胡大山，李紅林（.中國(guó)人民解放軍第八二醫(yī)院，江蘇淮安300；.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安一院，江蘇淮安3300）

頑固性腹水是肝硬化失代償期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為尿少、腹水不易消退，患者腹脹感明顯，影響進(jìn)食，易合并心肺壓迫、消化道出血、腹腔感染等，患者生存質(zhì)量差，甚至危及其生命。采用利尿、放腹水、補(bǔ)充蛋白等常規(guī)措施療效不佳，1年病死率為15%，5年病死率為44%[1]。多數(shù)患者經(jīng)上述治療有效，5%～10%的患者無(wú)應(yīng)答，發(fā)展為頑固性腹水[2]。頑固性腹水以慢性肝病常見(jiàn)，提示由肝硬化失代償向肝癌晚期的轉(zhuǎn)變。中國(guó)人民解放軍第八二醫(yī)院采用自體腹水超濾濃縮回輸對(duì)18例肝硬化頑固性腹水患者進(jìn)行了54例次治療，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年8月至2017年5月中國(guó)人民解放軍第八二醫(yī)院收治的18例肝硬化頑固性腹水患者作為研究對(duì)象。所有患者均符合肝硬化頑固性腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中男14例，女4例；年齡28～61歲，平均（50.1±9.4）歲；乙型肝炎肝硬化 15例，肝硬化3例；合并肝癌5例，胰頭癌2例，膀胱癌1例，賁門(mén)癌1例，肝性腦病1例，肝腎綜合征1例，糖尿病1例；1例做了29例次腹水濃縮回輸治療。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行胸部X線片、心電圖、肝膽胰脾彩色多普勒超聲檢查，常規(guī)生化全套化驗(yàn)，絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)格限鈉，限水，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，給予保肝、利尿綜合治療。與患者及家屬溝通簽署操作知情同意書(shū)后進(jìn)行腹水超濾濃縮回輸。應(yīng)用WLPHY?500型偉力電腦腹水超濾濃縮回輸系統(tǒng)（北京偉力新世紀(jì)科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)），采用特制多側(cè)孔腹穿針16GA。按腹腔穿刺常規(guī)操作，腹水經(jīng)正壓泵（泵1，速度為120～200 mL/min）導(dǎo)入高流量型透析器超濾，經(jīng)負(fù)壓泵（泵2，速度為80～120 mL/min）濃縮20～30倍，經(jīng)濾過(guò)器濾過(guò)后回注入腹腔，整個(gè)過(guò)程為閉路環(huán)注，無(wú)菌操作，一次性將腹水清除，至不能引流出腹水為止，術(shù)后腹腔加壓包扎，防止腹壓突然降低而引起局部滲液和出血等不良反應(yīng)[5]。觀察每次腹水濃縮回輸濾出水量及回輸間隔時(shí)間，腹水濃縮回輸前后體重、腹圍、尿量、腹水蛋白質(zhì)、電解質(zhì)的變化，不同腹水透析量引起的體重、腹圍、尿量變化的差異。

1.2.2 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效（CR）：患者腹脹明顯緩解，尿量增加大于700 mL/d，雙下肢無(wú)水腫，無(wú)或有少量腹水持續(xù)大于3個(gè)月；有效（PR）：腹脹有所減輕、尿量增加大于700 mL/d，腹水在治療后逐漸增多。無(wú)效（NC）：1周后腹水又恢復(fù)到治療前水平。有效率=（PR例數(shù)+CR例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腹水量及回輸間隔時(shí)間 所選患者濾出腹水4例為淡紅色，其余均為淡黃色。濾出腹水量2 500～7 500 mL 24 次，＞7 500～10 000 mL 4次，＞10 000～15 000 mL 16次，＞ 15 000 mL 10次?；剌?29、4、3、2次各 1例。間隔時(shí)間漸變短，回輸間隔時(shí)間大于6個(gè)月1次，1～6個(gè)月5次，＜1個(gè)月28次。

2.2 患者治療前后一般情況比較 治療后患者體重、腹圍均較治療前減少，24 h尿量增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 患者治療前后一般情況比較（±s）

表1 患者治療前后一般情況比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05

時(shí)間治療前治療后體重（kg）70.4±12.3 60.2±10.6a腹圍（cm）109.66±6.53 93.41±3.21a 24 h尿量(mL)908.7±140.6 1 170.0±180.3a

2.3 患者治療前后腹水生化指標(biāo)比較 54例次腹水濃縮回輸治療中有20次未做腹水生化指標(biāo)的檢測(cè)，其余34例次腹水濃縮回輸治療后檢測(cè)腹水生化指標(biāo)與治療前比較，總蛋白和鈉水平均升高，鉀和氯水平均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 患者治療前后腹水生化指標(biāo)比較（±s）

表2 患者治療前后腹水生化指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05

時(shí)間治療前治療后總蛋白（g/L）5.4±1.6 59.2±7.6a鉀（mmol/L）4.5±0.9 3.8±0.5a鈉（mmol/l）130.2±6.2 139.3±7.0a氯（mmol/L）101.1±4.5 96.3±3.4a

