張 偉，朱正國，常祖豪，張里程，唐佩福，陳 華

解放軍總醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，北京 100853

目前股骨干骨折常用的治療方式包括鋼板和髓內(nèi)釘[1]。文獻(xiàn)報道術(shù)后其骨不連的發(fā)生率仍然較高，為5% ～ 12%[2]。常用的手術(shù)方式包括更換髓內(nèi)釘、附加鋼板和雙鋼板技術(shù)。更換髓內(nèi)釘具有創(chuàng)傷小、出血少、操作簡單等優(yōu)勢[3]，其治療成功率文獻(xiàn)報道差異較大(53% ～ 90%)[4-5]。這可能與髓內(nèi)釘固定后對旋轉(zhuǎn)和成角的控制不足、斷端清理不足和不植骨等相關(guān)[6-7]。雙鋼板技術(shù)則存在手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、局部血供破壞大、骨折愈合時間長等問題[8-10]。附加鋼板技術(shù)雖然取得了良好的臨床預(yù)后[6-7,11-14]，但該技術(shù)更多應(yīng)用于股骨骨不連髓內(nèi)釘術(shù)后患者，還沒有關(guān)于其治療鋼板術(shù)后骨不連的報道。這些翻修手術(shù)目前常用的手術(shù)入路為外側(cè)和后外側(cè)入路。由于股四頭肌和髂脛束的阻擋，需要較長的切口才能將內(nèi)固定物置入，且其對股骨內(nèi)側(cè)斷端的清理和植骨不足。同時新鮮骨折也采用相同的入路進(jìn)行手術(shù)，反復(fù)多次的創(chuàng)傷刺激會增加對股四頭肌和髂脛束的破壞，更易導(dǎo)致患側(cè)膝關(guān)節(jié)的功能障礙。2009年，Hoppenfeld等[15]提出可通過股骨前內(nèi)側(cè)入路治療股骨干新鮮骨折，而通過髖關(guān)節(jié)前方入路延長切口行惡性骨腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)，兩個入路均具有經(jīng)股直肌旁肌間隙顯露股骨干前方的特點(diǎn)。目前尚無文獻(xiàn)報道采用該種入路治療股骨干骨不連的相關(guān)臨床研究。因此，本文回顧性分析采用股直肌旁入路治療股骨干骨不連患者11例的臨床資料，以評價這種手術(shù)入路的安全性和有效性。

資料和方法

1 一般資料 選取2015年1月- 2016年9月我科經(jīng)股直肌旁入路治療股骨干無菌性骨不連患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)股骨干骨不連(骨折不愈合的標(biāo)準(zhǔn)為骨折固定后至少9個月沒有愈合，且近3個月連續(xù)影像學(xué)觀察骨折愈合沒有進(jìn)展)；2)手術(shù)入路采用的是股直肌旁入路。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)感染性骨不連；2)骨缺損＞6 cm；3)患肢畸形明顯：成角畸形＞5°，旋轉(zhuǎn)畸形＞15°，下肢短縮＞2 cm；4)膝關(guān)節(jié)僵直：患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動范圍＜90°。共有11例患者納入本研究，其中男性5例，女性6例，年齡27 ～ 67歲，平均43歲。初次外傷至本次手術(shù)的時間9 ～ 48個月，平均20個月。之前接受過手術(shù)次數(shù)為1 ～ 3次。閉合性骨折10例，開放性骨折1例；鋼板術(shù)后5例，髓內(nèi)釘術(shù)后6例。將骨折不愈合分為3種類型，肥大型4例，營養(yǎng)不良型5例，萎縮型2例。按照股骨干髓腔的解剖學(xué)特點(diǎn)分為3種類型，近端非峽部2例，峽部7例，遠(yuǎn)端非峽部2例。見表1。

