劉 娟，易 旭，鄧 娟，陶 媛，許志強（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科全軍神經(jīng)內(nèi)科?？浦行?，重慶400042）

神經(jīng)病學(xué)涉及內(nèi)容廣泛，學(xué)科交叉性強，其教學(xué)一直是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的難點之一[1]。教學(xué)查房是以真實病例為教學(xué)內(nèi)容，在帶教教師組織下、以學(xué)員為主的師生互動的臨床教學(xué)活動，是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要環(huán)節(jié)。目前，教學(xué)查房質(zhì)量不高的問題比較突出。一方面一些臨床醫(yī)生重臨床，輕教學(xué)，帶教意識不強；另一方面醫(yī)患矛盾加劇，學(xué)員臨床示教、觀摩和操作的機會減少。部分學(xué)員也存在與患者溝通障礙、信心不足等問題。如何適應(yīng)神經(jīng)病學(xué)學(xué)科特點，創(chuàng)新教學(xué)查房方法，提高教學(xué)質(zhì)量和學(xué)員各項能力，是加強神經(jīng)內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)的一項重要課題。

美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會針對傳統(tǒng)臨床演練評估量表（CEX）在評價住院醫(yī)師臨床能力耗時較多、不便組織等缺點，發(fā)展出迷你臨床演練評估量表（Mini?CEX）作為一種測評工具[2]，具有操作方便、考評直觀、反饋迅速、易于接受等特點，已被多個國家運用于住院醫(yī)師教學(xué)中[3?4]。目前，我國也有部分醫(yī)院開始借鑒 Mini?CEX 的理念及考核手段[5?6]，但尚未形成系統(tǒng)的考核體系。本研究通過將Mini?CEX測評融入神經(jīng)內(nèi)科的教學(xué)查房環(huán)節(jié)之中，探討其在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的運用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 隨機選取2016—2017年新入學(xué)的在神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員，共60名。其中男 40例，女 20例；年齡 20～28歲，平均（23.75±1.46）歲。將60名學(xué)員隨機分為試驗組和對照組，每組30人。試驗組學(xué)員中男18例，女12例，平均年齡（23.47±1.82）歲；對照組學(xué)員中男 22例，女 8例，平均年齡（24.02±1.38）歲。兩組學(xué)員年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 試驗組采取Mini?CEX測評進行教學(xué)評估，對照組采取傳統(tǒng)教學(xué)方式統(tǒng)一進行帶教后評估。日常教學(xué)工作兩組相同。

1.2.1 Mini?CEX培訓(xùn) 由本院神經(jīng)內(nèi)科副高級職稱以上教師組織開展Mini?CEX專項培訓(xùn)，包括Mini?CEX的簡要情況、考評標(biāo)準(zhǔn)、考評項目、具體分值、反饋方式和注意事項等，提高帶教教師和學(xué)員對考核的接受度。同時統(tǒng)一評分標(biāo)準(zhǔn)，確?？己斯焦_和一致性。

1.2.2 制定Mini?CEX評價表 根據(jù)神經(jīng)病學(xué)科特點和教學(xué)要求，根據(jù)Mini?CEX表格制定神經(jīng)內(nèi)科Mini?CEX評價表，主要對學(xué)員的臨床判斷、專業(yè)態(tài)度、體格檢查技巧、救護能力、人文關(guān)懷、組織效能和整體臨床能力等7項能力進行測評。綜合借鑒國內(nèi)周曉峰等[7]、黎斌兵等[8]、鄭曉宇等[9]做法，將 Mini?CEX 評分設(shè)定為3個等級，采取9分制打分方式，1～3分為待加強，4～6分為合乎要求，7～9分為優(yōu)秀，其中6分視為合格線。

1.2.3 考評流程 評估者為已進行Mini?CEX培訓(xùn)的4名帶教教師（包括副主任醫(yī)師及主治醫(yī)師），每次評估由1～2名教師參加，隨機選取本院神經(jīng)內(nèi)科就診患者，并取得患者知情同意。在評估教師全程觀察下，由學(xué)員對患者進行診療，包括問診、體格檢查、溝通、救護、健康教育等醫(yī)療常規(guī)工作，每名學(xué)員考核時間為20～30 min，教師同時進行評估。評估后，帶教教師對學(xué)員表現(xiàn)進行5～10 min面對面反饋指導(dǎo)，指出優(yōu)點和不足。評估結(jié)束后請帶教教師和學(xué)員對該次評估進行滿意度評價，分為3級，即非常滿意、基本滿意、不滿意，并提出建議，以利于進一步改進教學(xué)及評估方式。所有評估在規(guī)定時間內(nèi)完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件分析所有數(shù)據(jù)，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體情況 試驗組每名學(xué)員在輪轉(zhuǎn)期間至少接受4次考核，輪轉(zhuǎn)初期、中期、結(jié)束時均進行，測評時間平均用時約為22 min，評估教師現(xiàn)場反饋時間平均用時7 min。對照組則只在輪轉(zhuǎn)初期和結(jié)束時，各組織1次考核評估。

