漆映輝，喬 誠(chéng)，劉 晨，王小玉，張善寶，杜美蓮，劉文文，曲曉璐

(上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院腎臟內(nèi)科，上海 200125)

對(duì)比劑廣泛應(yīng)用于現(xiàn)代影像學(xué)和介入診治手術(shù)，由碘對(duì)比劑引起的急性腎損害即為對(duì)比劑腎病(CIN)[1]，現(xiàn)階段，對(duì)比劑腎病已成為誘發(fā)腎衰竭的第三大病因[2]。慢性腎臟病是CIN的高危因素，但慢性腎臟病患者常因各種原因需接受造影檢查，這部分患者的CIN的預(yù)防顯得尤其關(guān)鍵，而目前尚無(wú)確切的預(yù)防手段。本研究觀察黃芪注射液在慢性腎臟病患者對(duì)比劑暴露中的防治作用，報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取2015年1月至2017年7月在上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院住院行各種造影檢查的慢性腎臟病患者80例，其中男47例，女33例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為黃芪注射液治療組(治療組)40例和生理鹽水對(duì)照組(對(duì)照組)40例。入選標(biāo)準(zhǔn)：接受造影的慢性腎臟病3期的住院患者(eGFR30-60 mL·min-1·1.73 m-2)；年齡<70歲；非糖尿病患者；2周內(nèi)未使用造影劑；使用等滲非離子型碘造影劑；造影劑總量不超過100 mL；觀察期間未使用腎毒性藥物；觀察期間患者無(wú)感染、低血壓、嚴(yán)重肝功能異常等伴發(fā)疾??；無(wú)黃芪注射液使用禁忌者且自愿參與本試驗(yàn)，并配合完成相關(guān)的數(shù)據(jù)收集和健康調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)黃芪注射液過敏體質(zhì)者；合并有嚴(yán)重的感染、心功能不全、水電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)等疾??；合并有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)和嚴(yán)重肝臟疾病及髓性白血病患者，有可能無(wú)法完成本研究全過程的患者。2組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)尿蛋白量、基礎(chǔ)血肌酐、血漿白蛋白和腎小球?yàn)V過率(eGFR)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者基線水平的比較 ±s

eGFR：根據(jù)CKD-EPI公式估算的腎小球?yàn)V過率。

2 方法

2.1 用藥方法

對(duì)比劑采用低滲的非離子型對(duì)比劑碘海醇，劑量參照碘海醇在不同造影目的中的使用劑量，最大不超過100 mL。從造影前6 h至造影后12 h,采用黃芪注射液(藥物配比為40 mL黃芪注射液配500 mL的生理鹽水)以0.5 mL·h-1·kg-1的速度靜脈滴注，對(duì)照組則以0.5 mL·h-1·kg-1速度靜脈滴注生理鹽水。

2.2 標(biāo)本收集方法

2組患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d空腹抽血查肌酐的含量，并統(tǒng)計(jì)CIN的發(fā)病率。

2.3 CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)

在排除其他病因的前提下，血管內(nèi)注射碘造影劑后3 d內(nèi)腎功能發(fā)生損害，血清Scr水平升高0.5 mg·dL-1(44.2 μmol·L-1)或比基礎(chǔ)值升高25%[1]。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2組患者的血肌酐濃度變化的比較

造影前2組患者基線肌酐水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。造影后3、7 d，2組血肌酐水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與基線水平的差值治療組明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者血肌酐濃度變化的比較 ±s,c/(μmol·L-1)

3.2 2組患者CIN發(fā)病率的比較

造影劑暴露后3、7 d，2組CIN發(fā)病率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 2組患者CIN發(fā)病率的比較

