廣東省深圳市兒童醫(yī)院（518026）李雨錚 黃璐

咽喉反流是指胃和十二指腸微量酸或堿性氣體反流至咽喉、鼻、氣管、肺，導(dǎo)致一系列咳嗽、哮喘、咽炎、鼻炎等病理癥狀[1]。許多咽喉反流沒有消化道癥狀，只有哮喘、咳嗽、咽炎、鼻炎等氣道癥狀，極易誤診誤治；用DX氣道pH儀測量氣道內(nèi)的微量反流氣體是目前能確診咽喉反流的有效方法[2][3]。目前此項目在國內(nèi)開展不多，我科2015年10月起采用美國DX氣道pH檢測系統(tǒng)對具有呼吸道癥狀的患兒進行24小時口咽pH檢查以探討咽喉反流和呼吸道癥狀相關(guān)性，現(xiàn)就護理與配合問題進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2015年10月～2016年2月，共選擇符合具有反復(fù)咳嗽喘息、清咽、喉中痰鳴、吐奶及睡眠時打呼嚕等呼吸系統(tǒng)癥狀疑診咽喉反流的住院患者76例，男53例，女23例，年齡4.9±3.3歲（最小1月，最大11.9歲）。原發(fā)疾病包括喘息性支氣管炎、肺炎、先天性喉軟骨發(fā)育不良、慢性咳嗽、食道氣管瘺、吐奶查因以及咽炎、腺樣體肥大、鼻炎、中耳炎等。

1.2 方法 疑診患兒采用國美國 DX-pH檢測系統(tǒng)（Restech Corp., San Diego, CA，USA)）對具有呼吸道癥狀的患兒進行24小時口咽pH檢測。首先分別在pH=7和pH=4的溶液對pH傳感器電極進行標(biāo)化后連接發(fā)射器；安撫患兒后鼻腔利多卡因噴霧局麻后從鼻腔插入電極至口咽部，參照LED燈閃亮提示將頂端置于懸雍垂下0.5～1.0cm處，連接線固定并貼敷于面部，將尾端發(fā)射器借助衣領(lǐng)等固定；將數(shù)據(jù)記錄接收器系在腰帶上（小嬰兒固定在外包被上），打開記錄鍵開始監(jiān)測。檢查過程中可以正常飲食睡眠，但避免淋浴洗澡等，記錄進食時間和體位變化以及主要癥狀以便數(shù)據(jù)分析。檢查結(jié)束時取下數(shù)據(jù)記錄接入數(shù)據(jù)視圖程序進行分析，口咽部酸反流事件的定義基線是臥位時pH值低于5.5和立位時pH值低于5.0，通常進餐前后5分鐘的數(shù)據(jù)會被剔除；程序依據(jù)pH低于基線時間的百分?jǐn)?shù)、返流的發(fā)生次數(shù)、返流持續(xù)時長等計算RYAN指數(shù)，Ryan指數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)：站立時指數(shù)大于9.41和/或臥位時大于6.79可診斷咽喉反流[4]。

2 結(jié)果

本階段檢測患兒共76例，均完成檢查；其中陽性患兒30例（39.5%），提示部分呼吸道疾病患兒存在或合并存在咽喉反流。隨訪經(jīng)抗酸治療癥狀改善，部分復(fù)查Ryan指數(shù)恢復(fù)正常。

3 護理要點

3.1 心理護理 兒童對檢查操作大多有抵觸情緒，部分家長也有顧慮，因此檢查前進行耐心細(xì)致的解釋，消除他們的緊張情緒和恐懼感，用溫和的語言囑咐患兒身心放松；經(jīng)過介紹操作方法及器械特點，讓患兒及家長都了解本項檢查是無創(chuàng)傷性的，患兒均能積極配合檢查配合護士操作。

3.2 pH電極導(dǎo)管的準(zhǔn)備 本檢查使用pH電極導(dǎo)管的銻合金傳感器水滴狀設(shè)計使其在氣道內(nèi)和霧化反流氣體顆粒得以最大面積充分接觸，最大限度地減少污濁物在探頭上的停留，探頭內(nèi)含濕度檢測傳感器能自動檢測探頭是否干燥；探頭內(nèi)含紅色LED指示燈，使放置探頭非常容易且準(zhǔn)確無誤。在使用前需要對電極進行標(biāo)化，現(xiàn)將電極放置于中性鹽水10分鐘，隨后分別在分別在pH=7和pH=4溶液對pH傳感器電極標(biāo)化處理以確保檢查的準(zhǔn)確性，無法標(biāo)化的電極不能使用。

