陳志強(qiáng)，石 磊

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨外科，黑龍江 佳木斯 154000)

隨著我國人口逐步進(jìn)入老齡化階段，老年骨質(zhì)疏松發(fā)病率逐年上升，已成為臨床最常見的骨科疾病，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量。脊柱壓縮骨折是老年骨質(zhì)疏松癥常見的并發(fā)癥，在輕微外力作用下如跌倒損傷、交通事故等意外情況中，發(fā)病率高達(dá)50%。傳統(tǒng)治療以手法復(fù)位保守治療、藥物止痛、臥床休息等對癥治療為主，效果并不理想，而且易加重骨質(zhì)疏松，形成惡性循環(huán)，同時易發(fā)生泌尿系和肺部感染、壓瘡、靜脈栓塞等并發(fā)癥[1]。而開放性手術(shù)往往因老年人本身身體素質(zhì)差、基礎(chǔ)疾病多，內(nèi)固定效果不佳而受到限制，且令患者難以耐受。隨著微創(chuàng)等新興技術(shù)的發(fā)展，椎體后凸形成術(shù)具有迅速止痛和穩(wěn)定脊柱力學(xué)結(jié)構(gòu)的效果，可矯正畸形，打破惡性循環(huán)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，患者可早期下床活動，有利于脊柱功能恢復(fù)[2]。因此，成為安全有效、經(jīng)濟(jì)科學(xué)的治療方法。本研究以2015年2 月～2016年2 月期間我院骨科收治的130例老年骨質(zhì)疏松脊柱壓縮骨折患者為研究對象，探討椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松脊柱壓縮骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2015年2 月～2016年2 月期間我院骨科收治的130例老年骨質(zhì)疏松脊柱壓縮骨折患者為研究對象，根據(jù)入院順序及患者意愿隨機(jī)分為治療組(75例)和對照組(55例)。治療組男45例，女30例；年齡60～88歲，平均(71.9± 10.1)歲；病程為6 d～8個月，平均(3.4±1.1)個月；生活損傷34例，交通損傷22例，無明確外傷19例。對照組男33例，女22例；年齡60～89歲，平均為(71.3±11.2)歲；病程為7 d～8.5個月，平均為(3.5±1.2)個月；生活損傷28例，交通損傷15例，無明確外傷12例。兩組患者在性別、年齡、病程及病因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)X線及CTMRI等影像學(xué)資料和骨密度檢查，確診為骨質(zhì)疏松脊柱壓縮骨折，且椎體后壁完整者；②存在不同程度的外傷病史，腰背部疼痛不適，行走及直立障礙等功能障礙癥狀者；③臨床檢查確診無截癱等脊神經(jīng)壓迫體征；④DR攝片顯示壓縮脊柱不同程度楔形變，伴有腰段后凸畸形、骨折處棘旁壓痛等癥狀，Cobb角為15°～32°。⑤患者知情并簽署知情同意書，愿意配合完成隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除合并神經(jīng)根、脊髓受壓等癥狀者；②排出合并患有嚴(yán)重的高血壓、糖尿病及出凝血障礙疾病等基礎(chǔ)疾病者；③排除患有嚴(yán)重精神疾病而無法配合完成本研究者。

1.3方法：所有患者均于入院后2周內(nèi)行手術(shù)治療，術(shù)前均行影像學(xué)檢查。對照組患者給予藥物鎮(zhèn)痛、外固定及臥床休息等傳統(tǒng)的保守治療。試驗組患者則行椎體后凸成形術(shù)治療，具體方法：①術(shù)前護(hù)理人員首先進(jìn)行充分的無菌準(zhǔn)備；②術(shù)前均行全身麻醉，由護(hù)理人員協(xié)助患者取仰臥位，取襯墊置于患者胸部和骨盆部位，使其腹部呈懸空狀態(tài)。用X線機(jī)經(jīng)皮穿刺將球囊置入，X線投射方向和椎體終板應(yīng)保持平行。③嚴(yán)格檢測患者的心電圖、血壓、脈搏等，X線機(jī)觀察其椎體椎弓根的位置，從椎弓根影外上緣置入穿刺針，注意控制穿刺深度，當(dāng)穿刺針的針尖位于椎弓根1/2時，則其余操作應(yīng)在側(cè)位透視下來完成；若未見異常，可將導(dǎo)針再鑿入2～3 mm后停止操作，拔出針芯，置入工作套管。④將精細(xì)鉆經(jīng)套管置入，精細(xì)鉆在鉆入鉆頭時速度要緩慢，取出精細(xì)鉆，再將擴(kuò)張球囊置入骨隧道中，向球內(nèi)注入造影劑行擴(kuò)張?zhí)幚?。⑤將骨水泥?jīng)骨隧道注入，骨水泥的注入量應(yīng)為即將溢出椎體，取推注管行擠壓骨水泥直至完全固化。術(shù)后輔助患者平臥，12 h內(nèi)禁止下地行走。

