劉燕平，陳福艷，孫晶晶

(深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院新生兒科，廣東 深圳 518110)

全球每年有超過1500萬早產(chǎn)兒出生，約占當(dāng)年新生兒11.1%[1]。雖然早產(chǎn)兒的生存率不斷提高，但長(zhǎng)期隨訪顯示，他們的神經(jīng)系統(tǒng)功能、發(fā)育等方面均可能存在一定障礙，以致影響他們之后的生活[2]。降低新生兒病死率和傷殘率，提高其遠(yuǎn)期生存質(zhì)量，是臨床治療的目標(biāo)。家庭參與型護(hù)理模式(FIC)是一種新生兒護(hù)理的新理念，是在?？谱o(hù)士教育和指導(dǎo)下，在住院期間患兒看護(hù)人直接進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)并進(jìn)行非醫(yī)學(xué)性生活護(hù)理的一種照護(hù)模式[3]。為了提高早產(chǎn)兒生存質(zhì)量，深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院采用FIC對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行護(hù)理，將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)胎齡28～35周；2)臨床資料完整，看護(hù)人知曉本次研究和隨訪內(nèi)容，并簽署知情同意書；3)成功隨訪至18月齡；4)經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)患兒18月齡前死亡或18月齡時(shí)因故無法接受隨訪者；2)嚴(yán)重先天性畸形者，例如無腦兒、18-三體綜合征；3)出生體質(zhì)量<400 g；4)患兒看護(hù)人每日在醫(yī)院參與護(hù)理時(shí)間<8 h。

1.3 研究對(duì)象

選擇2015年1月至2016年2月符合入選標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒162例，按護(hù)理方法的不同分為觀察組和對(duì)照組。觀察組(早產(chǎn)兒81例，看護(hù)人145名)，實(shí)施常規(guī)護(hù)理+家庭參與型護(hù)理；另81例早產(chǎn)兒(看護(hù)人140名)作為對(duì)照組，實(shí)施常規(guī)護(hù)理。

觀察組早產(chǎn)兒男45例、女36例，胎齡28～35周，出生體質(zhì)量(1 567.72±264.03)g。看護(hù)人男21名、女124名，年齡22～64歲，中位年齡45.8歲；受教育程度：初中27名，高中、中專73名，大專及以上45名。

對(duì)照組早產(chǎn)兒男47例、女34例，胎齡28～35周，出生體質(zhì)量(1 532.46±255.14)g?？醋o(hù)人男20名，女120名，年齡21～66歲，中位年齡44.9歲；受教育程度：初中24名，高中、中專73名，大專及以上43名。

2組早產(chǎn)兒性別、胎齡、體質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組看護(hù)人性別、年齡、受教育程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.4 護(hù)理方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理模式，嚴(yán)格按照NICU病房規(guī)章制度實(shí)施，早產(chǎn)兒出院時(shí)對(duì)患兒看護(hù)人進(jìn)行常規(guī)護(hù)理宣教；觀察組實(shí)施常規(guī)護(hù)理+FIC，F(xiàn)IC的具體內(nèi)容如下。

1.4.1 護(hù)理人員的培訓(xùn)

成立家庭參與型護(hù)理小組，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)。主要培訓(xùn)內(nèi)容：1)學(xué)習(xí)了解家庭參與型護(hù)理理念、流程、注意事項(xiàng)等；2)了解患兒看護(hù)人在NICU的經(jīng)驗(yàn)情況；3)了解患兒看護(hù)人此時(shí)的心理狀態(tài)，知曉相應(yīng)的心理護(hù)理方法；4)熟知NICU新生兒護(hù)理的適當(dāng)方法。培訓(xùn)主要目的是確保護(hù)理人員了解患兒看護(hù)人感知，在使其認(rèn)識(shí)到FIC益處的基礎(chǔ)上確?；純嚎醋o(hù)人配合醫(yī)護(hù)人員展開工作、保證雙方之間關(guān)系的良好性，以保證項(xiàng)目實(shí)施效果。