3.3 插管 pH電極導(dǎo)管探頭直徑僅0.5mm，延伸管柔軟如發(fā)絲，兒童無任何痛苦，不影響兒童吃飯睡覺?？墒褂眠m量丁卡因麻醉鼻腔以減少插管造成的不適；插管時患兒取平臥位或坐立位，頭部固定，囑其張口平緩呼吸，右手持管將導(dǎo)管緩緩插人鼻腔，經(jīng)鼻后孔沿后壁滑行徐徐插入，將測試探頭從鼻孔插入至軟鄂后方，探頭上有紅色LED燈，該燈可指示術(shù)者到達軟腭后方的中間位置，囑患兒吞咽無不適感即可；隨后用膠帶將延伸管固定于鼻翼和面頰。在插管過程中動作應(yīng)輕柔敏捷，操作熟練，并不時與患兒交流分散其注意力。

3.4 體位和飲食 監(jiān)測過程中盡可能保持日常的生活、飲食和活動習(xí)慣。體位對咽喉反流有直接影響，站立位和臥位時口咽pH值異常的判斷標(biāo)準(zhǔn)不同。酸性或堿性的食物、飲料或藥物等直接影響口咽的酸堿度，應(yīng)該嚴(yán)格控制；禁用止吐藥物。保持患兒安靜，避免哭吵等，教會家長對24小時內(nèi)體位、進食等時間隨時在接收器上標(biāo)記并盡可能作詳細(xì)記錄。

3.5 病情觀察記錄 在整個監(jiān)測過程中應(yīng)密切觀察患兒生命體征、面色，有無咳嗽、喘息及惡心、嘔吐等癥狀并記錄。觀察pH導(dǎo)管固定是否穩(wěn)妥，避免患兒拉扯致使電極移位或脫出。

4 討論

胃食管反流是指由于全身或局部原因引起下端食管括約肌功能不全，胃內(nèi)容物特別是酸性H離子反流入食管，可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，夜間癥狀重。咽喉反流的病理改變在氣道，消化系統(tǒng)沒有病理改變，病原酸性H離子、胃蛋白酶，氣體反流占大多數(shù)，咽喉反流癥狀種類多，主要表現(xiàn)在白天，咽喉反流有時合并胃食管反流，但單純性咽喉反流占多數(shù)。24小時pH監(jiān)測被認(rèn)為是診斷反流性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但是食道pH檢查不能檢測氣道pH，加之導(dǎo)管太粗太硬不能放置在咽部，因而不適合用于兒童咽喉反流的診斷。

DX氣道pH檢測系統(tǒng)銻探頭對酸堿非常敏感，能檢測出小于0.0001ppi的酸堿值，可檢測液態(tài)或氣體的酸堿變化，而且探頭直徑非常小，延伸管纖細(xì)如發(fā)，非常適合兒童尤其是嬰幼兒使用；DX氣道pH檢測系統(tǒng)在美國已開展數(shù)年，對診斷和治療咽喉反流積累了豐富經(jīng)驗并制定了診斷標(biāo)準(zhǔn)。監(jiān)測結(jié)果的準(zhǔn)確性非常重要，直接關(guān)系到治療，操作過程中參照DX氣道pH檢測系統(tǒng)操作說明書的基礎(chǔ)上結(jié)合24小時食管pH監(jiān)測的護理經(jīng)驗，加強檢查的質(zhì)控操作：操作前做好患兒配合、電極準(zhǔn)備，操作中應(yīng)用正確的方法確定電極安放位置，對pH導(dǎo)管和發(fā)射器穩(wěn)妥固定并防止導(dǎo)管滑脫等，監(jiān)測過程中應(yīng)密切觀察患兒的生命體征變化，及時記錄主要癥狀及進食時間、體位改變等信息，盡可能減少影響監(jiān)測結(jié)果因素。本階段檢測患兒共76例，均完成了檢查，雖例數(shù)較少需進一步完善，但檢測陽性率39.5%，提示部分呼吸道疾病患兒存在或合并存在咽喉反流，為臨床治療提供了依據(jù)并取得較好治療效果。