黃其龍，柯勇平，郭衛(wèi)中，蘇 郁

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院，福建 福安 355000)

股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年人，其發(fā)病率逐年上升。目前，對于老年股骨粗隆間骨折的治療普遍認(rèn)為PFNA內(nèi)固定治療是首選方案，能減少肺炎、壓瘡、尿道感染等并發(fā)癥，有效降低病死率、致殘率。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)是治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折安全、有效的方法，已得到臨床廣泛應(yīng)用[1]。 雖然隨著手術(shù)技巧的提高明顯縮短了手術(shù)時間、明顯減少術(shù)中出血，但是多數(shù)患者術(shù)后貧血程度與顯性出血量明顯不符，這表明該手術(shù)存在大量的隱性失血。因此，筆者對2012年1月～2016年12月我院老年股骨粗隆間骨折患者接受PFNA內(nèi)固定治療的病例進(jìn)行回顧性分析，探討圍手術(shù)期隱性失血的危險因素，以指導(dǎo)臨床工作，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：納入標(biāo)準(zhǔn) ：①患者年齡≥60 歲；②符合診斷的新鮮單一股骨粗隆間骨折；③術(shù)前及術(shù)后2 d內(nèi)行血常規(guī)檢查；④血糖及血壓控制在穩(wěn)定水平；⑤凝血功能正常；⑥既往無血液系統(tǒng)疾病史；⑦手術(shù)當(dāng)天補(bǔ)液量≤2 000 ml。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)骨折或合并其他臟器損傷；②病理性骨折或開放性骨折；③伴有除高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)外其他基礎(chǔ)疾?。虎馨橛心系K患者；⑤術(shù)前血紅蛋白水平低于80 g/L，血糖、血壓控制不穩(wěn)；⑥術(shù)后生命體征不穩(wěn)轉(zhuǎn)入ICU或并發(fā)全身系統(tǒng)疾病者；⑦術(shù)中、術(shù)后2 d內(nèi)輸血者。共納入84例，男48例，女36例；年齡60～93歲，平均79.6歲，其中高齡(大于80歲)42例，非高齡(60～80歲)42例。合并高血壓病41例，合并糖尿病11例，合并COPD 24例。根據(jù)Tronzo-Evans分類方法，分為Ⅰ型16例，Ⅱ型32例，Ⅲ型16例，Ⅳ型15例，Ⅴ型5例。

1.2手術(shù)方法：所有病例均為首次進(jìn)行PFNA術(shù)，采用腰-硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉。使用骨科牽引床，“C”臂機(jī)透視下患肢內(nèi)收、內(nèi)旋閉合復(fù)位骨折端，復(fù)位滿意后于大粗隆與股骨頸交界處偏外側(cè)處開口 ，置入導(dǎo)針，根據(jù)髓腔大小置入不同型號的PFNAⅡ髓內(nèi)釘(長度17 cm或20 cm)，于股骨頸中下1/3處置入長度合適螺旋刀片，髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端螺釘固定。術(shù)后12 h常規(guī)低分子肝素鈉0.2 ml皮下注射qd抗凝治療。

1.3主要監(jiān)測指標(biāo)

1.3.1身高和體重：術(shù)前盡可能詢問所有患者的身高和體重，部分患者以標(biāo)準(zhǔn)體重代替。其中，男性標(biāo)準(zhǔn)體重w(kg)=h(身高cm)×0.65-48.7，女性標(biāo)準(zhǔn)體重w(kg)=h(身高cm)×0.56-33.4。

1.3.2術(shù)中出血量：術(shù)中出血量=紗布增加的凈重+吸引器瓶液體量-沖洗量。

1.3.3術(shù)后出血量：術(shù)后出血量=術(shù)后紗布及敷料增加的凈重+引流液量。

1.3.4紅細(xì)胞比容：所有患者術(shù)前1 d及術(shù)后2 d內(nèi)常規(guī)檢查紅細(xì)胞比容(HCT)。

1.4隱性失血的計算：應(yīng)用Gross[2]提出的使用圍手術(shù)期平均紅細(xì)胞壓積計算循環(huán)血量的線性方程計算隱血失血量，總血紅細(xì)胞丟失量=患者血容量(PBV)×(術(shù)前HCT-術(shù)后 HCT)。

根據(jù)Nadler方程[3]計算患者血容量(PBV)=k1×h3(身高m)+k2×w(體重kg)+k3。其中，男性k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。

隱性失血量=總血紅細(xì)胞丟失量÷圍手術(shù)期平均HCT(理論失血總量)-顯性失血量(術(shù)中出血量+術(shù)后出血量)。

2 結(jié)果

所有病例實(shí)際失血量為(732.0±220.0)ml，其中顯性失血量(94.5±51.3)ml，占失血總量的13.0%；隱性失血量(637.5±214.2)ml，占失血總量的87.0%。隱性失血遠(yuǎn)大于顯性失血。PFNA內(nèi)固定術(shù)圍手術(shù)期隱性失血量在年齡、高血壓病、糖尿病等因素差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而性別、COPD等因素差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

項目例數(shù)隱性失血量P值性別男48658±2340.305女36610±184年齡高齡組(>80歲)42697±2030.010非高齡組(60^80歲)42577±211高血壓病高血壓組41741±1590.000非高血壓組43539±215糖尿病糖尿病組11756±1550.048非糖尿病組73620±217COPDCOPD組24606±2120.410非COPD組60650±216