1.4.2 看護(hù)人的心理護(hù)理

制定并向看護(hù)人講解家庭參與護(hù)理計(jì)劃書，簡(jiǎn)單介紹FIC的基本理念、內(nèi)容、已有的研究成果。出于對(duì)患兒身體狀況的擔(dān)憂，看護(hù)人多表現(xiàn)出不同程度的焦慮、緊張，親子分離使得此類負(fù)性情緒更為嚴(yán)重。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)和看護(hù)人溝通，根據(jù)其心理狀態(tài)予相應(yīng)的疏導(dǎo)，緩解其不安情緒。若看護(hù)人員缺乏信心或行為消極，應(yīng)予充分的鼓勵(lì)，加強(qiáng)他們的心理支持，以樂觀、積極、主動(dòng)的心態(tài)參與到FIC之中。

1.4.3 看護(hù)人的理論培訓(xùn)

在早產(chǎn)兒NICU住院期間，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員授課，2次/周，持續(xù)3周以上或直到早產(chǎn)兒出院。內(nèi)容包括NICU的規(guī)章制度、NICU各類工作人員的簡(jiǎn)要介紹，非醫(yī)療性常規(guī)生活護(hù)理知識(shí)，例如為早產(chǎn)兒洗澡、穿衣、擺放體位、更換尿布、喂藥、撫觸、袋鼠式照護(hù)等，學(xué)習(xí)識(shí)別早產(chǎn)兒暗示、讀懂其行為。授課的形式可采用講授、PPT、視頻、情景展示、教具等方式，增加看護(hù)人的融入感和興趣感，加深學(xué)習(xí)印象。同時(shí)創(chuàng)造一個(gè)輕松、和諧的氛圍，緩解看護(hù)人的焦慮、緊張等情緒，促進(jìn)彼此了解，減輕心理壓力。

1.4.4 看護(hù)人的床邊學(xué)習(xí)

在持續(xù)正壓通氣或更少的呼吸道支持下，早產(chǎn)兒生命體征穩(wěn)定，>50%所需液體量由進(jìn)食提供，暫無轉(zhuǎn)出計(jì)劃，其他各方面條件符合要求的情況下，看護(hù)人可進(jìn)入NICU并進(jìn)行床邊學(xué)習(xí)。

要求每天08:00～20:00看護(hù)人在NICU至少有8 h，跟隨護(hù)理人員參與每日的醫(yī)療查房、制定照護(hù)計(jì)劃等，但對(duì)插管、調(diào)整氧濃度、口腔吸引等技術(shù)性操作不可參與?，F(xiàn)場(chǎng)學(xué)習(xí)母乳喂養(yǎng)、洗澡、穿衣、臍帶護(hù)理、體溫測(cè)量、更換尿布、喂藥、記錄大小便等照護(hù)技巧。護(hù)理人員密切觀察、并及時(shí)指導(dǎo)糾正看護(hù)人的臨床護(hù)理能力和護(hù)理方法，保證患兒安全。在熟練掌握技巧后，出院前3～5 d鼓勵(lì)看護(hù)人獨(dú)立進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理，鞏固其護(hù)理知識(shí)和護(hù)理操作技巧，以確保出院后看護(hù)人對(duì)早產(chǎn)兒的照護(hù)能力。

1.4.5 出院計(jì)劃和定期隨訪

結(jié)合看護(hù)人需求和患兒自身情況制定詳細(xì)的出院計(jì)劃，包括出院后的護(hù)理措施、喂養(yǎng)方式、疾病預(yù)防、生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)的測(cè)量、復(fù)查、緊急情況的應(yīng)對(duì)等。出院后定期進(jìn)行隨訪，出院1個(gè)月內(nèi)，每周1次電話隨訪；出院1～3個(gè)月，每月2次電話隨訪；出院3個(gè)月后改為每月1次電話隨訪。了解早產(chǎn)兒的家庭護(hù)理情況，解答看護(hù)人的疑問并給予心理支持。

1.5 隨訪

住院期間早產(chǎn)兒的資料均由專人保管并定期與看護(hù)人聯(lián)系。在患兒17月齡時(shí)提前和患兒看護(hù)人溝通，可酌情提前或延后不超過2周，預(yù)定18月齡的隨訪時(shí)間和具體流程。隨訪當(dāng)天，在簽署知情同意書后由兒科醫(yī)生行早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)檢查，由持有證書的專職人員進(jìn)行嬰幼兒智力行為發(fā)育貝利測(cè)定(BSID)，由研究助理對(duì)看護(hù)人育兒知識(shí)和技能進(jìn)行考核和心理狀況自評(píng)。