2 股直肌旁手術(shù)入路 患者取仰臥位，患肢處于伸髖伸膝位。股骨干近端峽部和非峽部交接區(qū)為界限，以近區(qū)域取髂前上棘和髕骨外緣連線為切口體表投影(經(jīng)股外側(cè)肌和股直肌間隙顯露骨折斷端)，以遠(yuǎn)區(qū)取髂前上棘和髕骨內(nèi)緣連線為切口體表投影(經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌和股直肌間隙顯露骨折斷端)。對于股骨干峽部區(qū)域，選擇股直肌外側(cè)入路。術(shù)前通過影像增強(qiáng)器定位骨折不愈合斷端，并在體表做橫行標(biāo)記。以骨折斷端為中心上下各2.5 ～ 5 cm做切口。依次切開皮膚、皮下組織和筋膜，確定股直肌外側(cè)(近端切口)或內(nèi)側(cè)肌間隙(遠(yuǎn)端切口)，鈍性分離顯露股中間肌。沿股中間肌中外1/3(近端切口)或中內(nèi)1/3(遠(yuǎn)端切口)劈開肌肉，顯露股骨前方及其內(nèi)外側(cè)緣。充分清理骨折不愈合斷端的纖維組織和硬化骨組織，開通髓腔，至斷端出現(xiàn)新鮮滲血的骨組織。如需取出斷裂的內(nèi)固定物，應(yīng)行更換髓內(nèi)釘+附加鋼板手術(shù)。如原有內(nèi)置物機(jī)械穩(wěn)定性足夠，則只需行單純植骨手術(shù)。如原有內(nèi)置物沒有失效，則選擇合適長度的附加鋼板進(jìn)行固定。附加鋼板固定時，伸膝伸髖位，使股四頭肌處于松弛狀態(tài)，通過拉鉤向近端牽拉，可使切口向近端移動3 cm左右，從而顯露固定鋼板近端螺釘；屈膝屈髖時，股四頭肌處于緊張狀態(tài)，切口會向遠(yuǎn)端移動3 cm左右，從而顯露固定鋼板遠(yuǎn)端螺釘。縫合骨膜和股中間肌后，安置傷口引流，并關(guān)閉切口。所有的患者均沿骨膜縱行切開后去皮質(zhì)化。術(shù)后斷端組織送細(xì)菌培養(yǎng)。所有患者均取自體髂骨植骨。所有患者均由同一名高年資醫(yī)生完成手術(shù)。

3 術(shù)后處理 術(shù)后第1天患者開始在床上無負(fù)重功能鍛煉，并采用VAS評價患肢膝關(guān)節(jié)屈伸活動狀態(tài)下的疼痛程度。根據(jù)骨折愈合的速度逐漸開始并增加負(fù)重。骨折明確愈合后，患者才可以不在助行器保護(hù)下完全負(fù)重活動。術(shù)后第1、2、3、4、5、6、9、12個月復(fù)查X線，明確骨折是否愈合。一旦X線發(fā)現(xiàn)骨折愈合，應(yīng)同時行CT三維重建再次確認(rèn)骨折愈合情況。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查骨折斷端至少三面皮質(zhì)骨有橋接的骨痂通過，臨床查體局部無叩擊痛且行走不伴疼痛。

4 觀察指標(biāo) 術(shù)中肌間隙入路的選擇，切口長度，手術(shù)時間，術(shù)中出血量，VAS疼痛評分，術(shù)后愈合時間，相關(guān)并發(fā)癥。

表1 11例股骨干骨不連患者的術(shù)前一般特征Tab. 1 Demographic data of 11 patients with femoral shaft nonunion

結(jié) 果

1 隨訪情況及療效 所有患者術(shù)后隨訪12 ～ 24個月，平均15個月，均獲得骨折愈合。骨折愈合時間3 ～ 8個月，平均5個月。1例外側(cè)入路存在局灶性軟組織感染，局部徹底清創(chuàng)后，為防止感染播散，必須選用前方入路；1例為初次嚴(yán)重開放性骨折，局部軟組織條件毀損嚴(yán)重，保肢成功后，本次評估軟組織條件不適合選擇外側(cè)和后外側(cè)入路，必須選擇前方入路。2例因內(nèi)固定斷裂行更換髓內(nèi)釘+附加鋼板，其他患者內(nèi)置物均未失效。1例行單純植骨術(shù)，8例行附加鋼板。術(shù)中經(jīng)股直肌內(nèi)側(cè)肌間隙入路7例，經(jīng)其外側(cè)肌間隙入路4例。手術(shù)切口5 ～ 10 cm，平均6.8 cm。手術(shù)時間100 ～240 min，平均 140 min。術(shù)中出血 100 ～ 600 ml，平均260 ml。術(shù)后第1天患者無負(fù)重下行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，VAS評分為2 ～ 4分，平均3分，大多數(shù)患者屬于輕度疼痛，術(shù)后功能鍛煉依從性好。隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)切口軟組織相關(guān)并發(fā)癥，無術(shù)后感染，無明顯的下肢畸形和膝關(guān)節(jié)僵直。見表2。

