付 華，胡 崗，吳 華，程源松

(貴州省黔東南州人民醫(yī)院，貴州 黔東南 556000)

急性胰腺炎(AP)是因胰腺消化酶被激活對(duì)胰腺組織自身消化引起的急性化學(xué)性炎性反應(yīng)，是一種胰腺局部炎癥病變，同時(shí)還涉及多個(gè)臟器。近年，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的提高，人們飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，急性胰腺炎的發(fā)病率日漸上升，且多合并膽結(jié)石。急性胰腺炎也可發(fā)生于整個(gè)妊娠期，但在產(chǎn)褥期和妊娠晚期中較常見(jiàn)。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，妊娠合并急性胰腺炎(APIP)產(chǎn)婦死亡率為33.3%，非孕期死亡率為22.2%[1]。由于該病具有起病急、病情發(fā)展快、臨床表現(xiàn)多樣、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，對(duì)母嬰危害較大，及時(shí)確診，進(jìn)行相關(guān)治療尤為重要。本研究旨在探討APIP的臨床特征、診斷、治療、預(yù)防措施，并探討對(duì)孕婦及胎兒的影響，總結(jié)診療經(jīng)驗(yàn)，提高APIP的診治水平。

1 資料與方法

1.1一般資料：我科2012年2月～2017年2月共收治20例APIP患者，年齡22～40歲，平均(31.0±11.0)歲。初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦11例，所有產(chǎn)婦均為單胎妊娠。孕早期發(fā)病4例，于中期發(fā)病11例，孕晚期發(fā)病4例，產(chǎn)褥期發(fā)病1例。20例患者中，合并膽石癥6例，合并高脂血癥10例，剩余4例無(wú)合并癥。疾病嚴(yán)重程度：輕型15例，重型5例。選擇同期20例正常孕婦作為對(duì)照組，年齡22～42歲，平均(32.0±11.5)歲。初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦12例，所有產(chǎn)婦均為單胎妊娠，兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可對(duì)比。

1.2治療方法：所有患者入院后，禁食，禁飲，常規(guī)胃腸減壓，解痙，給予補(bǔ)液，同時(shí)采用抗生素進(jìn)行治療，并靜滴硫酸鎂，進(jìn)行保胎。若患者原發(fā)疾病為膽石癥，則與普外科醫(yī)師會(huì)診，首先治療膽石癥，對(duì)于孕中期的患者而言，充分考慮孕婦情況選擇適宜的手術(shù)方式。針對(duì)孕晚期的患者，若孕周>32周，可使用藥物治療1～2 d，若病情加重，出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，經(jīng)治療仍未得到改善或胎兒死亡可考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：收集、整理研究數(shù)據(jù)，采用SPSS18.0，分析、處理，(%)描述計(jì)數(shù)資料，χ2檢驗(yàn)，P<0.05，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)：APIP患者多伴有左上腹或中上腹疼痛，其中13例患者伴有腰背部放射痛，15例患者有惡心、嘔吐癥狀，3例患者伴有發(fā)熱癥狀，2例患者伴有呼吸困難癥狀，3例患者伴有頑固性水樣腹瀉。20例患者中，輕型APIP患者有不同程度上腹部壓痛肝，重型APIP患者有腹肌緊張，全腹壓痛等腹膜炎體征，同時(shí)伴有腸鳴音減弱現(xiàn)象，其中有3例患者有血壓下降，心率加快等癥狀。

2.2實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：WBC(7.23～34.32)×109/L，平均20.78×109/L；N 0.63～0.91，平均0.77；Hb 74～153 g/L，平均113.5 g/L。血淀粉酶76.55～3 988 U/L，尿淀粉酶526～32 683.8 U/L，甘油三酯1.95～29.85 mmol/L。15例重型APIP患者中，8例伴有高脂血癥；輕型APIP患者中，2例伴有高脂血癥。經(jīng)B超檢查，提示胰腺增大14例，胰周或腹盆腔積液6例。對(duì)5例重型急性胰腺炎患者行CT檢查，發(fā)現(xiàn)4例患者胰周滲液，同時(shí)存在腹水，1例患者有胸腔積液。

