夏 燕，邢澤剛

(1.湖北科技學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院超聲診斷教研室； 2.咸寧市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 咸寧 437100)

艾滋病是由人類免疫缺陷病毒(HIV)感染引起的致死性傳染病。HIV主要靠侵襲人體免疫系統(tǒng)的CD4+細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞，從而摧毀人體的細(xì)胞免疫功能。有研究[1]表明，截止2011年，我國(guó)存活的HIV感染者和患者估計(jì)78萬(wàn)人，當(dāng)年新發(fā)的HIV感染者4.8萬(wàn)人，艾滋病相關(guān)死亡人數(shù)約2.8萬(wàn)人?？梢?jiàn)艾滋病傳染性強(qiáng)，病死率高。而作為人體最重要的免疫器官之一——淋巴結(jié)，往往很容易發(fā)生機(jī)會(huì)性感染而導(dǎo)致腫大。臨床中，伴隨淋巴結(jié)腫大癥狀的疾病非常多，超聲作為最基本的檢測(cè)手段之一，加上超聲引導(dǎo)性穿刺活檢技術(shù)，對(duì)HIV合并的淺表淋巴結(jié)腫大的各種類型的超聲表現(xiàn)以及病變類型都能提高臨床診斷及協(xié)助鑒別診斷，從而對(duì)臨床治療起到指導(dǎo)性意義。本文探討艾滋病合并淺表淋巴結(jié)腫大的病因及不同超聲表現(xiàn)，為臨床早期診斷、鑒別診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年5月至2017年5月湖北科技學(xué)院附屬二醫(yī)院及咸寧市中心醫(yī)院收治的55例HIV血清陽(yáng)性同時(shí)合并淺表淋巴結(jié)腫大患者，其中男39例，女16例，年齡17～77歲，平均年齡43.2歲。55例患者中，共穿刺活檢80個(gè)淋巴結(jié)。80個(gè)腫大淋巴結(jié)中頸部淋巴結(jié)腫大者41例，腋窩淋巴結(jié)腫大者24例，腹股溝淋巴結(jié)腫大者15例。所有患者均進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)，部分行涂片及培養(yǎng)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷均符合HIV/AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則(GB16000-1995)[2]。淺表淋巴結(jié)腫大均經(jīng)體格檢查及彩色多普勒超聲檢查診斷，彩色多普勒血流分布模式分為4種類型。Ⅰ型：淋巴門(mén)型；Ⅱ型：中央型；Ⅲ型：邊緣型；Ⅳ型：混合型[3]。

1.2 研究方法

采用回顧性分析方法對(duì)55例80個(gè)經(jīng)病理證實(shí)的淋巴結(jié)病灶超聲表現(xiàn)進(jìn)行分析。儀器采用美國(guó)GE公司LOGIQ E9超聲診斷儀，7.5 MHz線陣探頭。

2 結(jié)果

2.1 病變淋巴結(jié)的病因與部位

55例患者共80個(gè)淋巴結(jié)經(jīng)穿刺活檢，淋巴結(jié)核發(fā)病率最高，其次是淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、真菌感染、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤、淋巴結(jié)反應(yīng)性腫大(表1)。最常累及的部位依次是頸部、腋窩、腹股溝(表2)。

表1 80個(gè)病變淋巴結(jié)的病因

表2 80個(gè)病變淋巴結(jié)累及部位

2.2 病變淋巴結(jié)的超聲表現(xiàn)

淋巴結(jié)核：淺表淋巴結(jié)腫大中此病因最多，最常見(jiàn)于頸部，其次是腋窩。頸部腫大淋巴結(jié)大多發(fā)生在頸部的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)，腋窩腫大淋巴結(jié)大多發(fā)生在中央群，常呈串珠樣排列，根據(jù)結(jié)核的臨床分期，腫大淋巴結(jié)的表現(xiàn)各不一致，合并淋巴結(jié)核早期的超聲表現(xiàn)為縱橫比多>2，包膜較完整，內(nèi)部結(jié)構(gòu)無(wú)明顯破壞，皮髓質(zhì)分界清晰，皮質(zhì)稍厚，血流以淋巴結(jié)門(mén)型血流為主。隨著病情進(jìn)展，合并淋巴結(jié)核的超聲表現(xiàn)為縱橫比多<2，皮質(zhì)增厚，回聲減低，髓質(zhì)變細(xì)、偏心移位或消失，淋巴結(jié)門(mén)多未顯示。血流信號(hào)多以周邊血流型，混合血流型為主。到了后期，合并淋巴結(jié)核的超聲表現(xiàn)為縱橫比多<2或=1，淋巴結(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂，皮髓質(zhì)及淋巴門(mén)無(wú)法辨認(rèn)，部分淋巴結(jié)中央出現(xiàn)無(wú)回聲、高回聲及強(qiáng)回聲等混雜回聲。血流信號(hào)多為邊緣血流型，也有無(wú)血流型。見(jiàn)封三圖1。