2 典型病例 患者女性，51歲，因車禍傷致右股骨開放性骨折，股骨后側(cè)及外側(cè)軟組織損傷嚴(yán)重。X線示右股骨干中段骨折(AO分型：A3)。立即急診予以清創(chuàng)+外固定架固定術(shù)。待軟組織感染控制和創(chuàng)面修復(fù)后，予以更換髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后4年后正側(cè)位X線示右股骨干骨折髓內(nèi)釘術(shù)后肥大型骨不連。術(shù)前評估局部軟組織，可見大腿外側(cè)及后方軟組織條件差，局部瘢痕明顯，并可見大量的取皮植皮區(qū)域。全麻下予以經(jīng)股直肌旁入路前置附加鋼板，斷端清理植骨術(shù)。術(shù)中經(jīng)該入路可以清晰顯露骨折不愈合的內(nèi)側(cè)部分，并進(jìn)行徹底清理植骨。同時，該入路具有隨髖、膝關(guān)節(jié)屈伸而滑動的特點(diǎn)，有利于小切口內(nèi)置物的置入和固定。術(shù)后6個月X線顯示骨折愈合，患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能良好。見圖1。

討 論

股骨干骨折術(shù)后常用的治療方式包括更換髓內(nèi)釘、雙鋼板技術(shù)和附加鋼板技術(shù)。其手術(shù)常用的入路是外側(cè)和后外側(cè)入路，這些入路同樣也是股骨新鮮骨折最常使用的。然而，這些手術(shù)入路存在以下不足[16-18]：1)在股骨外側(cè)，髂脛束和股外側(cè)肌間隔緊密相連，間接固定于股骨粗線上，從而使得髂脛束沒有任何縱向運(yùn)動；2)由于強(qiáng)壯的髂脛束阻擋和肥厚的股四頭肌存在，常需要比附加鋼板更長的切口才能實(shí)現(xiàn)內(nèi)置物的安放；尤其是對于鋼板術(shù)后患者，在其前內(nèi)側(cè)或內(nèi)側(cè)安置附加鋼板需要更大的損傷和剝離才能實(shí)現(xiàn)有效固定。因此，為了更好地顯露股骨，尤其是其內(nèi)側(cè)緣，術(shù)中有時需要部分切斷髂脛束，或延長手術(shù)切口，或部分切開分離股外側(cè)肌。這些措施可能會影響伸膝功能和膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛明顯，功能鍛煉的依從性差，關(guān)節(jié)僵直的風(fēng)險增高。

與此同時，由于這類患者往往接受過不止一次手術(shù)治療，多次經(jīng)外側(cè)和(或)后外側(cè)入路的外科手術(shù)創(chuàng)傷會嚴(yán)重破壞股四頭肌和髂脛束，導(dǎo)致肌肉組織纖維硬化，從而也會影響患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性。并且，多次的手術(shù)刺激，原有的手術(shù)入路瘢痕增多，彈性下降，導(dǎo)致組織分層不清和出血增加，手術(shù)切口延長，手術(shù)創(chuàng)傷增大。此外，股骨干骨折常為高暴力損傷，初次外傷也可能會損傷周圍的肌肉組織，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的開放性骨折，造成外側(cè)和后外側(cè)入路軟組織條件差，不能使用常規(guī)手術(shù)入路進(jìn)行翻修手術(shù)。因此，面對如此復(fù)雜骨不連患者，選用何種手術(shù)入路能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷、保護(hù)膝關(guān)節(jié)伸膝裝置、避免軟組織并發(fā)癥，引起了骨科醫(yī)生的關(guān)注。

表2 11例患者圍術(shù)期情況和骨折愈合時間Tab. 2 Perioperative indexes and bone healing time of 11 patients

