臂機(jī)正側(cè)位透視下，經(jīng)由椎弓根將穿刺針置入病變椎體內(nèi)，然后注入骨水泥，加固病椎，穩(wěn)定病變椎體內(nèi)的骨折碎片[7]，從而進(jìn)一步防止椎體的壓縮塌陷，快速緩解患者腰背部疼痛的一種手術(shù)，對傷椎無復(fù)位作用是PVP手術(shù)的一個遺憾[8]。Childhauer等的研究發(fā)現(xiàn)，恢復(fù)傷椎高度不僅減輕了骨折后椎體的后凸畸形程度，同時還可降低與畸形有關(guān)的潛在后遺癥的發(fā)生率[9-10]。此次研究中，術(shù)前實(shí)施手法復(fù)位所遵循的原則是反創(chuàng)傷機(jī)制[11]，通過對患者進(jìn)行向上牽引，拉展皺褶的前縱韌帶，進(jìn)而拉開受壓縮椎體的前緣，不僅能夠恢復(fù)脊柱生理弧度和傷椎高度，還可矯正脊柱后凸畸形。有研究表明，手法復(fù)位可充分?jǐn)U張前縱韌帶[12]，從而盡可能地恢復(fù)壓縮椎體的高度，緩解患者的疼痛感。經(jīng)單純手法復(fù)位后，傷椎能夠在短期內(nèi)恢復(fù)一定的高度，但傷椎受到肌肉、韌帶及其相鄰椎體的收縮作用，無法支撐椎體所恢復(fù)的高度[13-14]，此外患者還可因骨質(zhì)疏松而骨脆性增高，導(dǎo)致椎體的剛度和所能承受的應(yīng)力顯著降低，如此椎體易在后期發(fā)生塌陷，引起后凸畸形復(fù)現(xiàn)[15]，甚至加重，因此單純手法復(fù)位的遠(yuǎn)期治療效果多不理想。本研究將手法復(fù)位與PVP手術(shù)相結(jié)合最大程度地恢復(fù)了傷椎高度，增大壓縮區(qū)域骨組織的體積，大大降低了注入骨水泥時的阻力。骨水泥對骨折局部有加強(qiáng)和固定的效果，能夠增強(qiáng)椎體局部的生物強(qiáng)度[16]，改善脊椎的穩(wěn)定性，同時骨水泥的毒性及熱效應(yīng)能夠使骨折椎體內(nèi)部及其周圍神經(jīng)組織變性壞死[17-18]，降低患者對疼痛的敏感性，最大程度地緩解了患者的疼痛程度，及早恢復(fù)患者的活動能力，有效預(yù)防了傷椎的進(jìn)一步壓縮，達(dá)到了保護(hù)脊髓的目的。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周，研究組的傷椎高度、VAS評分與對照組相比均有明顯改善(P＜0.05)，這說明手法復(fù)位聯(lián)合PVP術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折有著顯著的臨床效果，且其效果顯著的優(yōu)于單純行PVP術(shù)。

綜上所述，手法復(fù)位結(jié)合椎體成形術(shù)治療老年嚴(yán)重椎體骨折有著顯著的臨床效果，其不但促進(jìn)了患者椎體高度的恢復(fù)，還可有效緩解患者的疼痛程度，對患者的康復(fù)起到了促進(jìn)的作用，值得在臨床上推廣及應(yīng)用。

1 施建輝， 柳明忠， 許志通. 雷奈酸鍶聯(lián)合鮭魚降鈣素針劑對老年骨質(zhì)疏松壓縮性骨折療效臨床觀察［J］. 中國骨質(zhì)疏松雜志，2017， 23（5）： 635-638.

2 雷雷， 鄭瑞芝， 王月霞， 等. 阿托伐他汀聯(lián)合阿侖膦酸鈉治療老年性骨質(zhì)疏松的臨床療效及安全性［J］. 中國骨質(zhì)疏松雜志，2016， 22（8）： 1031-1034.

3 Zapalowicz K， Radek M. Percutaneous balloon kyphoplasty in the treatment of painful vertebral compression fractures： effect on local kyphosis and one-year outcomes in pain and disability［J］. Neurol Neurochir Pol， 2015， 49（1）： 11-15.

4 史騰， 蘇祥正， 周亮， 等. 經(jīng)皮椎體成形術(shù)骨水泥滲漏相關(guān)因素分析［J］. 解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2014， 35（11）： 1093-1096.

5 彭文旭. 阿侖膦酸鈉對老年骨質(zhì)疏松患者血清IL-8、IL-10及TNF-α 水平的影響［J］. 中國老年學(xué)雜志， 2016， 36（18）：4545-4547.

6 杜云峰， 王紅星， 楊小超， 等. 手法復(fù)位配合PVP治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者54例分析［J］. 中國矯形外科雜志，2017， 25（12）： 1149-1152.

7 Ma X， Xing D， Ma J， et al. Risk factors for new vertebral compression fractures after percutaneous vertebroplasty： qualitative evidence synthesized from a systematic review［J］. Spine （Phila Pa 1976），2013， 38（12）： E713-E722.

8 許兵， 葉小雨， 王蕭楓， 等. 小管徑經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體重度壓縮骨折［J］. 中醫(yī)正骨， 2015， 27（11）：29-31.

9 Chen H， Tang P， Zhao Y， et al. Unilateral versus bilateral balloon kyphoplasty in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures［J］. Orthopedics， 2014， 37（9）： e828-e835.

10 何保玉， 劉寶戈， 李學(xué)民， 等. 骨水泥彌散容積率在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折PKP術(shù)后療效評價中的應(yīng)用［J］. 中國骨與關(guān)節(jié)雜志， 2016， 0（1）： 68-73.

11 豆賁， 袁萬福， 楊子情， 等. 手法復(fù)位PVP與單純PVP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的療效比較［J］. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2017， 32（7）： 740-742.

12 楊寶軍， 馬虎升， 杜鈞， 等. 手法復(fù)位在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)中的應(yīng)用［J］. 中國矯形外科雜志，2013， 21（6）： 555-558.

13 劉杰， 朱小龍， 石晨. 手法復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療胸腰椎壓縮性骨折［J］. 中醫(yī)正骨， 2016， 28（5）： 28-30.

14 He D， Wu L， Sheng X， et al. Internal fixation with percutaneous kyphoplasty compared with simple percutaneous kyphoplasty for thoracolumbar burst fractures in elderly patients： a prospective randomized controlled trial［J］. Eur Spine J， 2013， 22（10）：2256-2263.

15 申幫利， 占恭豪， 許峰， 等. 選擇性經(jīng)皮脊神經(jīng)后支脈沖射頻治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折疼痛的效果［J］. 中國現(xiàn)代醫(yī)生， 2015， 53（26）： 109-112.

16 秦虎， 何斌， 王云華， 等. 手法復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療老年新鮮骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的研究［J］. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)， 2015， 28（4）： 385-389.

17 胡澤兵， 王冰， 曹新生， 等. 骨質(zhì)疏松動物及細(xì)胞學(xué)研究模型的建立與評價［J］. 解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2013， 34（7）： 789-791.

18 婁盛涵， 張里程， 唐佩福. 特立帕肽治療骨質(zhì)疏松性骨折的研究進(jìn)展［J］. 解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2016， 37（5）： 522-524.