云南省玉溪市人民醫(yī)院（653100）周廷艷 速鳳媛

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管因其留置時(shí)間長(zhǎng)、藥物輸送安全，降低患者痛苦等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用[1][2]。在PICC導(dǎo)管置入以及后期護(hù)理過(guò)程中，導(dǎo)管斷裂的發(fā)生率為0.67%～3.5%[3]，斷裂的導(dǎo)管可以漂至心臟、肺動(dòng)脈系統(tǒng)，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、咳嗽以及呼吸困難等癥狀，若不及時(shí)就醫(yī)，死亡率高達(dá)50%[4]。我科于2015年8月收治1例PICC斷管殘端進(jìn)入心臟患者，經(jīng)過(guò)救治，患者康復(fù)，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者，男，56 歲，廚師，非霍奇金淋巴瘤要求化療，因需要反復(fù)輸入化療藥物，經(jīng)左貴要靜脈置入巴德4 Fr單腔三向瓣膜導(dǎo)管48cm，PICC管頭投影于T8椎體下緣?；?個(gè)半月后，因淋巴瘤惡化又進(jìn)行化療4月有余，后因雙頸部包塊第6次同病入院。因治療需要，由左股靜脈置入巴德4 Fr單腔三向瓣膜導(dǎo)管50cm，行X射片檢發(fā)現(xiàn)見(jiàn)心臟投影區(qū)見(jiàn)不規(guī)整迂曲導(dǎo)管影投影。追問(wèn)病史：患者治療間歇期炒菜時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管與連接器間斷裂，未自行到醫(yī)院進(jìn)行處理，其間無(wú)任何不適癥狀，至此次住院未訴有PICC斷管史，再行股靜脈穿刺置管。立即通知心內(nèi)科主任、介入科醫(yī)生會(huì)診，在放射科介入室DSA大型“C”臂下行急診介入診療，取右側(cè)腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局麻，右側(cè)股靜脈穿刺成功后置入6F鞘組，從鞘內(nèi)置導(dǎo)管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)將導(dǎo)管植入左肺動(dòng)脈內(nèi)，心臟內(nèi)見(jiàn)殘存PICC導(dǎo)管存在，一端位于左心室內(nèi)，一端位于左肺動(dòng)脈內(nèi)，一端位于右肺動(dòng)脈內(nèi)，部分迂曲呈攀，反復(fù)用圈套器進(jìn)行圈套，最終將位于右肺動(dòng)脈的一端圈套住，順勢(shì)拔出導(dǎo)管及異物，見(jiàn)異物完整取出，術(shù)中患者未訴特殊不適，術(shù)中曾給心電監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，手術(shù)順利，術(shù)畢拔管壓迫止血加壓包扎，保留左股靜脈置入導(dǎo)管，安返病房。術(shù)后保留PICC殘留段，經(jīng)患者及家屬雙方同時(shí)檢查其完整性，經(jīng)X線拍片示整個(gè)導(dǎo)管已完整拔出?；颊邘Ч艹鲈菏褂迷搶?dǎo)管進(jìn)行治療，未發(fā)生各種并發(fā)癥。

2 PlCC斷管殘端進(jìn)入心臟原因分析

2.1 患者因素 ①職業(yè)原因，導(dǎo)致患者置管側(cè)肢體活動(dòng)較為頻繁；②可能是由于肥胖，肥胖患者雙側(cè)手臂較粗，長(zhǎng)期同一部位加壓將會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管產(chǎn)生折痕，出現(xiàn)裂縫，進(jìn)而發(fā)生斷裂。同時(shí)，也可能因?yàn)樯现\(yùn)動(dòng)、血流的沖刷作用，斷離導(dǎo)管向更深部位運(yùn)動(dòng)，插入心臟；③患者臨床依從性相對(duì)較差?；颊咧霉苤髮?duì)于護(hù)理人員的宣教、囑咐不夠重視，存在一定的僥幸心理，認(rèn)為發(fā)生斷裂的可能性較低，在日常生活中，使用置管側(cè)肢體進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致斷端導(dǎo)管插入心臟。

2.2 操作因素 ①操作者穿刺角度存在問(wèn)題。由于穿刺血管較深，在進(jìn)行穿刺針選擇的時(shí)候，穿刺器角度較大，與皮膚形成的角度也較大，當(dāng)進(jìn)入血管之后，導(dǎo)管順著血管方向，導(dǎo)致血管內(nèi)導(dǎo)管與體外導(dǎo)管形成90°～120°的角，患者日常生活中的肌肉運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致該轉(zhuǎn)折點(diǎn)產(chǎn)生折痕，進(jìn)而導(dǎo)管斷裂；②護(hù)理知識(shí)不全面。護(hù)理人員在進(jìn)行導(dǎo)管使用時(shí)，遇到阻力，但是并未采取有效措施，導(dǎo)管斷裂后，隨血流進(jìn)入心臟。③連接器損傷導(dǎo)管。由于肌肉收縮，導(dǎo)管與連接器連接處發(fā)生打折。還有一種情況就是雖然導(dǎo)管外露的長(zhǎng)度較長(zhǎng)，但是在進(jìn)行固定的過(guò)程中，導(dǎo)管與連接器時(shí)間的角度＜180°，導(dǎo)管壁與連接器時(shí)間相互摩擦，進(jìn)而導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂。三向瓣膜式PICC 使用指南指出，在進(jìn)行導(dǎo)管長(zhǎng)度修正的過(guò)程中要預(yù)留5cm左右的導(dǎo)管，以方便連接器的安裝[5]。