圖 1 患者女性，51歲，右股骨干髓內(nèi)釘術(shù)后骨不連。A：術(shù)前X線示右股骨肥大型骨不連； B：術(shù)前股骨外側(cè)局部軟組織外像； C：股直肌旁入路的體表投影； D：術(shù)中可以充分顯露骨不連斷端，尤其是斷端內(nèi)側(cè)； E：當(dāng)髖、膝關(guān)節(jié)伸直位時，股四頭肌處于松弛狀態(tài)，通過拉鉤可將該切口向近端牽拉4 cm； F：當(dāng)屈曲髖、膝關(guān)節(jié)時，可使切口自行向遠(yuǎn)端滑動＞2 cm； G：術(shù)后切口外像，長約7 cm； H：術(shù)后X線示股骨前置附加鋼板，斷端植骨； I：術(shù)后6個月X線示骨折已愈合； J：患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能良好Fig. 1 A 51-year-old female patient sustained a right femoral shaft nonunion after IMN. A: Preoperative X ray image showed right femoral shaft hypertrophic nonunion; B: Appearance of skin and soft tissue of fracture site; C: Body surface projection of para-rectus femoris approach; D: During the operation, the bone nonunion, especially the medial side, could be fully exposed; E: When the hip and knee joint were extended, the quadriceps femoris was in a relaxed state, the incision could be retracted 4 cm proximally; F: When the hip and knee joint were flexed, the incision could slide at least 2 cm distally; G: The incision length was 7 cm; H: Postoperative X-ray image showed anterior augmentation plate with autologous bone graft; I: Six month later after surgery, X-ray image showed the fracture healed; J: The affected knee function was good

Hoppenfeld等[15]指出通過股骨前內(nèi)側(cè)入路顯露股骨前方中遠(yuǎn)2/3部分，可便于實(shí)施股骨遠(yuǎn)端和干性骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，尤其適用于股骨內(nèi)側(cè)缺乏支撐需要行內(nèi)側(cè)鋼板支撐的骨折類型。該學(xué)者同時指出在髖關(guān)節(jié)前方入路可以沿大腿前外側(cè)向遠(yuǎn)端做擴(kuò)大切口，經(jīng)股直肌和股外側(cè)肌間隙能夠很好地顯露股骨干的近端部分[15]。經(jīng)股直肌兩側(cè)的肌間隙可以用于整個股骨干前方的顯露，根據(jù)其解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，將兩種入路融合用于治療股骨干骨不連，我們將其命名為“股直肌旁入路”。

從2015年臨床應(yīng)用至今，我們發(fā)現(xiàn)通過該入路的切口可以隨膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動沿肢體長軸縱向滑動。通過這個可滑動的入路，只需要在大腿前方行5 ～ 10 cm的小切口，就可以顯露股骨前方11 ～ 16 cm的范圍，使得長鋼板的置入和多螺釘?shù)墓潭ǜ尤菀?，并減少創(chuàng)傷。與此同時，由于該入路為經(jīng)股直肌旁肌間隙進(jìn)行顯露，很好地保護(hù)伸膝裝置，減少了對伸膝裝置的破壞。最后，通過該切口可以很好地顯露股骨內(nèi)側(cè)，有利于對骨不連斷端的內(nèi)側(cè)進(jìn)行徹底清創(chuàng)和充分植骨，提高骨折愈合率。

相比通過傳統(tǒng)入路進(jìn)行附加鋼板固定，經(jīng)股直肌旁入路可能會縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，并獲得更好的膝關(guān)節(jié)功能。有文獻(xiàn)報道通過股骨外側(cè)入路采用附加鋼板治療21例股骨干骨不連患者的臨床結(jié)果，平均手術(shù)時間3 h，平均出血量800 ml，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度＞110°[13]。Jhunjhunwala 和Dhawale[14]報道采用同樣外側(cè)入路治療40例股骨骨不連患者，平均出血量300 ml，36例術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動范圍大于110°，4例大于90°。楊朝旭等[9]采用股骨外側(cè)入路治療股骨干骨不連患者44例，平均手術(shù)時間140 min，平均切口長度14 cm，術(shù)中平均出血量570 ml，只有20例患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動范圍＞120°，其余24例患者≤90°。而我們通過股直肌旁入路治療的股骨干骨不連的臨床結(jié)果更好，平均手術(shù)時間更短(2 h)，平均出血更少(260 ml)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動范圍更大(＞120°)。此外，術(shù)后第1天膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉時，其疼痛評分大部分為輕度疼痛，VAS平均為3分，提高了患者依從性和滿意度。

采用股直肌旁入路前置鋼板和螺釘時，應(yīng)注意保護(hù)后方的坐骨神經(jīng)。同時，對于近端入路，注意股深動脈的橫支和降支。我們推薦在股中間肌外側(cè)將其從股骨前方剝離，并翻向內(nèi)側(cè)，避免損傷橫支和降支，必要時予以結(jié)扎。本研究也存在一些不足：本研究為小樣本量回顧性研究，今后需要開展前瞻性的大樣本研究；本研究缺少對照，應(yīng)與傳統(tǒng)股骨外側(cè)入路進(jìn)行臨床對照研究進(jìn)一步論證該手術(shù)入路的有效性和優(yōu)勢。