1.4觀察指標(biāo)與診斷標(biāo)準(zhǔn)：觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時間、骨水泥注入量、出血量及并發(fā)癥情況；使用X 線片或CT片觀察術(shù)前及術(shù)后3個月椎體高度、后凸Cobb角矯正情況、骨水泥分布及泄漏情況；采用Oswestry功能障礙指數(shù)卷表(ODI)評價術(shù)前及術(shù)后3個月的腰椎活動障礙情況；采用臨床疼痛視覺模擬評分法采集術(shù)前及術(shù)后3個月的VAS評分：無痛為0分，難以忍受的劇烈疼痛為10分，得分越高，疼痛程度越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效的比較：兩組患者的臨床療效結(jié)果見表1。從表1中可以看出，與術(shù)前比較，對照組患者術(shù)后的VAS評分和Oswestry 評分均明顯降低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組患者術(shù)后椎體高度明顯較術(shù)前升高，后凸Cobb角明顯較術(shù)前減小，VAS評分和Oswestry 評分均明顯降低，且均明顯優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較：兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況見表2。從表2中可以看出，兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與對照組相比較，治療組的骨水泥注入量明顯增大，失血量明顯減少 ，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較：所有手術(shù)均成功實施，治療組中有8例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，包括2例壓瘡、3例下肢靜脈血栓、1例肺炎、1例畸形愈合和1例傷口不愈合，并發(fā)癥的總發(fā)生率為10.67%；對照組中有24例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，包括5例壓瘡、8例下肢靜脈血栓、6例肺炎、2例畸形愈合和3例傷口不愈合，并發(fā)癥的總發(fā)生率為43.64%，治療組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

組別例數(shù)椎體高度(mm)后凸Cobb角(°)VAS評分(分)Oswestry評分(分)治療組75 術(shù)前22.28±2.2321.79±4.677.53±1.4941.32±4.57 術(shù)后33.97±3.89①②10.21±3.26①②1.78±0.55①②22.26±3.48①②對照組55 術(shù)前23.55±3.5721.47±4.277.58±0.7840.85±3.76 術(shù)后23.69±3.3920.45±5.184.88±0.36①30.45±4.12①

注：組內(nèi)術(shù)前后比較，①P<0.05；組間術(shù)后比較，②P<0.05

組別例數(shù)手術(shù)時間(min)骨水泥注入量(ml)失血量(ml)治療組7535.2±6.65.0±1.19.3±2.8對照組5533.3±7.54.3±1.214.7±2.3t值3.4823.2385.493P值>0.05<0.05<0.01

表3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[例(%)]

組別例數(shù)壓瘡下肢靜脈血栓肺炎畸形愈合傷口不愈合總發(fā)生治療組752(2.67)3(4.00)1(1.33)1(1.33)1(1.33)8(10.67)對照組555(9.09)8(14.55)6(10.91)2(0.36)3(5.45)24(43.64)χ2值6.543P值<0.01

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是一種臨床常見的骨代謝性紊亂性疾病，以骨量減少、骨組織顯微結(jié)構(gòu)破壞和骨折風(fēng)險增加為特征，臨床表現(xiàn)主要為進(jìn)行性骨質(zhì)脫鈣和骨結(jié)構(gòu)異常等。老年群體的發(fā)病率較高，故也稱為“老年性骨質(zhì)疏松”。患有骨質(zhì)疏松癥的患者，受到輕微的外力作用即可導(dǎo)致脊柱壓縮骨折，而一旦發(fā)生脊柱壓縮骨折，則會導(dǎo)致背部出現(xiàn)急性疼痛，隨之呈后凸畸形，使胸腔的容積縮小而誘發(fā)心肺功能障礙，嚴(yán)重者并發(fā)神經(jīng)功能障礙、脊柱失穩(wěn)等病癥，嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致患者死亡。因此，老年骨質(zhì)疏松對患者的身體健康、心理健康和生活質(zhì)量，甚至生命構(gòu)成了嚴(yán)重的威脅。加上患者群體年齡偏大、心理素質(zhì)較低等特殊性，給臨床治療增加了新的難度。