淋巴造血系統(tǒng)腫瘤：15例淋巴造血系統(tǒng)腫瘤均為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。超聲表現(xiàn)為縱橫比多<2，明顯增大，有單發(fā)，也有多發(fā)，皮質(zhì)增厚，髓質(zhì)多消失呈無(wú)回聲，血流信號(hào)異常豐富，呈高速低阻型。見(jiàn)封三圖2。

真菌感染：13例真菌感染中經(jīng)組織培養(yǎng)、血培養(yǎng)等檢查證實(shí)為雙相性條件致病菌馬爾尼菲青霉菌。超聲聲像圖表現(xiàn)為縱橫比多<2，均一淋巴結(jié)散在分布，髓質(zhì)偏心或完全消失，未發(fā)現(xiàn)融合，淋巴結(jié)門(mén)消失，淋巴結(jié)內(nèi)回聲減低，但不均勻。血流信號(hào)表現(xiàn)為星點(diǎn)狀或無(wú)血流信號(hào)。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤：7例腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中，3例來(lái)自乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2例來(lái)自甲狀腺乳頭狀轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，1例來(lái)自肺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例來(lái)自胃癌的左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。超聲聲像圖表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)與原發(fā)病灶有關(guān)，乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多呈低回聲，但較難從超聲上鑒別。甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)呈低回聲，可見(jiàn)砂礫樣鈣化，血流豐富。肺癌及胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多為混雜回聲，淋巴結(jié)異常增大，形態(tài)各異，多發(fā)且互相融合，皮髓質(zhì)分界不清，淋巴結(jié)門(mén)消失，部分與周圍組織黏連。單從超聲圖像上，均較難鑒別。見(jiàn)封三圖3。

淋巴結(jié)反應(yīng)性增生：6例淋巴結(jié)反應(yīng)性增生超聲聲像圖表現(xiàn)為縱橫比>2，長(zhǎng)橢圓形，包膜光滑，皮質(zhì)增厚，皮髓質(zhì)分界清晰，淋巴結(jié)門(mén)結(jié)構(gòu)清晰，且無(wú)融合現(xiàn)象。血流信號(hào)表現(xiàn)為中央型。