3 PlCC斷管殘端進(jìn)入心臟護(hù)理措施

3.1 定時(shí)進(jìn)行敷料更換 若患者穿刺點(diǎn)出現(xiàn)滲出、敷料貼卷邊，應(yīng)該立即進(jìn)行更換，并注意更換時(shí)間，若是患者未出現(xiàn)上述癥狀則3～7d更換一次。

3.2 減小置管穿刺角度 操作過(guò)程中，操作人員應(yīng)該適當(dāng)減少置管穿刺角度，通過(guò)這一方法，加大皮下隧道內(nèi)導(dǎo)管與血管內(nèi)導(dǎo)管的角度，大大降低出現(xiàn)折痕發(fā)生率。

3.3 改進(jìn)固定方法與沖管方法 肘下置管時(shí)，體外部分盡量呈“C”型固定；肘上置管時(shí)，體外部分盡量呈“U”型固定；以緩沖肢體活動(dòng)時(shí)導(dǎo)管的張力。美國(guó)輸液護(hù)士協(xié)會(huì)指出3mL的注射器壓力為55PSI，10mL注射器的壓力為19.75PSI，注射器容積越小，產(chǎn)生的壓強(qiáng)越大，施加在導(dǎo)管上的壓力就越大，導(dǎo)管也越容易斷裂[6]。而巴德三向瓣膜PICC可以承受的壓強(qiáng)是25PSI，巴德Power PICC可以承受的壓強(qiáng)是300PSI，所以在沖封導(dǎo)管時(shí)，建議使用10mL以上的注射器。在維護(hù)時(shí)若發(fā)現(xiàn)有導(dǎo)管漏液，則說(shuō)明導(dǎo)管有不完全斷裂，應(yīng)及時(shí)給予修剪更換連接套管，以防發(fā)生更嚴(yán)重的后果。

3.4 定期進(jìn)行護(hù)理技能培訓(xùn)，加強(qiáng)宣傳教育 采用PICC具有患者痛苦小、植入時(shí)間長(zhǎng)，藥物輸送高效等特點(diǎn)，因此，這一方法被廣泛應(yīng)用于臨床上，導(dǎo)管使用和維護(hù)不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管斷裂現(xiàn)象，若處理不及時(shí),可迅速導(dǎo)致患者死亡。因此，要重視年輕護(hù)士的相關(guān)培訓(xùn)，主要是PICC置管后并發(fā)癥的了解，年輕護(hù)理對(duì)于突發(fā)情況處理的經(jīng)驗(yàn)不十分豐富，因此，要對(duì)緊急處理方案進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng)健康宣教，對(duì)患者提供個(gè)案化的健康宣教內(nèi)容，教會(huì)患者帶管期間發(fā)生斷管的自我觀察及處理能力，保障患者安全，避免嚴(yán)重后果的發(fā)生。

3.5 指導(dǎo)活動(dòng)肢體并進(jìn)行自我觀察 在完成置管之后，護(hù)理人員要對(duì)患者及患者家屬進(jìn)行注意事項(xiàng)的告知，尤其是患者不可使用置管肢體不可提重物或是用力甩手臂。在日常生活中，不能做一些需要置管肢體用力的運(yùn)動(dòng)，如打球等。在日常生活中，患者要經(jīng)常做握拳與松拳動(dòng)作。通過(guò)這一方法促進(jìn)肢體血液循環(huán)。同時(shí)，還需患者進(jìn)行自我護(hù)理。若是患者因?yàn)椴∏樾枰獛Ч軙r(shí)間較長(zhǎng)的時(shí)候，患者日常相關(guān)生活習(xí)慣需要進(jìn)行改變，例如要穿較為寬松的衣袖，穿衣或是脫衣的過(guò)程中避免拉到導(dǎo)管，促進(jìn)置管肢體的血液循環(huán)。此外，還應(yīng)該指導(dǎo)患者進(jìn)行自我保護(hù)及觀察，若是因病情需要，在日常生活中，若是置管肢體需要接觸水，需要將置管部位進(jìn)行保護(hù)。患者在日常生活中需要進(jìn)行自我觀察，若是導(dǎo)管露出的長(zhǎng)度超過(guò)規(guī)定，則不能采用膠布自行進(jìn)行外露導(dǎo)管的粘貼，否則很有可能會(huì)損傷導(dǎo)管。在日常生活中若是發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管出現(xiàn)異常，例如脫出、斷裂等，應(yīng)該立即與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行聯(lián)系，采取補(bǔ)救措施，若情況較為嚴(yán)重，患者需要停止一切活動(dòng)，上報(bào)醫(yī)生進(jìn)行妥善處理。

PICC以其痛苦小，置入時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床，導(dǎo)管使用、維護(hù)及操作不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管斷裂現(xiàn)象，若處理不及時(shí)，可迅速導(dǎo)致患者死亡。加強(qiáng)對(duì)護(hù)士尤其是年輕護(hù)士的培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)患者PICC置管后并發(fā)癥的了解以及其出現(xiàn)時(shí)的緊急處理方案的教育及健康宣教，使患者在帶管期間對(duì)發(fā)生斷管有一定的自我觀察及處理能力，積極配合治療、護(hù)理，無(wú)并發(fā)癥，效果佳。