對于老年性骨質(zhì)疏松脊柱壓縮骨折的治療，臨床上常以藥物鎮(zhèn)痛、外固定及臥床休息等傳統(tǒng)的保守治療，但是這種治療方法常因骨質(zhì)脫鈣、疏松等因素的影響，會致使新的骨折發(fā)生，并形成惡性循環(huán)。同時，由于骨質(zhì)疏松患者年齡較大，自身情況較差，多伴有其他各種基礎(chǔ)疾病，這不便于傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療的施行，而且開放性手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)風(fēng)險系數(shù)也較大，螺釘對患者的骨質(zhì)把持力降低，因此，很多老年患者難以接受傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療，且效果不佳[3]。所以，挖掘老年骨質(zhì)疏松脊柱壓縮骨折治療的有效的新方法，具有極大的臨床意義和社會價值。

近年來，隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，椎體后凸成形術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，該術(shù)先將擴(kuò)張球囊置入椎體內(nèi)，然后用造影劑液壓球囊擴(kuò)張使塌陷傷的椎體復(fù)位，恢復(fù)椎體的高度和糾正后凸Cobb角到最佳位置后，撤出球囊，再注入早期黏度較高的骨水泥。因此，椎體后凸成形術(shù)在臨床治療骨質(zhì)疏松脊柱壓縮骨折效果顯著，有效改善功能并恢復(fù)脊柱序列，已受到醫(yī)生和患者的青睞，而且能迅速緩解疼痛，其疼痛緩解率可達(dá)70%～95%[4]。研究也指出，快速止痛和早期功能鍛煉是治療老年骨質(zhì)疏松脊柱壓縮骨折的重點[5]，而椎體后凸成形術(shù)已被多次證實可滿足上述要求，并有利于后續(xù)的藥物治療。目前已有研究證實，椎體后凸成形術(shù)緩解腰痛的機(jī)制多重[6-7]，既可能通過注入具有熱反應(yīng)效應(yīng)的骨水泥使得椎體內(nèi)及周圍神經(jīng)損傷或壞死，直接降低神經(jīng)對疼痛敏感性；也有可能是利用骨水泥的神經(jīng)細(xì)胞毒性效應(yīng)，切斷椎體痛覺神經(jīng)的傳導(dǎo)；還可能是通過骨水泥的機(jī)械充填，固定椎體內(nèi)神經(jīng)末梢的微動而減少刺激，緩解微小骨折疼痛；還可能是利用骨水泥能穩(wěn)定脊柱和恢復(fù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)序列的功效，從而減輕疼痛等。本研究結(jié)果顯示，治療組患者術(shù)后椎體高度明顯較術(shù)前升高，后凸Cobb角明顯較術(shù)前減小，VAS評分和Oswestry 評分均明顯降低，且均明顯優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)， 這與學(xué)者[2]研究報道的結(jié)果基本一致，提示椎體后凸成形術(shù)可有效恢復(fù)患者椎體高度，糾正后凸畸形，控制患者術(shù)后的疼痛，顯著提升功能評分。

椎體后凸成形術(shù)先置入球囊擴(kuò)張椎體，先在病椎內(nèi)擴(kuò)張造成空腔，然后注入足夠的骨水泥量來恢復(fù)椎體高度，可明顯減少了滲漏的危險和術(shù)中出血量，但手術(shù)時間稍長[8]。本研究結(jié)果也證實了這一點，與對照組相比較，兩組手術(shù)時間無顯著差異，但治療組患者的骨水泥注入量明顯增大，失血量明顯減少，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究也顯示，椎體后凸成形術(shù)主要引發(fā)的并發(fā)癥以骨水泥滲漏、脊髓神經(jīng)損傷、壓瘡、下肢靜脈血栓及肺炎為主。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的壓瘡、下肢靜脈血栓、肺炎、畸形愈合和傷口不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率為10.67%，明顯低于對照組的43.64%。值得注意的是，研究報道，椎體后凸成形術(shù)可有效治療新鮮骨折，但對陳舊壓縮骨折的療效不佳，這可能是由于球囊擴(kuò)張而擠壓周圍的松質(zhì)骨骨小梁，壓縮其形成空腔，導(dǎo)致應(yīng)力并未充分傳導(dǎo)到上下終板，從而引起陳舊壓縮骨折或半新鮮壓縮骨折難以復(fù)位[9-10]。

綜上所述，椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松脊柱壓縮骨折，可有效控制患者疼痛，恢復(fù)椎體的高度，改善后凸畸形，療效顯著且并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣。

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