河南省靈寶市第一人民醫(yī)院（472500）左玉鵬

1 基本病情

本次選擇2016年10月～2017年10月本院收治的2例不同類(lèi)型抗生素相關(guān)性腹瀉患者作為研究對(duì)象。病例1具體情況如下：性別女，年齡60歲，因腹痛及腹瀉1個(gè)月而入院；患者在入院前1個(gè)月出現(xiàn)無(wú)明顯誘因腹痛狀況，且主要為下腹疼痛，同時(shí)伴有腹瀉及持續(xù)性隱痛，為黃色稀便，且1～2次/d，無(wú)黏液膿血便。患者服用0.5g/次左氧氟沙星與4片腸炎寧片，在經(jīng)過(guò)3w治療后患者腹痛及腹瀉狀況有所好轉(zhuǎn)，但在1w前再次出現(xiàn)腹瀉，同時(shí)還伴有腹痛，腹瀉次數(shù)為4～6次/d。病例2具體情況如下：性別男，年齡77歲，入院前患者主要表現(xiàn)為間斷咳嗽，咳痰20余年，在活動(dòng)后氣短，且出現(xiàn)5d意識(shí)障礙。患者于冬季受涼后便開(kāi)始出現(xiàn)間斷咳嗽與咳痰，黏痰為白色，且量不多，不易咳出，患者在采取口服藥物治療后其癥狀出現(xiàn)一定緩解。此后，每年冬春季節(jié)患者咳嗽與咳痰交替發(fā)作，發(fā)作時(shí)間持續(xù)3個(gè)月以上，自行口服氨茶堿與抗生素藥物后其癥狀有所緩解，此后出現(xiàn)氣短，于運(yùn)動(dòng)后氣短癥狀加重，在給予患者頭孢類(lèi)與氨茶堿等對(duì)癥藥物治療后緩解。

2 藥學(xué)干預(yù)過(guò)程

2.1 病例1藥學(xué)干預(yù) 患者在入院后進(jìn)行常規(guī)檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常狀況，入院第3天，通過(guò)腸鏡檢查顯示患者的乙狀結(jié)腸距離其肛門(mén)的15～24cm見(jiàn)彌漫性分布的直徑0.4cm左右的病變，并且其表面上附著黃白色的分泌物，經(jīng)沖洗后清晰可見(jiàn)紅斑以及紅色微隆起，因而可以診斷為偽膜性腸炎。在此過(guò)程中臨床醫(yī)師建議采用劑量0.5g的甲硝銼片口服，并停止益生菌的應(yīng)用。在患者入院第5天，患者在采用甲硝銼后察覺(jué)腹部不適，同時(shí)還伴有惡心，且無(wú)嘔吐癥狀。臨床藥師認(rèn)為出現(xiàn)此類(lèi)狀況的原因在于甲硝銼導(dǎo)致的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)，因而采用萬(wàn)古霉素，并將其溶解于劑量100ml的生理鹽水中進(jìn)行0.125g口服治療，治療10天后，患者臨床癥狀完全消失，治愈出院，且未有任何不適。

2.2 病例2藥學(xué)干預(yù) 患者因年齡大，機(jī)體抵抗力差，加上肺部感染嚴(yán)重不易控制，因而首先給予其抗感染、抗心律失常、化痰平喘、保護(hù)胃黏膜、糾正電解質(zhì)紊亂等一系列對(duì)癥支持治療措施。由于患者曾自行采取青霉素類(lèi)及頭孢類(lèi)等多種抗生素治療，且效果不佳，考慮到革蘭陰性桿菌定植于氣道，從而使得患者疾病反復(fù)發(fā)作且進(jìn)行性加重，最終導(dǎo)致肺部感染加重?；颊咦匀朐汉蠼o予劑量為7.5g注射用哌拉西林舒巴坦靜脈滴注，2次/d，同時(shí)聯(lián)合劑量0.4g的左氧氟沙星注射液靜脈滴注，1次/d。對(duì)患者痰液標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)后再給予其目標(biāo)抗感染治療，患者在治療5d后效果不佳。為了避免肺部感染的加重，采用0.5g美羅培南靜脈滴注，8h/1次，并加用更昔洛韋治療，患者于治療第2天后體溫正常，聽(tīng)診雙肺啰音有所緩解。治療第5天，患者出現(xiàn)腹瀉癥狀，大約10次/d，每次量少且為糊狀物，暫停美羅培南，加用思密達(dá)及雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊，患者在停藥后第2天，大便次數(shù)明顯減少；停藥后第3天，大便正常?；颊吒篂a前給予復(fù)方麝香注射液、20%甘露醇及甘油果糖脫水；同時(shí)給予患者依達(dá)拉奉注射液、奧拉西坦注射液、給予鼻飼L-谷氨酰胺。而患者出現(xiàn)腹瀉原因在于使用廣譜抗菌藥物，從而導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)或非腸道寄生菌的大量繁殖[1]。

3 討論

抗生素相關(guān)性腹瀉患者在臨床上的主要表現(xiàn)為稀便、腹瀉或者水樣便，腹瀉次數(shù)為10余次/d，且便前存在低熱或腹痛等，其外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)均為正常水平，且糞便常規(guī)檢查均為正常狀況，對(duì)患者糞便細(xì)菌培養(yǎng)未見(jiàn)致病菌生長(zhǎng)狀況[2]。此次，臨床診斷排除了因其他疾病而導(dǎo)致的如病毒性腸炎、感染性腸炎等腹瀉。偽膜性腸炎患者在臨床上的主要表現(xiàn)為水樣瀉，同時(shí)還伴有發(fā)熱、腹部絞痛且偶伴嘔吐。因此患者在出現(xiàn)抗生素相關(guān)性腹瀉后應(yīng)該對(duì)患者是否為感染性腹瀉進(jìn)行明確，并對(duì)病原菌進(jìn)行確定，以正確指導(dǎo)臨床用藥。

綜上所述，臨床藥師在對(duì)抗生素相關(guān)性腹瀉進(jìn)行診斷的過(guò)程中，應(yīng)該將其作為臨床藥物治療干預(yù)切入點(diǎn)，對(duì)患者的抗生素相關(guān)性腹瀉屬于感染性腹瀉或非感染性腹瀉進(jìn)行明確分析，從而為患者制定有針對(duì)性的治療措施。導(dǎo)致患者出現(xiàn)抗生素相關(guān)性腹瀉的最大風(fēng)險(xiǎn)因素為大量且長(zhǎng)期、不合理的抗菌藥物應(yīng)用，這就要求臨床藥師在應(yīng)用中嚴(yán)格地遵守抗菌藥物應(yīng)用原則。