方善鈺，陳林林，何林生，張 萍，王 芬

(1.九江學(xué)院附屬醫(yī)院a.婦產(chǎn)科； b.耳鼻喉頭頸外科，江西 九江 332000； 2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南昌 330006)

子宮瘢痕妊娠(CSP)是孕囊種植于前次剖宮手術(shù)瘢痕處肌層的一種少見異位妊娠。隨著近年來剖宮產(chǎn)率上升，CSP的發(fā)病率也逐年上升，占有過至少1次剖宮產(chǎn)史異位妊娠的6.1%[1]。CSP患者一般無特異臨床表現(xiàn)，診斷依據(jù)患者既往剖宮手術(shù)史、血人絨毛膜促性腺激素(hCG)值、多普勒超聲及MRI。延誤診斷或盲目刮宮，可導(dǎo)致子宮破裂、陰道大出血等，嚴(yán)重危及患者生命[2]。早期準(zhǔn)確診斷并治療是避免子宮破裂和致命性大出血從而避免子宮切除的必不可少的重要因素[3]。

目前CSP尚無統(tǒng)一治療方式，可分為保守及手術(shù)治療，保守治療包括藥物治療、清宮術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)，這些治療方式在治療過程中都可能出現(xiàn)致命性大出血致子宮切除。手術(shù)治療包括開腹病灶切除、子宮切除及陰式手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展使得腔鏡手術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，減少患者手術(shù)創(chuàng)傷，縮短恢復(fù)時間。高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)是近年發(fā)展起來的一種無創(chuàng)治療疾病的方法，具有安全、有效、無放射性損傷、痛苦小等特點(diǎn)，尤其適用于需要保留器官及功能完整性的婦產(chǎn)科領(lǐng)域，其應(yīng)用價值越來越受到臨床重視。本文回顧性分析314例CSP患者的臨床資料，比較宮腔鏡手術(shù)、UAE及HIFU治療CSP的臨床療效，為CSP選擇最佳治療方式提供依據(jù)及經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月至2017年6月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的314例CSP患者，既往剖宮手術(shù)均采取子宮下段橫切口，其中經(jīng)宮腔鏡手術(shù)200例(宮腔鏡組)、UAE 64例(UAE組)、HIFU 50例(HIFU組)。3組患者年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、距前次剖宮產(chǎn)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；孕囊、孕齡比較：UAE組大于宮腔鏡手術(shù)及HIFU組(P<0.05)，宮腔鏡組與HIFU組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組治療前血hCG值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表1。

表1 3組一般資料比較 ±s

*P<0.05與UAE組比較，#P<0.05與HIFU組比較。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1)既往子宮下段剖宮手術(shù)史。2)血hCG值升高。3)超聲檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔及宮頸管正常，子宮內(nèi)膜清晰；②孕囊附著于子宮峽部前壁，并種植于肌層及剖宮產(chǎn)瘢痕的纖維組織；③膀胱與孕囊之間子宮肌層連續(xù)性中斷或消失；④孕囊周圍高速低阻的血流[4]。對比增強(qiáng)超聲檢查可增加超聲檢查的準(zhǔn)確性[5]。MRI檢查可準(zhǔn)確顯示孕囊附著位置，有助于判斷孕囊是否侵入肌層，協(xié)助診斷CSP(封三圖1)。

1.3 治療方法

1.3.1 宮腔鏡手術(shù)治療

宮腔鏡直視下觀察子宮下段前壁病灶種植情況及宮腔內(nèi)壞境，明確辨別孕囊組織與子宮前壁峽部肌層關(guān)系，用電切環(huán)徹底切除子宮前壁峽部孕囊組織，局部出血者給予電凝確切止血(封三圖2)。

1.3.2 UAE治療

常規(guī)插管至雙側(cè)子宮動脈并行DSA造影，經(jīng)導(dǎo)管予以雙側(cè)子宮動脈栓塞(明膠海綿顆粒+明膠海綿條)，重復(fù)造影，可見雙側(cè)子宮動脈斷流，分支不顯影，栓塞完全，栓塞后予清宮術(shù)處理。

1.3.3 HIFU治療

采用JC-200型聚焦超聲治療機(jī)(重慶海扶技術(shù)有限公司)，探頭頻率0.9 MHz，消融時患者適度充盈膀胱并取俯臥位，以超聲引導(dǎo)定位，精確設(shè)定治療區(qū)域及層面，采用點(diǎn)照射方式，單點(diǎn)次數(shù)50～60次，每次照射1～5 s，1次·d-1，術(shù)后再行清宮術(shù)清除變性壞死孕囊組織。

1.4 觀察項目及結(jié)果判定

觀察患者一般情況，血hCG值下降幅度，術(shù)后恢復(fù)情況、出血量，住院時間，治療成功率。

有效治療標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)各組方法治療后恢復(fù)良好；無效標(biāo)準(zhǔn)：各組患者需行其他方式補(bǔ)充治療。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)。各組間計量資料比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

宮腔鏡組：200例患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后生命體征平穩(wěn)，手術(shù)操作順利，術(shù)中出血量<100 mL。術(shù)后患者血hCG值下降幅度為(49.53±22.61)%·d-1，至出院患者恢復(fù)良好，其中2例患者因術(shù)后大出血，經(jīng)手術(shù)補(bǔ)充治療。

UAE組：64例患者栓塞過程中陰道無出血，清宮后出血<150 mL。術(shù)后患者血hCG值下降幅度為(18.54±5.28)%·d-1，至出院患者恢復(fù)良好。8例患者因栓塞術(shù)后陰道大出血，13例患者因栓塞后孕囊體積大經(jīng)行手術(shù)補(bǔ)充治療。