2.4 不同腹水透析量患者體重、腹圍及24h尿量比較 與腹水透析量小于7 000 mL患者比較，腹水透析量大于或等于7 000 mL患者體重、腹圍均明顯減少，24 h尿量明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 不同腹水透析量患者體重、腹圍及24 h尿量比較（±s）

表3 不同腹水透析量患者體重、腹圍及24 h尿量比較（±s）

注：與腹水透析量小于7 000 mL比較，aP＜0.05

腹水透析量＜7 000 mL＞7 000 mL體重（kg）75.4±7.3 56.3±6.6a腹圍（cm）93.35±2.78 79.85±7.20a 24 h尿量(mL)1 005.7±150.6 1 210.0±170.3a

2.5 臨床療效 腹水回輸總有效率為83.4%，其中CR 11例次（20.4%），PR 34例次（63.0%），NC 9例次（16.7%）。

2.6 不良反應(yīng)及處理 治療過(guò)程中發(fā)生脫管2例次，其中1例次換管后再次穿刺，另1例次及時(shí)發(fā)現(xiàn)消毒后再次插好。皮膚潰爛1例次，無(wú)菌消毒清理創(chuàng)口后改用紙膠布減少刺激后好轉(zhuǎn)。穿刺部位滲血1例次，腹水外滲1例次，避免來(lái)回翻動(dòng)，腹帶加壓扎后好轉(zhuǎn)。并發(fā)低血壓、發(fā)熱、輕度腹痛各1例次，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。腹部彩色多普勒超聲結(jié)果顯示，腹水最大液性暗區(qū)10 cm以上，腹水濃縮回輸不順利1例次，考慮與腹水漂浮腸管間或脹氣，穿刺針頭常會(huì)阻塞有關(guān)，予停止操作。未發(fā)生肝性腦病、消化道出血等并發(fā)癥。

3 討 論

頑固性腹水是肝硬化失代償期嚴(yán)重并發(fā)癥之一[5]，病情嚴(yán)重者多病死于肝腎綜合征、肝性腦病或腹水感染[6?7]。近年來(lái)，一些學(xué)者嘗試通過(guò)降低門(mén)靜脈壓力[8?9]及提高清蛋白水平來(lái)治療頑固性腹水，取得了一定的效果。因清蛋白資源有限，價(jià)格昂貴，臨床應(yīng)用明顯受限。即使在補(bǔ)充大量清蛋白基礎(chǔ)上進(jìn)行間斷放腹水，也易誘發(fā)肝性腦病、消化道出血和腹水感染，其應(yīng)用仍受到限制[10]。2012年美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)《成人肝硬化腹水處理指南》中建議頑固性腹水患者須盡快進(jìn)行肝移植[11]，但因供肝、等待時(shí)間及經(jīng)濟(jì)問(wèn)題等，肝移植難以在臨床中廣泛應(yīng)用[12]。腹水濃縮回輸是利用半透膜的有限通透性，將水、電解質(zhì)、尿素氮等中小分子物質(zhì)濾出，而蛋白質(zhì)等大分子被保留和濃縮，回輸?shù)礁骨粌?nèi)，進(jìn)而吸收入血[13]，可使腹水有效減少，安全性較高。

本研究結(jié)果顯示，腹水濃縮回輸治療后患者體重、腹圍均較治療前減少，24 h尿量增加，腹水中總蛋白和鈉升高，鉀和氯降低，腹水透析量越多，體重、腹圍減少越明顯，24 h尿量增加越明顯。腹水透析具體量的多少對(duì)于患者比較安全還鮮有相關(guān)報(bào)道[14]。有報(bào)道，每次排腹水5 000 mL以上可能導(dǎo)致急性循環(huán)系統(tǒng)障礙，穿刺放液后必須輸注血漿代用品如清蛋白等以防止循環(huán)衰竭，而通過(guò)腹水濃縮后濾去炎癥物質(zhì)和水分而保留腹水中的蛋白質(zhì)自體回輸?shù)襟w內(nèi)，從而大幅降低血制品的應(yīng)用和相應(yīng)的費(fèi)用[15?17]。但腹水透析量越多，相對(duì)分子質(zhì)量較大的蛋白質(zhì)截留回輸患者體內(nèi)的相對(duì)濃度較高，即可補(bǔ)充血液中清蛋白、提高膠體滲透壓、增加有效循環(huán)血量，同時(shí)又清除了腹腔內(nèi)過(guò)多的水分、減輕腹水對(duì)腹腔內(nèi)血管壓迫、增加腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率，恢復(fù)腎臟對(duì)利尿劑的反應(yīng)，尿量增加越顯著。

總之，腹水回輸治療肝硬化腹水安全、有效、簡(jiǎn)便、不良反應(yīng)少，盡量多透析腹水量及多次透析腹水均無(wú)不適反應(yīng)，減輕了患者的痛苦，提高了患者的生活質(zhì)量，是治療肝硬化頑固性腹水的最便捷的途徑。

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