2.2 兩組初次和末次評估合格率比較 輪轉(zhuǎn)初期，試驗組和對照組在臨床判斷、專業(yè)態(tài)度、體格檢查技巧、救護能力、人文關(guān)懷、組織效能和整體臨床能力合格率方面基本一致，均較低，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)多次Mini?CEX評估，試驗組學(xué)員能夠及時掌握學(xué)習(xí)中存在的不足之處，通過教師指導(dǎo)和自我練習(xí)，輪轉(zhuǎn)末期的各項能力均明顯提高，而對照組測評合格率明顯低于試驗組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 輪轉(zhuǎn)末期兩組評估合格率比較[n（%）]

2.3 問卷調(diào)查結(jié)果 共回收60份學(xué)生調(diào)查問卷，試驗組對培訓(xùn)滿意度為90.0%，對照組為66.7%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表2。在試驗組中，學(xué)員認(rèn)為Mini?CEX的測評項目可行的達(dá)到70.0%以上，其中接受度最高的臨床判斷考評是對臨床能力提高幫助很大，達(dá)到93.3%，見表3。試驗組學(xué)生認(rèn)為，將Mini?CEX應(yīng)用于教學(xué)查房中，考核簡便易行，現(xiàn)場反饋直接，評價也比較客觀全面，有利于學(xué)生及時了解自身存在的薄弱環(huán)節(jié)并加以改進，具體評價見表4。

表2 兩組學(xué)員對培訓(xùn)效果滿意度比較[n（%）]

表3 試驗組學(xué)員對Mini?CEX評估方法的認(rèn)可程度（%）

表4 試驗組學(xué)員對教學(xué)查房引入Mini?CEX的評價

2.4 患者對兩組學(xué)員滿意度比較 通過對200例患者詢問調(diào)查，患者對試驗組學(xué)員的滿意度為83.0%，顯著高于對照組的67.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 綜合評估 除了輪轉(zhuǎn)末期的理論測試、操作技能考核方式，還分別通過座談、問卷調(diào)查等方式，對學(xué)習(xí)效果進行綜合評估。86.0%的試驗組學(xué)員認(rèn)為Mini?CEX是一個很好的方法、值得推行，92.0%學(xué)員認(rèn)為對提高教學(xué)查房質(zhì)量對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)幫助很大。試驗組學(xué)員在臨床信息獲取能力、學(xué)習(xí)積極性和溝通交流等方面同對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。其臨床能力提高更快，對專業(yè)理論知識的理解更深刻，對所獲取的臨床信息分析利用能力更強，其臨床思維、解決問題能力和整體臨床能力有明顯提高。

3 討 論

神經(jīng)病學(xué)涉及內(nèi)容廣泛，學(xué)科交叉性強，學(xué)員對疾病表象和內(nèi)在機制的理解不像內(nèi)外科疾病那樣容易，是教師公認(rèn)最為難講、學(xué)員認(rèn)為難以理解的課程[10]。教學(xué)查房對于神經(jīng)病學(xué)教學(xué)來講，是幫助學(xué)員從理論知識走向臨床實踐的重要一環(huán)。Mini?CEX可以在教學(xué)查房環(huán)節(jié)，及時測試和反饋住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)效果，幫助提高培訓(xùn)質(zhì)量水平。