1.6 檢測(cè)指標(biāo)

1)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)：包括身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍等。

2)BSID以文獻(xiàn)[4]為參照。其內(nèi)容包括智力發(fā)育指數(shù)(MDI)和精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)(PDI)，分?jǐn)?shù)越高表明發(fā)育情況越好；評(píng)分范圍0～150分，<69分為發(fā)育遲滯，>69～79為臨界狀態(tài)，>79～89為中下，>89～109為中等，>109～119為中上，>119～129為優(yōu)秀，>129為非常優(yōu)秀。

3)患兒看護(hù)人心理狀況及育兒知識(shí)、技能評(píng)分：采用本院自制調(diào)查問卷對(duì)患兒看護(hù)人的安全感、情緒、照護(hù)自信心、壓力等方面進(jìn)行調(diào)查，采用1～5分5級(jí)計(jì)分法，共6項(xiàng)，合計(jì)30分，分?jǐn)?shù)越高代表心理狀況越好?？醋o(hù)人育兒知識(shí)和技能，得分范圍0～100分，分?jǐn)?shù)越高代表知識(shí)和技能水平越高[5]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組體格發(fā)育指標(biāo)比較

18月齡時(shí)，觀察組日均體質(zhì)量較對(duì)照組增加(t=5.730,P=0.000)；身長(zhǎng)、頭圍日均增長(zhǎng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組早產(chǎn)兒18月齡時(shí)體格發(fā)育指標(biāo)比較 ±s

2.2 2組MDI評(píng)分和PDI評(píng)分比較

18月齡時(shí)，觀察組MDI、PDI評(píng)分高于對(duì)照組(t=2.138、P=0.046，t=2.258、P=0.042)。

觀察組出生胎齡>30～31、>31～32周早產(chǎn)兒MDI、PDI評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組出生胎齡>33～34周早產(chǎn)兒MDI評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組不同出生胎齡MDI和PDI評(píng)分比較 ±s，分

2.3 2組看護(hù)人心理狀況自評(píng)和育兒知識(shí)和技能比較

觀察組看護(hù)人心理狀況自評(píng)評(píng)分高于對(duì)照組(t=3.799、P=0.018)，見表3。觀察組看護(hù)人育兒知識(shí)和技能得分為(86.7±12.4)分，高于對(duì)照組的(63.7±9.3)分(t=7.982、P=0.013)。

表3 2組看護(hù)人心理狀況自評(píng) ±s，分

*P=0.018(t=3.779)與對(duì)照組比較。

3 討論

中國(guó)兒童生長(zhǎng)發(fā)育情況縱向隨訪報(bào)告中提到，早產(chǎn)兒至16歲體格發(fā)育情況較同齡足月兒差[6]，提示早產(chǎn)對(duì)體格發(fā)育具有長(zhǎng)期影響，因此改善早產(chǎn)兒早期體格發(fā)育至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，觀察組日均體質(zhì)量增長(zhǎng)高于對(duì)照組(P<0.05)，其可能原因?yàn)椋?)通過系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，看護(hù)人在母乳喂養(yǎng)、撫觸、疾病預(yù)防等方面的照護(hù)能力均有提升，對(duì)早產(chǎn)兒的體格發(fā)育狀況和遠(yuǎn)期健康產(chǎn)生了積極影響[7-8]。2)母乳喂養(yǎng)。王芳等[9]認(rèn)為，早產(chǎn)兒和足月兒的母乳成分存在差異，母乳中生物學(xué)功能和營(yíng)養(yǎng)價(jià)值更適合早產(chǎn)兒的需求。盡早母乳喂養(yǎng)對(duì)于保證早產(chǎn)兒健康、改善其遠(yuǎn)期預(yù)后至關(guān)重要。3)家庭參與照護(hù)行為。李穎等[10]認(rèn)為，撫觸能夠刺激副交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，使得胰島素、胃泌素增加，從而促進(jìn)早產(chǎn)兒對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入量，體質(zhì)量較快增長(zhǎng)。蒙景雯等[11]提出，F(xiàn)IC能改善早產(chǎn)兒睡眠時(shí)間，徐發(fā)林等[12]認(rèn)為FIC能促進(jìn)早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長(zhǎng)和攝奶量。