2.3妊娠結(jié)局：20例患者中，4例患者妊娠足月，行剖宮產(chǎn)，手術(shù)順利，母嬰平安，產(chǎn)后新生兒送至監(jiān)護(hù)室，康復(fù)出院。10例患者保守治療好轉(zhuǎn)出院，對(duì)患者隨訪，結(jié)果提示均獲活嬰，5例保守治療好轉(zhuǎn)，家屬擔(dān)心胎兒畸形或發(fā)育障礙行剖宮產(chǎn)終止妊娠。20例患者均獲得1年隨訪，所有輕型APIP患者采用內(nèi)科保守治療有效，無(wú)1例患者死亡，5例胎死宮中，對(duì)照組中，所有產(chǎn)婦均順利分娩，無(wú)1例產(chǎn)婦在胎兒未足月時(shí)終止妊娠，獲得活嬰20例，孕婦無(wú)生命危險(xiǎn)，兩組產(chǎn)婦分娩情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1APIP組與對(duì)照組分娩情況比較[例(%)]

分組例數(shù)早產(chǎn)孕婦死亡胎兒死亡剖腹產(chǎn)APIP組2013(65.00)05(25.00)7(14.00)對(duì)照組203(15.00)005(25.00)χ2值52.083328.57143.8541P值0.00000.00000.0493

3 討論

3.1發(fā)病原因：研究表明，膽道疾病可能會(huì)引起妊娠期產(chǎn)婦激素生理發(fā)生變化，從而引起膽道系統(tǒng)發(fā)生改變[2]。妊娠期由于膽結(jié)石、膽泥的形成，并嵌頓在胰膽管、膽總管下端，從而引起胰液排出受阻，從而激活胰蛋白酶，繼發(fā)胰腺炎。高脂飲食也是引發(fā)APIP的重要原因之一，由于妊娠期受多種激素的影響，使得甘油三酯較非妊娠期升高2～3倍，膽固醇也隨之升高，尤其是在妊娠晚期，達(dá)到高峰。血脂增高使得血漿黏度增高，增加了血流阻力，從而導(dǎo)致一線微循環(huán)障礙，從而促使胰腺缺血壞死，從而引發(fā)胰腺炎和多器官損害。除以上原因外，妊娠期甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、胰腺組織出現(xiàn)自身消化、血鈣增高激活胰蛋白酶原等原因均會(huì)引起APIP。

3.2診斷：臨床對(duì)于APIP的診斷并不難，若具備以下典型癥狀的患者則可確診：①血淀粉酶增高>正常值的3倍[3]。②伴有持續(xù)中上腹疼痛癥狀。③存在胰腺炎性反應(yīng)影像學(xué)改變。④排除其他急腹癥。由于本病發(fā)生在妊娠期，因此易被誤診。原因是妊娠晚期子宮增大，胰腺位置發(fā)生改變，臨床并無(wú)特異性表現(xiàn)，通過(guò)B超檢查難以顯影，一旦患者出現(xiàn)腹痛癥狀，就易被誤診為胎盤早剝或工作，尤其腹痛部位在下腹，更易被誤診為宮縮痛[4-5]。在妊娠期，CT的應(yīng)用受到限制，難以通過(guò)影像學(xué)檢查手段盡快確診。APIP盡早確診，并與相關(guān)科室醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，能夠減少對(duì)母嬰的傷害。

3.3治療：臨床治療APIP多采用內(nèi)科保守治療，主要包括嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，禁食，禁飲，給予胃腸減壓，抑制胃酸分泌以及胰酶分泌，同時(shí)給予抗感染、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)紊亂，給予營(yíng)養(yǎng)支持等。若患者經(jīng)內(nèi)科保守治療并無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，可對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)指征如下：①腹腔中存在大量滲出液，腹壓顯著升高，并發(fā)腹腔間隔室綜合征，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。②經(jīng)B超、CT檢查，提示胰腺融合性壞死。③原發(fā)疾病為膽石癥的患者，合并膽道感染和胰膽管梗阻。采用手術(shù)治療時(shí)，還應(yīng)密切監(jiān)測(cè)胎兒情況，若出現(xiàn)以下情況，立即終止妊娠：①胎兒宮內(nèi)窘迫。②胎兒基本成熟。③短時(shí)間內(nèi)患者病情迅速惡化，或有嚴(yán)重感染。④存在早產(chǎn)征象或伴有明顯流產(chǎn)征象。本研究中，20例患者均獲得1年隨訪，所有輕型APIP患者采用內(nèi)科保守治療有效，無(wú)1例患者死亡，5例胎死宮中。

總之，臨床應(yīng)當(dāng)盡早確診APIP，在產(chǎn)前時(shí)應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)觀察患者有無(wú)膽道系統(tǒng)疾病，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的生化指標(biāo)，尤其是血脂變化情況，一旦出現(xiàn)血脂異常，及時(shí)給予預(yù)防措施，如控制高脂飲食過(guò)度攝入，盡早干預(yù)，盡早診斷，給予合理治療，終止妊娠，盡可能保證母嬰安全。

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