本研究針對在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生，發(fā)現(xiàn)在連續(xù)使用Mini?CEX后，學(xué)員的問診、查體、操作等方面的能力均得到顯著提高?？紤]與以下因素有關(guān)：（1）調(diào)動主觀能動性。過去教學(xué)查房中主體工作由帶教教師完成，學(xué)員處于被動狀態(tài)，難以獨立開展臨床診斷，不少學(xué)員即使輪轉(zhuǎn)出科后仍然對所學(xué)的東西不知其解，甚至連基本的診斷程序和方法都沒有掌握。Mini?CEX的使用，把學(xué)員推到前臺診療患者，教師則處于觀察評價和輔助指導(dǎo)地位，學(xué)員的積極性被充分調(diào)動起來。（2）實施簡單易行。Mini?CEX 在病房、門診和急診等地方都可實施操作，耗時也比較短，一般在25 min內(nèi)即可完成。并且Mini?CEX可以與臨床診斷治療同步實施，不需要專門安排病例，不增加額外負(fù)擔(dān)[11]，消耗資源及形成的考評效率成反比趨勢，尤其適用于臨床工作繁忙又肩負(fù)教學(xué)任務(wù)的神經(jīng)內(nèi)科帶教教師。（3）及時反饋模式。Mini?CEX最大優(yōu)勢是評估后立即給予適當(dāng)反饋指導(dǎo)，指出學(xué)員的優(yōu)點和不足之處，有助于學(xué)員及時改進，而且Mini?CEX評估方法一般在4次以上，可以通過前后測評的對比，幫助教師和學(xué)生了解改進提高程度，實現(xiàn)“以考促學(xué)”[12]，而傳統(tǒng)的臨床考核很難做到這一點。（4）觀察評估直接。傳統(tǒng)教學(xué)方式中評估學(xué)員，主要是查看學(xué)員書寫的病歷，并觀察其在晨會和病例討論會時的表現(xiàn)為主，很難直觀感受學(xué)員知識掌握過程及問診能力，學(xué)員對自己診療行為是否正確也難以自我評估，出現(xiàn)問題也難以及時糾正。Mini?CEX以直接觀察臨床實踐為基礎(chǔ)，能夠彌補傳統(tǒng)教學(xué)的觀察不足缺陷。（5）信效度較好。在Mini?CEX評價量表中專門設(shè)有教師、學(xué)員對考評方式的評價。ALVES DE LIMA等[13]通過分析55種評估實習(xí)生臨床技能的方法，認(rèn)為Mini?CEX能夠更為真實地反映學(xué)員的實際業(yè)務(wù)水平。我國章芳芳等[14]利用Mini?CEX考核45名醫(yī)學(xué)員，其Cronbachα系數(shù)為0.932，證明其具有較好的性效度。（6）師生相互溝通、相互交流的重要途徑。帶教教師對學(xué)員面對面進行指導(dǎo)，明確告訴學(xué)員需要改進加強的部分，進一步增強了教學(xué)的針對性實效性。而且每次參與Mini?CEX評估的帶教教師都不同，學(xué)員既可以及時向教師請教問題，也可以通過與不同教師的交流學(xué)到更多經(jīng)驗和方法[15?17]。

教學(xué)實踐發(fā)現(xiàn)，帶教教師評價的一致性和準(zhǔn)確性，是影響Mini?CEX有效性的一個重要因素。有研究證實，通過細(xì)化評分標(biāo)準(zhǔn)、增加測評次數(shù)，可以有效彌補不同帶教教師能力和經(jīng)驗的差異[18?19]。但也有一些學(xué)員認(rèn)為，Mini?CEX評估的項目、標(biāo)準(zhǔn)和打分等環(huán)節(jié)還需要進一步規(guī)范化，而且希望教師對教學(xué)進行主導(dǎo)。部分教師也認(rèn)為少數(shù)學(xué)員沒有將Mini?CEX視作考試，考評前準(zhǔn)備不足。針對這些問題，李珊珊等[20]認(rèn)為應(yīng)加強培訓(xùn)，向?qū)W員充分說明使用Mini?CEX評估的特點，讓學(xué)員接受Mini?CEX測評，從而更有效地發(fā)揮Mini?CEX的優(yōu)點。同時，Mini?CEX應(yīng)與其他教學(xué)手段相結(jié)合，如標(biāo)準(zhǔn)化病人、基于問題的學(xué)習(xí)等，過于強調(diào)某一教學(xué)方法是不科學(xué)的態(tài)度，只有綜合運用各種教學(xué)手段，對醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)評估才更有利[21]。

總之，Mini?CEX評估是一種方便易行、成效顯著的醫(yī)學(xué)教學(xué)方法，對提高神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)查房質(zhì)量亦是如此。曹偉[22]提出量表式評估系統(tǒng)有利于拓展專業(yè)視野，對醫(yī)學(xué)專業(yè)發(fā)展具有重要指導(dǎo)作用。從本科教學(xué)查房實踐也可以看出，Mini?CEX評估推廣實施，提高了規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量，縮短從理論學(xué)習(xí)到臨床實踐的過渡期，有利于住院醫(yī)師培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生更好、更快地成長。

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