沈紹晨，余 義，鄔再進(jìn)，黃紅衛(wèi)，匡仁銳

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科,南昌 330006)

壓力性尿失禁(SUI)是中老年女性的一種常見(jiàn)病，發(fā)病率約為50%[1]。尿道中段懸吊術(shù)(MUS)是目前國(guó)際公認(rèn)的壓力性尿失禁的一線(xiàn)治療，恥骨后尿道中段懸吊術(shù)(TVT)已逐漸被經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)(TVT-O)所取代[2]。本文對(duì)采用TVT-O治療的112例SUI患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院2012年12月至2017年6月收治的112例TVT-O治療的女性SUI患者的臨床資料,年齡34～74歲,平均57歲。均自然分娩，產(chǎn)次2～10次,平均4次。病程6個(gè)月至20年,平均8年。其中有24例合并中度陰道前壁脫垂。均在咳嗽、噴嚏或者步行等腹壓增加的情況下出現(xiàn)尿失禁。

術(shù)前常規(guī)行膀胱誘發(fā)實(shí)驗(yàn)、膀胱頸抬舉實(shí)驗(yàn)、尿動(dòng)力學(xué)檢查等檢查確診。根據(jù)腹壓漏尿點(diǎn)壓(ALPP)進(jìn)行分型：I型：ALPP≥90 cmH2O(8.82 kPa)；Ⅱ型：ALPP 60～90 cmH2O(5.88～8.82 kPa)；Ⅲ型：ALPP≤60 cmH2O(5.88 kPa)。其中Ⅰ型25例，Ⅱ型46例，Ⅲ型41例。國(guó)際尿失禁咨詢(xún)委員會(huì)問(wèn)卷簡(jiǎn)表(ICI-Q-SF)評(píng)分平均(13.80±2.2)，尿動(dòng)力學(xué)檢查:ALPP(50.3±21.0)cmH2O[(4.93±2.1)kPa]，殘余尿量測(cè)定(PVR)(7.0±3.7)mL，最大尿流率(Qmax)平均(28.2±3.6)mL·s-1。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

1)材料：采用美國(guó)強(qiáng)生公司的TVT-O吊帶。

2)麻醉及體位：采用硬膜外麻醉或腰麻，取膀胱截石位，大腿和腹部盡量保持90°。

3)手術(shù)方式：88例患者單純行TVT-O手術(shù)，24例患者先行陰道前壁修補(bǔ)術(shù)，再行TVT-O術(shù)。具體步驟：留置導(dǎo)尿管排空膀胱,在尿道口上2 cm水平與大陰唇皺褶交點(diǎn)處外側(cè)2 cm作為吊帶出口部位,距尿道口后方1 cm向后作1 cm縱切口,分離陰道黏膜下間隙,穿破閉孔膜,以蝶形引子插入,將TVT-O穿刺針穿過(guò)閉孔內(nèi)肌、閉孔膜及閉孔外肌,導(dǎo)引針引導(dǎo)吊帶經(jīng)皮膚切口拉出，將吊帶定位于尿道中段下方，縫合陰道切口，術(shù)畢。

1.2.2 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)用碘仿紗條填塞陰道壓迫止血，術(shù)后第1天取出。術(shù)后第2天拔除尿管，患者自主排尿情況、膀胱殘余尿正常，安排出院。

1.2.3 療效評(píng)價(jià)

主觀癥狀判斷采用國(guó)際尿失禁咨詢(xún)委員會(huì)問(wèn)卷簡(jiǎn)表(ICI-Q-SF)評(píng)分[1]，分值越低，生活質(zhì)量越高。療效評(píng)價(jià)：完全改善為腹壓增高時(shí)不漏尿；癥狀明顯好轉(zhuǎn)為腹壓增高時(shí)偶爾或者少漏尿，患者生活質(zhì)量提高；無(wú)效為癥狀未改變。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間20～48 min,平均30 min,手術(shù)中出血15～65 mL,平均29 mL,術(shù)中無(wú)任何并發(fā)癥，手術(shù)后平均住院時(shí)間2.5 d。手術(shù)后第1天拔出陰道內(nèi)填塞碘仿紗布,第2天拔除尿管。術(shù)后6例患者有排尿困難情況出現(xiàn)，經(jīng)過(guò)14天尿道擴(kuò)張后，排尿癥狀明顯好轉(zhuǎn)。112例術(shù)后隨訪2～18個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)，完全改善率94.6%(106/112)，癥狀明顯好轉(zhuǎn)率5.4%(6/112),術(shù)后6個(gè)月ICI-Q-SF評(píng)分和ALPP較術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PVR和Qmax較術(shù)前差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月相關(guān)指標(biāo)與比較 n=112，±s