綜上所述，股直肌旁入路具有隨髖膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動而滑動的特點(diǎn)，從而可以通過一個有限的小切口實(shí)現(xiàn)附加鋼板的置入。該入路的手術(shù)創(chuàng)傷更小，出血更少，手術(shù)時間更短，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能更好。其不僅適用于髓內(nèi)釘術(shù)后骨不連患者，還適合鋼板術(shù)后骨不連患者。對于外側(cè)及后外側(cè)入路存在局灶性感染和軟組織條件差的患者，其可以作為一種很好的替代入路選擇。因此，經(jīng)股直肌旁入路可能為臨床治療股骨干骨不連提供了一種更好的選擇。

1 Neumann MV， Sudkamp NP， Strohm PC. Management of femoral shaft fractures［J］. Acta Chir Orthop Traumatol Cech， 2015， 82（1）：22-32.

2 Bell A， Templeman D， Weinlein JC. Nonunion of the Femur and Tibia： An Update［J］. Orthop Clin North Am， 2016， 47（2）：365-375.

3 Brinker MR， O'Connor DP. Exchange nailing of ununited fractures［J］.J Bone Joint Surg Am， 2007， 89（1）： 177-188.

4 Weresh MJ， Hakanson R， Stover MD， et al. Failure of exchange reamed intramedullary nails for ununited femoral shaft fractures［J］.J Orthop Trauma， 2000， 14（5）： 335-338.

5 Wu CC. Exchange nailing for aseptic nonunion of femoral shaft： a retrospective cohort study for effect of reaming size［J］. J Trauma，2007， 63（4）： 859-865.

6 Park J， Kim SG， Yoon HK， et al. The treatment of nonisthmal femoral shaft nonunions with im nail exchange versus augmentation plating［J］. J Orthop Trauma， 2010， 24（2）： 89-94.

7 Lin CJ， Chiang CC， Wu PK， et al. Effectiveness of plate augmentation for femoral shaft nonunion after nailing［J］. J Chin Med Assoc， 2012， 75（8）： 396-401.

8 Peng Y， Ji X， Zhang L， et al. Double locking plate fixation for femoral shaft nonunion［J］. Eur J Orthop Surg Traumatol， 2016， 26（5）： 501-507.

9 楊朝旭， 劉建恒， 張里程， 等. 兩種手術(shù)治療股骨干骨折后骨不連的療效分析［J］. 解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2016， 37（1）： 24-26.

10 陳宇翔， 李建濤， 婁盛涵， 等. 雙鋼板結(jié)合自體骨移植治療股骨干骨折術(shù)后無菌性骨不連的療效觀察［J］. 解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2017， 38（3）： 213-216.

11 Ueng SW， Chao EK， Lee SS， et al. Augmentative plate fixation for the management of femoral nonunion after intramedullary nailing［J］.J Trauma， 1997， 43（4）： 640-644.

12 Jiang L， Pan Z， Zheng Q. Augmentation plating in hypertrophic non-union after nail fixation of femoral shaft fracture compared with exchange plating［J］. Chin Med J （Engl）， 2014， 127（16）：2900-2905.

13 Wang Z， Liu C， Liu C， et al. Effectiveness of exchange nailing and augmentation plating for femoral shaft nonunion after nailing［J］. Int Orthop， 2014， 38（11）： 2343-2347.

14 Jhunjhunwala HR， Dhawale AA. Is augmentation plating an effective treatment for non-union of femoral shaft fractures with nail in situ?［J］.Eur J Trauma Emerg Surg， 2016， 42（3）： 339-343.

15 Hoppenfeld S， deBoer P， Buckley R. Surgical exposures in orthopaedics： the anatomic approach［M］. 4th ed. Philadelphia：Lippincott Williams & Wilkins， 2009.

16 Palastanga N， Soames RW. Anatomy and Human Movement：Structure and Function［M］. 6th ed. Amsterdam ： Elsevier Medicine， 2012.

17 高士濂. 實(shí)用解剖圖譜： 下肢分冊［M］. 2版. 上海： 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社， 2004.

18 Maimaitiyiming A， Amat A， Rehei A， et al. Treatment of the femoral shaft nonunion with double plate fixation and bone grafting： A case series of 14 patients［J］. Injury， 2015， 46（6）： 1102-1107.