王 璐，王 怡，蔣歡歡

(中國人民解放軍150中心醫(yī)院，河南 洛陽 471031)

抗感染治療應首先考慮所感染的病原菌及其特點，同時結(jié)合宿主的病理、生理情況，最后選擇合適的抗菌藥物進行治療。雖然各醫(yī)院病原流行情況都在不停發(fā)生變化，但同一醫(yī)院在一定時間段內(nèi)的病原分布仍有相對穩(wěn)定的特點。了解本醫(yī)院及本科室的病原流行情況，有助于進行科學、合理的經(jīng)驗性治療，并為目標治療創(chuàng)造有利條件?，F(xiàn)將我院2014年～2016年臨床分離的病原菌種類及分布情況報告如下。

1 資料與方法

1.1菌株來源：收集我院2014年1月～2016年12月臨床送檢的各種標本所分離的菌株資料(標本包括痰、血液、尿、糞便、漿膜腔積液、膽汁、腦脊液、膿液等)，排除同一患者同一日檢測出的重復菌株和被確認為污染的菌株。

1.2菌株培養(yǎng)與鑒定：按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》的要求，將收集到的樣本分別進行接種培養(yǎng)，所培養(yǎng)的陽性菌株由梅里埃公司ATB自動鑒定儀進行細菌鑒定，并進行藥敏試驗。

1.3統(tǒng)計學分析：應用Excel 對資料進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1病原菌種類及分布：共收集9334株病原菌，以革蘭陰性菌為主，占所有病原菌的67%～73%；革蘭陽性菌占19%～23%；真菌及其他占7%～8%。在革蘭陰性菌中，最常見的病原依次是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌、淡黃奈瑟氏菌、陰溝腸桿菌。革蘭陽性菌中常見的依次是乙型鏈球菌、金黃色葡萄球菌、產(chǎn)單核李斯特菌、甲型鏈球菌、表皮葡萄球菌、微球菌、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、糞腸球菌。見表1。

2.2不同病區(qū)檢出的病原：在醫(yī)院送檢標本較多的各病區(qū)中，雖然檢出結(jié)果總體均以革蘭陰性菌為主，但各病區(qū)病原構(gòu)成仍存在一定差異。如重癥醫(yī)學科、神經(jīng)外科、肝膽外科金葡菌檢出量較高；重癥醫(yī)學病區(qū)鮑曼不動桿菌檢出量明顯高于其他病區(qū)。見表2。

表1醫(yī)院2014年～2016年各病區(qū)送檢標本檢出病原菌分布[株(%)]

病原菌2014年2015年2016年合計革蘭陰性細菌1820(73.51)2570(67.97)2171(70.56)6561(70.29)大腸埃希菌374(15.10)503(13.30)474(15.40)1351(14.47)銅綠假單胞菌427(17.25)495(13.09)390(12.67)1312(14.06)肺炎克雷伯菌292(11.79)469(12.40)378(12.28)1139(12.20)鮑氏不動桿菌209(8.44)279(7.38)259(8.42)747(8.00)淡黃奈瑟氏菌7(0.28)105(2.78)115(3.74)227(2.43)陰溝腸桿菌62(2.50)78(2.06)61(1.98)201(2.15)干燥奈瑟氏菌2(0.09)79(2.09)94(3.05)175(1.87)產(chǎn)氣腸桿菌36(1.45)81(2.14)54(1.75)171(1.83)普通變形桿菌40(1.62)52(1.38)26(0.84)118(1.26)其他G-菌329(13.29)318(8.41)223(7.25)870(9.32)革蘭陽性細菌474(19.14)880(23.27)614(19.95)1968(21.08)乙型鏈球菌114(4.6)326(8.62)208(6.76)648(6.94)金黃色葡萄球菌88(3.55)160(4.23)113(3.67)361(3.87)產(chǎn)單核李斯特菌42(1.70)111(2.94)97(3.15)250(2.68)甲型鏈球菌43(1.73)77(2.04)81(2.63)201(2.15)表皮葡萄球菌43(1.73)89(2.35)60(1.95)192(2.06)微球菌33(1.33)67(1.77)47(1.53)147(1.57)金葡菌(MRSA)20(0.81)55(1.45)11(0.36)86(0.92)糞腸球菌37(1.49)18(0.48)28(0.91)83(0.89)肺炎鏈球菌29(1.17)43(1.14)5(0.16)77(0.82)屎腸球菌16(0.65)9(0.24)19(0.62)44(0.47)鉛黃腸球菌22(0.58)18(0.58)40(0.43)其他G+菌51(2.06)14(0.37)24(0.78)89(0.95)真菌182(7.35)310(8.20)258(8.38)750(8.04)白色假絲酵母菌139(5.61)274(7.25)227(7.38)640(6.86)熱帶假絲酵母菌43(1.74)29(0.77)17(0.55)89(0.95)毛霉菌1(0.03)7(0.21)8(0.08)克柔假絲酵母菌4(0.11)6(0.19)10(0.11)清酒假絲酵母菌1(0.03)1(0.03)2(0.02)新生隱球菌1(0.03)1(0.01)支原體屬21(0.56)34(1.10)55(0.59)合計2476(100.00)3781(100.00)3077(100.00)9334(100.00)

表2醫(yī)院六個病區(qū)主要檢出病原分布(株)