3 討論

女性SUI指咳嗽、噴嚏或運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)不自主的尿液自尿道外口溢出，是中老年女性的一種常見(jiàn)疾病。隨著年齡增高，發(fā)病率也隨之升高[3]。其危險(xiǎn)因素主要有產(chǎn)傷、絕經(jīng)后低雌激素水平、以及婦科手術(shù)等。

目前SUI的治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療如藥物治療、盆底肌肉鍛煉、雌激素、中醫(yī)中藥治療，但效果差，僅適用于癥狀較輕及傾向保守治療患者。1996年Ulmsten等[4]首先提出TVT，通過(guò)用聚丙烯吊帶增加中段尿道的支持作用，TVT已成為治療女性SUI標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。TVT-O對(duì)TVT進(jìn)行改良，盲穿途徑短及穿刺路徑不經(jīng)恥骨后間隙，而走行于肛提肌水平以下，緊貼兩側(cè)閉孔穿出，遠(yuǎn)離膀胱、尿道，減少膀胱損傷、尿道損傷及閉孔血管等并發(fā)癥，不需要常規(guī)行膀胱鏡檢查，操作簡(jiǎn)單，術(shù)后恢復(fù)快，安全且長(zhǎng)期有效[5-8]。

本組112例完全改善率達(dá)94.6%,這與相關(guān)報(bào)道[9-11]相似。術(shù)后隨訪2～18個(gè)月,未見(jiàn)SUI復(fù)發(fā)，手術(shù)效果滿(mǎn)意，有6例未完全改善癥狀的患者均為ALPPⅢ型，術(shù)后隨訪2～18個(gè)月，患者生活質(zhì)量較前均明顯改善，手術(shù)效果總體滿(mǎn)意。

TVT-O治療SUI其圍術(shù)期和術(shù)中的處理均至關(guān)重要。筆者的經(jīng)驗(yàn)是:1)手術(shù)體位下肢不應(yīng)屈曲過(guò)度，大腿與床面呈90°最佳。這樣可使吊帶穿刺路徑最大程度地遠(yuǎn)離閉孔神經(jīng)血管。2)穿刺過(guò)程中必須保持穿刺針緊貼骨性標(biāo)志走行，緊貼骨緣表面穿刺可保證術(shù)后吊帶穩(wěn)定；穿刺裝置回縮和移動(dòng)提示裝置放置過(guò)松或不穩(wěn)定。3)調(diào)整吊帶至吊帶與尿道后壁約1 cm左右,使之張力適宜。

TVT-O術(shù)后的主要并發(fā)癥是排尿困難、陰道及尿道侵蝕、術(shù)后大腿內(nèi)側(cè)疼痛。1)本研究中6例排尿困難均發(fā)生于開(kāi)展TVT-O早期，這可能與術(shù)者早期手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)，也可能與患者長(zhǎng)期尿失禁影響膀胱逼尿肌的收縮功能有關(guān)，予尿道擴(kuò)張后，排尿困難癥狀得到好轉(zhuǎn)。可以通過(guò)調(diào)節(jié)吊帶松緊度、尿道擴(kuò)張、改變排尿體位等方式改善排尿癥狀。2)大腿內(nèi)側(cè)疼痛一般發(fā)生于術(shù)后早期，這可能與術(shù)后局部組織水腫壓迫有關(guān)。3)陰道侵蝕發(fā)生率為0.7%，尿道侵蝕的發(fā)生率為2.7%[12]。尿道侵蝕考慮為吊帶對(duì)于尿道的過(guò)度張力所致；另一可能為技術(shù)原因?qū)е滦g(shù)中多尿道平面的過(guò)度解剖使尿道周?chē)M織過(guò)薄。有學(xué)者[13]推測(cè)，陰道侵蝕可能與老年、糖尿病、吸煙、既往陰道手術(shù)病史有關(guān)，吊帶材料的亞臨床感染導(dǎo)致傷口分離也會(huì)表現(xiàn)為陰道侵蝕。但本組患者在隨訪中未發(fā)現(xiàn)陰道和尿道侵蝕，可能與隨訪時(shí)間短有關(guān)。

隨著無(wú)張力陰道吊帶術(shù)的發(fā)展，臨床已開(kāi)展單切口經(jīng)陰道尿道中段懸吊術(shù)(TVT-S)、新型恥骨后尿道中段懸吊術(shù)(TVT-E)、經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)(TVT-A)，它們都具有更微創(chuàng) 、縮短留在患者體內(nèi)吊帶、減少腿痛等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)手術(shù)技巧要求更高[14-15]，價(jià)格昂貴，暫未納入醫(yī)保范圍，使其應(yīng)用受到限制。

總之,TVT-O術(shù)操作簡(jiǎn)單、長(zhǎng)期有效，術(shù)中并發(fā)癥少,創(chuàng)傷小,且患者術(shù)后恢復(fù)快，安全、療效好。