早產(chǎn)兒凝血功能較差，發(fā)生顱內(nèi)出血概率高，對(duì)其智力發(fā)育造成影響[13]。根據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)約8%存活早產(chǎn)兒存在不同程度的智力障礙或神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[14]。相對(duì)于足月兒，早產(chǎn)兒更容易出現(xiàn)認(rèn)知和行為障礙，包括語言表達(dá)障礙、理解障礙、視聽障礙、注意力不集中、社會(huì)交往能力低下等[15]。因此，智力發(fā)育支持是家庭參與型護(hù)理的重點(diǎn)之一。早產(chǎn)兒的家庭照護(hù)環(huán)境和看護(hù)人的照護(hù)行為對(duì)早產(chǎn)兒的智力發(fā)育起著關(guān)鍵性作用。早產(chǎn)兒在2歲前具有很好的代償性和可塑性，容易受到外界影響，若缺乏交流、或交流不當(dāng)可導(dǎo)致認(rèn)知、社交偏離[16]，父母(看護(hù)人)的負(fù)性情緒、不良心理狀態(tài)會(huì)對(duì)早產(chǎn)兒的智力發(fā)育和行為發(fā)育造成不良影響，而正確的照護(hù)方式能避免腦發(fā)育的不利因素，并促進(jìn)損傷大腦的修復(fù)[17]。撫觸不僅是一項(xiàng)單純的護(hù)理操作，也是親子間的情感交流，嬰幼兒時(shí)期存在觸覺需求，撫觸不僅可以減少早產(chǎn)兒的不安、焦慮等負(fù)性情緒，還能改善睡眠狀況，也有助于早產(chǎn)兒中柱神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，增強(qiáng)其感官靈敏性[18]。袋鼠式護(hù)理具有類似的作用，營(yíng)造和母體環(huán)境類似的感覺能夠緩解早產(chǎn)兒的不安全感[19]；葉天惠等[20]提出，袋鼠式護(hù)理時(shí)早產(chǎn)兒血氧飽和度水平較平時(shí)更高。張欣等[21]認(rèn)為，實(shí)施家庭參與型護(hù)理組12月齡早產(chǎn)兒發(fā)育商顯著優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組早產(chǎn)兒，高超等[22]亦認(rèn)為，觀察組(以家庭為中心的護(hù)理模式)18月齡早產(chǎn)兒MDI、PDI評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(常規(guī)護(hù)理)18月齡早產(chǎn)兒。本研究結(jié)果顯示，觀察組MDI和PDI評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。此外，正確解讀早產(chǎn)兒行為并給予護(hù)理支持，對(duì)于加強(qiáng)早產(chǎn)兒智力、認(rèn)知發(fā)育意義重大，通過定期的電話隨訪，指導(dǎo)家長(zhǎng)或看護(hù)人進(jìn)行早產(chǎn)兒被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可促進(jìn)早產(chǎn)兒語言能力和運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知發(fā)育。

本研究顯示，觀察組看護(hù)人心理狀況自評(píng)、育兒知識(shí)和技能得分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示對(duì)看護(hù)人進(jìn)行理論培訓(xùn)和床邊學(xué)習(xí),不僅能夠提高其相關(guān)知識(shí)能力，同時(shí)對(duì)于改善他們的情緒也有積極作用。蒙婷婷等[23]等提出，大多數(shù)早產(chǎn)兒父母認(rèn)為自身較缺乏疾病診療護(hù)理知識(shí)，71%的父母對(duì)照護(hù)缺乏信心，有延續(xù)護(hù)理需求。我國(guó)NICU病房采用封閉式管理，造成了早產(chǎn)兒和其父母的“隔離”，阻斷獲取信息的有效途徑，可能加重看護(hù)人焦慮、沮喪等負(fù)性情緒。另有研究[24]認(rèn)為，NICU早產(chǎn)兒模式可增加早產(chǎn)兒父母的疾病不確定感，從而產(chǎn)生壓力、負(fù)性情緒等不良影響。而FIC能夠增強(qiáng)父母獲取信息的能力，可有效增強(qiáng)親子間親密度、情感度[25]。