3 討論

艾滋病是由HIV進(jìn)行性損害人免疫系統(tǒng)，進(jìn)而誘發(fā)一系列的感染、惡性腫瘤等，最終導(dǎo)致死亡的一種傳染性疾病[4]。淋巴結(jié)作為免疫系統(tǒng)的重要靶器官，有過(guò)濾、增殖和免疫作用。當(dāng)機(jī)體發(fā)生局部感染或病毒、細(xì)菌侵入時(shí)，會(huì)引起局部或全身的淋巴結(jié)腫大。淋巴結(jié)腫大非常多見(jiàn)，可發(fā)生于任何年齡段人群，慢性淋巴結(jié)炎、惡性淋巴瘤、結(jié)核性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤、單核細(xì)胞增多癥都會(huì)出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，甚至很多兒童及青少年都會(huì)出現(xiàn)無(wú)癥狀的淋巴結(jié)腫大。同樣，艾滋病患者淋巴結(jié)腫大也是較常見(jiàn)的臨床癥狀，常表現(xiàn)為持續(xù)性的全身淋巴結(jié)腫大。無(wú)論是HIV急性感染期，還是晚期典型AIDS時(shí)期，淋巴系統(tǒng)均可受累[5]。艾滋病患者抵抗力低下，常合并多種其他疾病的感染，故明確腫大淋巴結(jié)的性質(zhì)及病因也是至關(guān)重要的。本組患者因要進(jìn)行穿刺活檢，主要對(duì)淺表淋巴結(jié)進(jìn)行觀察及分析。本組55例患者80個(gè)淋巴結(jié)中，將近一半患者，共27例39個(gè)淋巴結(jié)被診斷為淋巴結(jié)結(jié)核(48.75%)，15例(18.75%)經(jīng)病理活檢診斷為淋巴瘤，證實(shí)了結(jié)核是艾滋病最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)感染性疾病，同樣也說(shuō)明了抵抗力低下是誘發(fā)結(jié)核及腫瘤的重要病因[6-7]。特別要指出的是，本組55例患者80個(gè)淋巴結(jié)中真菌感染占13個(gè)淋巴結(jié)，經(jīng)組織培養(yǎng)及血培養(yǎng)，均為馬爾尼菲青霉菌。馬爾尼菲青霉菌(PM)是青霉菌中唯一的呈溫度雙相型的致病菌，可發(fā)生于健康者，但更多見(jiàn)于免疫缺陷或免疫功能抑制者。隨著HIV感染者越來(lái)越多，馬爾尼非青霉菌感染報(bào)道也越來(lái)越多，在東南亞地區(qū)及我國(guó)南部，85%的馬爾尼菲青霉菌發(fā)生于艾滋病患者，已成為艾滋病臨床診斷的指針之一[8-9]。單純的馬爾尼非青霉菌感染是可以被治愈的，所以淋巴結(jié)活檢顯得尤為重要。本組中真菌感染均為馬爾尼非致病菌，可能與入組人群中部分來(lái)自廣西、云南等毒品交易高發(fā)區(qū)及氣候濕熱區(qū)相關(guān)。

對(duì)于艾滋病合并淋巴結(jié)病變的超聲表現(xiàn)，主要從形態(tài)、皮質(zhì)情況、淋巴門(mén)狀態(tài)、血流類型等4個(gè)方面來(lái)觀察。淋巴結(jié)結(jié)核也主要是根據(jù)4個(gè)病理階段而表現(xiàn)各不相同。第1階段為單核細(xì)胞及淋巴細(xì)胞增生；第2階段為淋巴結(jié)干酪樣壞死物質(zhì)形成期；第3階段為淋巴結(jié)包膜破壞，互相融合并與周圍組織粘連；第4階段為淋巴結(jié)內(nèi)干酪樣壞死、組織液化、形成膿腫或破潰。艾滋病合并淋巴結(jié)結(jié)核患者因免疫力低下，病程較晚且進(jìn)展較快，臨床上大多是第2—4階段。結(jié)核性淋巴結(jié)常相互融合，縱橫比常<2，呈串珠樣排列，出現(xiàn)中央性壞死、液化，部分可見(jiàn)鈣化，血流信號(hào)可隨病程變化。惡性淋巴結(jié)，形態(tài)怪異，大小不一，皮質(zhì)偏心性不均勻增厚，髓質(zhì)幾乎消失，血流呈混合型。反應(yīng)性增生淋巴結(jié)縱橫比常>2，常呈橢圓形，體積增大，皮質(zhì)呈均勻性增厚，髓質(zhì)縮小或消失，淋巴門(mén)存在，血流類型呈門(mén)型。真菌感染性淋巴結(jié)縱橫比<2，均一淋巴結(jié)散在分布，髓質(zhì)偏心或完全消失，未發(fā)現(xiàn)融合，淋巴結(jié)門(mén)消失，淋巴結(jié)內(nèi)回聲減低，但不均勻。以上均與相關(guān)報(bào)道[10-13]基本一致。本組穿刺活檢中未發(fā)現(xiàn)臨床上較常見(jiàn)的炎性淋巴結(jié)，可能與本組穿刺活檢對(duì)象均為艾滋病患者有關(guān)。

綜上所述，對(duì)于艾滋病合并淋巴結(jié)腫大患者，唯有進(jìn)行病理學(xué)及病原學(xué)診斷才能明確病變類型，才能進(jìn)一步指導(dǎo)臨床的治療，延長(zhǎng)生存率并減少病死率。超聲為普及、安全、無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單易行的檢測(cè)手段，清楚地認(rèn)識(shí)每一種類型的淋巴結(jié)病變的超聲表現(xiàn)，可以為臨床早期篩查、診斷及鑒別診斷、預(yù)后提供有價(jià)值的依據(jù)。