3 討論

3.1隱性失血的原因及機(jī)制：Sehat[4]于2000年首次提出了隱性失血的概念。但是，發(fā)生的原因及機(jī)制目前尚不明確。其可能的原因有：①術(shù)中止血不徹底，骨折斷端持續(xù)出血[5]。②血液進(jìn)入組織間隙及關(guān)節(jié)腔，成為第三間隙液[6]；血管損傷及通透性增加等引起血液轉(zhuǎn)移，占到隱性失血總量的60%[4]，這與術(shù)中骨碎屑、脂肪等進(jìn)入血液循環(huán)有關(guān)。③麻醉及手術(shù)引起的內(nèi)環(huán)境改變、紅細(xì)胞的過氧化損傷、自體血回輸導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞引發(fā)溶血[7]。④抗凝藥物等的影響[8]。⑤胃腸道出血以及反復(fù)抽血檢查[9]。

3.2隱性失血的影響：Foss[10]的研究顯示隱性失血對于術(shù)后康復(fù)有較大影響，是導(dǎo)致髖部手術(shù)患者不能早期功能康復(fù)及行走的一個重要因素。主要表現(xiàn)在以下幾個方面[11-12]：①影響切口愈合：患者的皮膚肌肉供血供氧不足，增加感染風(fēng)險，加重功能鍛煉時的疼痛和腫脹，影響功能康復(fù)。②對體溫的影響：隱性失血可激活熱原細(xì)胞引起機(jī)體發(fā)熱，減弱機(jī)體抵抗力，延長了康復(fù)鍛煉的時間。③對心臟的影響：隱性失血可引起心率加快，增加心臟負(fù)擔(dān)，加重原有基礎(chǔ)疾病或易誘發(fā)潛在的心臟病變。④增加了并發(fā)癥：隱性失血延長了臥床時間，增加了肺部、泌尿系統(tǒng)感染及靜脈血栓的發(fā)生率。

3.3各影響因素對隱性失血的影響

3.3.1性別對隱性失血的影響：高玉鐳[13]等認(rèn)為性別是圍手術(shù)期隱性失血的相關(guān)因素，男性隱性失血量大于女性。但是本組研究發(fā)現(xiàn)，男性患者隱性失血量(697±203)ml雖然高于女性患者(610±184)ml，但是兩者之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.305)，表明性別不是影響隱性失血的因素。其差異原因可能與男性患者損傷暴力、股骨髓腔等均較女性患者大有關(guān)。

3.3.2年齡對隱性失血的影響：隨著年齡的增長，老年患者軟組織松弛、肌肉萎縮，組織間液減少，血管收縮能力逐漸下降。并且全身狀況較差，糾正貧血的能力差，心血管系統(tǒng)代償能力降低，當(dāng)血容量減少時，不能有效調(diào)節(jié)毛細(xì)血管床張力，術(shù)后血管通透性增加，大量紅細(xì)胞等血液成分進(jìn)入組織間隙。這些因素均能造成隱性失血增多。本組研究發(fā)現(xiàn)，PFNA內(nèi)固定術(shù)圍手術(shù)期高齡組隱性失血量(697±203)ml與非高齡組患者隱性失血量(577±211)ml，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.010)，提示年齡是影響隱性失血的重要因素。

3.3.3高血壓病對隱性失血的影響：高血壓患者的血管粥樣硬化，管壁變性，毛細(xì)血管脆性增加，收縮能力下降，造成血液成分更容易進(jìn)入組織間隙而不能有效補(bǔ)充循環(huán)血量，導(dǎo)致隱性失血增加。并且長期服用藥物如阿司匹林等均會影響血管通透性，進(jìn)而導(dǎo)致隱性失血增加[6]。本組研究發(fā)現(xiàn)，PFNA內(nèi)固定術(shù)圍手術(shù)期高血壓組隱性失血量(741±159)ml明顯高于非高血壓病組隱性失血量(539±215)ml，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。表明高血壓病是隱性失血的危險因素之一。

3.3.4糖尿病對隱性失血的影響：糖尿病導(dǎo)致微血管基底膜增厚、糖原沉積、脂肪樣和透明樣變性以及中層及外膜纖維化、鈣化等病變。而創(chuàng)傷及術(shù)后血液通過這些薄弱的微循環(huán)途徑向組織間隙外滲[6]，導(dǎo)致隱性失血的增加。Wang[14]等研究表明糖尿病會明顯降低股骨粗隆間骨折患者術(shù)后早期血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積水平，表明糖尿病是隱性失血的相關(guān)因素之一。而本組研究發(fā)現(xiàn)，PFNA內(nèi)固定術(shù)圍手術(shù)期糖尿病組隱性失血量(756±155)ml明顯高于非高血壓病組隱性失血量(620±217)ml，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.048)，表明糖尿病也是隱性失血的危險因素之一。

3.3.5COPD對隱性失血的影響：COPD患者引起的全身性炎癥、氧化應(yīng)激以及缺氧等均會引起血管功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致隱性失血的增加。但本而本組研究發(fā)現(xiàn)，PFNA內(nèi)固定術(shù)圍手術(shù)期COPD組隱性失血量(606±212)ml低于非COPD組隱性失血量(650±216)ml，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.410)。這可能與合并COPD患者多數(shù)術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU而被本研究排除有關(guān)。

綜上所述，PFNA 內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期隱性失血應(yīng)引起足夠重視；在圍手術(shù)期應(yīng)密切監(jiān)測患者的血紅蛋白、紅細(xì)胞容積動態(tài)變化，積極補(bǔ)充血容量，預(yù)防及治療隱性失血，防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。進(jìn)一步提高 PFNA 治療老年股骨粗隆間骨折的效果。

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