HIFU組：50例患者在門診經(jīng)3～6次照射治療，平均3.17次，未發(fā)生并發(fā)癥，無陰道出血，術(shù)后患者血hCG值下降幅度為(9.21±1.19)%·d-1，陰道出血>150 mL。11例患者因陰道大出血行其他方式補(bǔ)充治療。

3組出血量、hCG下降幅度、住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。宮腔鏡、UAE、HIFU 3組治療方式成功率分別為99.0%、67.19%、78.0%，宮腔鏡組療效優(yōu)于其他2組(P<0.05)。詳見表2。

表2 3組術(shù)后情況比較

-：無數(shù)據(jù)，患者無需住院。

3 討論

CSP的發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚，可能與剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌層連續(xù)性中斷、多次刮宮或子宮內(nèi)膜異位損傷子宮內(nèi)膜基底層，瘢痕肌層愈合不良而存在細(xì)微缺陷或竇道[6]有關(guān)。早期胚胎組織通過瘢痕部的微小竇道侵入前壁肌層瘢痕內(nèi)，形成瘢痕妊娠。病理切片檢查發(fā)現(xiàn)CSP患者瘢痕肌層組織內(nèi)有hCG免疫活性的滋養(yǎng)層細(xì)胞浸潤[7]。此外，因子宮內(nèi)膜炎癥、子宮蛻膜發(fā)育不良均可影響受精卵著床后的血液循環(huán)，而使部分絨毛過度延伸到子宮下段切口處[8]。目前為止，對于CSP尚無最佳的治療方式，臨床醫(yī)師多根據(jù)臨床經(jīng)驗及患者具體情況綜合決定處理方式。

宮腔鏡作為一種微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科。宮腔鏡可在密閉、的環(huán)境中操作，觀察宮腔內(nèi)情況，清晰辨別孕囊種植部位分布的血管，暴露病灶部位，直接處理病灶，準(zhǔn)確剝離孕囊，避免了盲目刮宮的缺點(diǎn)，減少術(shù)中出血的概率，是CSP的有效治療方法[9]。有研究[10]報道宮腔鏡CSP病灶切除術(shù)較甲氨蝶呤(MTX)治療具有明顯優(yōu)勢。在本研究中宮腔鏡手術(shù)患者療效好，創(chuàng)傷小，其中2例患者行手術(shù)補(bǔ)充治療，可能原因為孕囊體積較大或孕囊較凸向腹腔，宮腔鏡手術(shù)不能完全清除孕囊組織，從而導(dǎo)致治療失敗。

UAE是近年快速發(fā)展起來的治療技術(shù)，具有微創(chuàng)、安全、保留器官完整性等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科領(lǐng)域各種疾病的治療，有研究[11]證明UAE通過栓塞子宮動脈、阻斷胚胎血供致胚胎組織缺血壞死。UAE結(jié)合藥物或清宮術(shù)具有較好療效[12]。但UAE對于技術(shù)及硬件設(shè)備要求高，費(fèi)用昂貴，住院時間較長，一定程度上限制了該項技術(shù)的普及與推廣。本研究中經(jīng)UAE及清宮治療后，部分患者出血小于100 mL，住院時間短，hCG下降幅度明顯，恢復(fù)快，其原因可能是這部分患者的孕齡短、孕囊體積小，孕囊血供不豐富，栓塞血管后囊胚快速壞死變性，完全清出體外。而少數(shù)患者治療失敗，可能是因為這些患者的孕齡長、孕囊體積大，經(jīng)血管栓塞后囊胚仍有充足血供，孕囊仍保持活性。故可推測對于出血風(fēng)險高的CSP患者，可考慮先栓塞雙側(cè)子宮血管后行手術(shù)治療，降低大出血及子宮切除的概率，提高手術(shù)安全性。

HIFU在體外發(fā)射超聲波至CSP病灶處，聚焦產(chǎn)生瞬時高熱(65～100 ℃)使囊胚發(fā)生凝固性壞死，經(jīng)清宮排出體外，鄰近組織及超聲波經(jīng)過組織基本無損傷，實現(xiàn)無創(chuàng)治療的目的。有研究[13]證明小于8周的CSP患者，HIFU聯(lián)合宮腔鏡監(jiān)測下清宮是一種安全有效的治療方法。本研究中大部分患者經(jīng)HIFU加清宮治療后恢復(fù)正常。而22%的患者治療失敗，其可能是孕囊體積大，孕齡長，血流豐富導(dǎo)致孕囊凝固性壞死不完全，同時操作者的操作技巧也會影響治療效果。但HIFU治療安全無創(chuàng)，不需麻醉，可門診治療，對早期孕齡短、孕囊小的CSP患者，更值得臨床應(yīng)用。而對于大出血風(fēng)險高的CSP患者，可考慮術(shù)前行HIFU照射使囊胚變性，降低大出血及子宮切除的概率，提高手術(shù)的安全性及進(jìn)一步減少患者手術(shù)創(chuàng)傷。

本研究顯示：對于CSP患者，宮腔鏡手術(shù)安全有效，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，治療效果優(yōu)于UAE及HIFU。而UAE及HIFU對于孕齡短、孕囊體積小的CSP患者，治療效果好，且安全無創(chuàng)，無需麻醉，且HIFU可直接門診治療，無需住院。但對于大出血風(fēng)險高的CSP患者，UAE及HIFU可作為術(shù)前輔助治療，降低囊胚活性及血供，減少術(shù)中大出血的風(fēng)險，提高手術(shù)安全性。