4 討論

CIN是靜脈或動(dòng)脈注射對(duì)比劑后發(fā)生的急性腎功能損害。臨床上CIN尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，歐洲泌尿生殖學(xué)會(huì)(ESUR)提出的標(biāo)準(zhǔn)得到廣泛認(rèn)可：在排除其他病因的前提下，血管內(nèi)注射碘造影劑后3 d內(nèi)腎功能發(fā)生損害，血清肌酐水平升高0.5 mg·dL-1(44.2 μmol·L-1)或比基礎(chǔ)值升高25%[1]。近年來(lái)，隨著診療技術(shù)的發(fā)展，特別是心血管病介入診療飛速發(fā)展，CIN的發(fā)生數(shù)量增加，目前CIN已成為繼手術(shù)和休克之后，院內(nèi)獲得性急性腎功能衰竭的第3位病因。CIN不僅延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，還增加患者近期死亡率，而且影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[2]。慢性腎臟病是CIN的首要危險(xiǎn)因素，在慢性腎臟病人群中，尤其是與多種危險(xiǎn)因素并存時(shí)，如合并糖尿病、慢性心力衰竭、高齡及合用腎毒性藥物等，造影劑暴露后CIN的發(fā)生率可達(dá)25%[3]。慢性腎臟病在對(duì)比劑暴露中CIN的風(fēng)險(xiǎn)更大，防范對(duì)比劑暴露時(shí)腎損傷的發(fā)生，對(duì)慢性腎臟病患者顯得尤其重要。

CIN的發(fā)病機(jī)制由多種因素參與，機(jī)制較復(fù)雜：造影劑進(jìn)入血管后，由于血漿滲透壓的改變，血管出現(xiàn)先短暫擴(kuò)張后長(zhǎng)時(shí)間收縮的改變，腎臟髓質(zhì)出現(xiàn)缺血性損傷；缺血缺氧后誘發(fā)氧化應(yīng)激造成的腎小管直接或間接的損傷；造影劑經(jīng)腎臟排泄后，增加尿酸鹽和草酸鹽結(jié)晶的形成，結(jié)晶堵塞小管，加重小管的損傷[4]。

典型的CIN常于造影后1～2 d血肌酐升高，3～5 d達(dá)高峰，7～10 d恢復(fù)至造影前水平[5]。本研究觀察的結(jié)果相符，造影后3 d血肌酐治療組為(89.49±23.76)μmol·L-1，對(duì)照組為(95.72±21.38)μmol·L-1；造影后7 d血肌酐治療組為(85.24±15.17)μmol·L-1，對(duì)照組為(90.12±19.43)μmol·L-1，2組患者造影后7 d血肌酐較造影后3 d均有所回落。

對(duì)比劑腎損傷目前無(wú)療效確切的預(yù)防方法，多采用造影前的水化，但對(duì)老年心功能不全的慢性腎臟病患者，大劑量水化可能會(huì)加重水鈉潴留及心臟負(fù)荷；其他如N-乙酰半胱氨酸(NAC)、他叮類藥物、鈣離子拮抗劑及血管緊張素受體拮抗劑、茶堿等的效果，目前仍有爭(zhēng)議。近年有研究[6]表明，丹參、大黃、川芎等，可通過抗氧化、保護(hù)血紅素氧合酶1(HO-1)功能抑制腎臟局部?jī)?nèi)皮素系統(tǒng)，抑制Caspase-3表達(dá)而拮抗腎小管上皮細(xì)胞凋亡，減少CIN的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示：應(yīng)用造影劑后3 d和7 d血肌酐升高的幅度，用黃芪注射液預(yù)防的治療組較對(duì)照組明顯降低，說(shuō)明黃芪注射液在預(yù)防對(duì)比劑腎損傷方面有一定的作用。這可能和黃芪注射液能改善慢性腎臟病患者血液高凝狀態(tài)、降低血漿內(nèi)皮素水平及具有抗氧化和抗炎癥作用有關(guān)，黃芪注射液可對(duì)抗腎缺血缺氧損傷[7-8]。

雖然本研究未觀察到治療組在降低CIN發(fā)病率方面有明顯優(yōu)勢(shì)，但肌酐的上升幅度小于對(duì)照組，反映黃芪注射液在對(duì)比劑暴露時(shí)有一定的腎臟保護(hù)作用，其作用的強(qiáng)度及機(jī)制還需要進(jìn)一步深入的研究。