排序重癥醫(yī)學病區(qū)呼吸病區(qū)老年病區(qū)神經(jīng)外科病區(qū)肝膽外科病區(qū)血液病區(qū)1銅綠假單胞菌(304)乙形鏈球菌(253)銅綠假單胞菌(397)鮑氏不動桿菌(76)大腸埃希菌(144)大腸埃希菌(49)2鮑氏不動桿菌(269)銅綠假單胞菌(152)肺炎克雷伯菌(169)肺炎克雷伯菌(70)銅綠假單胞菌(22)肺炎克雷伯菌(21)3肺炎克雷伯菌(179)肺炎克雷伯菌(150)大腸埃希菌(108)銅綠假單胞菌(51)金葡菌(20)銅綠假單胞菌(20)4大腸埃希菌(111)大腸埃希菌(105)鮑氏不動桿菌(65)大腸埃希菌(50)產(chǎn)氣腸桿菌(12)乙型鏈球菌(19)5金葡菌(31)鮑氏不動桿菌(86)變形桿菌(63)金葡菌(17)鮑氏不動桿菌(10)鮑氏不動桿菌(15)

3 討論

根據(jù)全國細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)(CHINET)2012年～2015年監(jiān)測結(jié)果，革蘭陰性菌的檢出率在70.9%～73.0%，占醫(yī)院分離病原菌的主要部分，最多見的依次為：大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬、不動桿菌屬、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌[1-4]。我院分離的革蘭陰性病原菌占比與全國基本一致，所不同的是我院銅綠假單胞菌分離比例較高，占革蘭陰性菌的第二位。銅綠假單胞菌(Pseudomonas aeruginosa，P.aeruginosa，PA)是醫(yī)院獲得性感染重要的條件致病菌，具有易定植、易變異和多耐藥特點。醫(yī)院分離出的PA絕大部分來于下呼吸道，而結(jié)構(gòu)性肺部病變?nèi)缰夤軘U張癥、慢性阻塞性肺病、肺纖維化是該菌感染的高危因素，同時定植的頻率也隨著氣流阻塞的加重而增加。所以在面對一份痰液培養(yǎng)PA陽性的報告時，要結(jié)合臨床情況認真判定是定植菌還是感染菌[5]。鮑曼不動桿菌(Acinetobacter baumannii,AB)是醫(yī)院獲得性肺炎的主要致病菌，呼吸機相關(guān)肺炎十分常見，亦可導致繼發(fā)于肺部、靜脈導管和腹腔感染的血流感染[6]。CHINET 2010年監(jiān)測結(jié)果顯示，AB占分離出的不動桿菌屬的89.6%，主要來自呼吸道標本(79.5%)，其在內(nèi)科、外科及ICU的分布無太大差別(分別為29.3%、25.1%和29.5%)[7]。我院AB的分布以重癥、呼吸、老年病及神經(jīng)外科病區(qū)為主。腸桿菌屬細菌(Enterobacter spp.)也是院內(nèi)常見的條件致病菌，可引起各種腸道外感染。根據(jù)2005年～2014年CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)，10年間腸桿菌屬細菌檢出率由3.5%升至4.3%，以陰溝腸桿菌(Enterobacter cloacae，E.cloacae)和產(chǎn)氣腸桿菌(Enterobacter aerogenes，E.aerogenes,)為主，兩者分別占檢出腸桿菌屬細菌的71.1%和20.1%[8]。我院陰溝腸桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌檢出率達3.98%，與全國一致，但兩者占腸桿菌屬比例相差不大。近年來產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)、多耐藥(MDR)株及碳青霉烯類耐藥腸桿菌(CRE)的出現(xiàn)，增加了臨床治療的困難，今后應加強上述菌株的監(jiān)測。

鏈球菌屬(Streptococcus spp.)并不是院內(nèi)感染的主要致病菌，多見于院外感染，尤以呼吸道感染為主，我院鏈球菌屬細菌檢出在革蘭陽性菌中占比較高，主要陽性標本來自呼吸內(nèi)科病區(qū)，這與我院承擔軍隊醫(yī)療保障，住院患者病種構(gòu)成與全國監(jiān)測網(wǎng)點大型教學醫(yī)院有很大差別有關(guān)。CHINET 2015年監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示革蘭陽性菌中最多見者依次為金葡菌(Staphylococcus aureus，SA)、腸球菌屬(Enterococcus spp.)和凝固酶陰性葡萄球菌(coagulase-negative Staphylococcus，CNS)，金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌中MRSA和MRCNS的檢出率分別為42.2%、82.6%[4]。MRSA可引起嚴重的感染，感染部位在社區(qū)以皮膚軟組織、呼吸道多見；在醫(yī)院以呼吸道、手術(shù)切口、血液為主[9]。CNS在醫(yī)院內(nèi)人群帶菌率和耐藥菌株比例高，是院內(nèi)感染的一種主要致病菌，容易引起細菌性心內(nèi)膜炎、乳腺炎、蜂窩織炎、肝膿腫等化膿性炎癥，還容易導致血流感染及敗血癥。CHINET 2015年監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示腸球菌屬占檢出病原菌總數(shù)8.87%[4]，2005-2014年監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示在腸球菌屬所有菌株中，糞腸球菌(E.faecalis)和屎腸球菌(E.faecium)分別占比47.3%、43.5%，標本主要來源于住院患者的尿液、傷口分泌物和血液，耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)提示屎腸球菌的耐藥率較糞腸球菌高[10]。產(chǎn)單核李斯特菌(Listeria monocytoogenes，LM)為革蘭陽性胞內(nèi)桿菌，是一種食源性致病菌，主要經(jīng)糞口途徑傳播，可在細胞間傳播而不暴露于細胞外免疫系統(tǒng)，依靠細胞免疫清除，故CD4+T細胞功能異常是LM感染的主要危險因素[11]。雖然李斯特菌病發(fā)病率不高，但有報告稱其病死率可達20%～50%[12]，應引起關(guān)注。

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