左繼巖

(江蘇省東?？h人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 東海 222300)

早發(fā)性冠心病(PACD)主要是指男性≤55 歲、女性≤65 歲時發(fā)生的冠心病類型，早發(fā)性冠心病發(fā)生急性心肌梗死風(fēng)險大，給患者生命健康帶來嚴(yán)重影響[1-3]。隨著我國社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，我國居民生活水平和飲食結(jié)構(gòu)已然改變，早發(fā)性冠心病的發(fā)病率也有所增高。有研究表明，他汀類藥物是一種強效調(diào)節(jié)血脂藥物，可延緩或阻止動脈硬化進展，具有降低血脂、抑制炎性遞質(zhì)釋放和抑制動脈粥樣硬化斑塊形成的作用，可有效控制疾病延伸發(fā)展[4-6]。瑞舒伐他汀及阿托伐他汀是臨床應(yīng)用最為廣泛的他汀類藥物。對改善早發(fā)冠心病急性心肌梗死患者的預(yù)后質(zhì)量有一定作用，為探索瑞舒伐他汀及阿托伐他汀應(yīng)用于早發(fā)冠心病急性心肌梗死患者治療療效差異，特開展此次研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：研究對象采用簡單抽樣法進行，選取2014年4月～2016年12月間在我院治療的100例早發(fā)冠心病急性心肌梗死患者，隨機將其分為試驗組(n=50)與對照組(n=50)，對比兩組患者的年齡、性別、生活習(xí)性，經(jīng)統(tǒng)計，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1兩組患者臨床基礎(chǔ)資料比較

組別例數(shù)性別(例)男 女年齡(x±s,歲)吸煙(例)合并基礎(chǔ)疾病(例)高血壓血脂異常試驗組50321849.18±5.21301234對照組50341651.17±4.89281437統(tǒng)計值0.211.970.200.230.44P值0.4160.0510.4200.4100.330

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合WHO制定急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合下述四點中的至少2點：①心電圖動態(tài)改變(心電圖動態(tài)表現(xiàn)為伴2個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段持續(xù)抬高或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯或病理性Q波的出現(xiàn)或T波倒置)；②心肌壞死血清標(biāo)記物肌酸激酶同工酶(CK-MB)或肌鈣蛋白T(cTNT)或肌鈣蛋白I(cTNI)的水平≥參考值上限的2倍；③典型的冠心病胸前區(qū)疼痛持續(xù)≥30 min；④經(jīng)冠狀動脈造影檢查，符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊呒捌浼覍倬私庋芯績?nèi)容，并自愿簽署知情同意書；入組患者無溝通障礙，可理解遺囑并能積極配合治療；所有入組患者治療依從性良好。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除對研究使用他汀類藥物存在過敏患者；②排除短期內(nèi)曾接受抗凝、冠狀動脈介入術(shù)治療患者；③排除合并風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病等其他心臟病患者；④排除合并惡性腫瘤、心力衰竭、嚴(yán)重肝腎功能不全或感染等嚴(yán)重的其他全身性疾病患者；⑤排除合并自身免疫性疾病者；⑥排除入組前1個月內(nèi)服用過他汀類藥物患者； ⑦排除入組前接受非甾體類抗炎藥、類固醇及阿片類藥物等炎性反應(yīng)抑制藥物患者；⑧排除妊娠期婦女；⑨排除哺乳期婦女；⑩排除可能存有出血傾向和有潛在出血危險患者；排除自愿推出無法持續(xù)治療患者[7]。

1.4治療方法：100例患者在入院后，接受常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、心臟超聲等，全面了解患者一般狀況與病情進展，兩組患者均依據(jù)《急性心肌梗死治療方案》[4]中標(biāo)準(zhǔn)進行基礎(chǔ)治療，所有患者入院后依據(jù)患者自身情況予以低分子肝素、阿司匹林抗血小板聚集、抗凝、肌酸磷酸、硝酸甘油擴張等常規(guī)治療，同時不合并使用其余調(diào)節(jié)血脂、 消炎、 維生素等藥物。對照組在此基礎(chǔ)上給予阿托伐他汀(生產(chǎn)單位：北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，商品名：阿樂，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20093819，規(guī)格：20 mg，7片/盒)，1片/次，1次/d。試驗組在此基礎(chǔ)上給予瑞舒伐他汀(生產(chǎn)單位：南京正大天晴制藥有限公司，商品名：托妥，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20080669，規(guī)格：10 mg，7片/盒)，1片/次，1次/d。兩組患者均連續(xù)治療6個月。

1.5評價指標(biāo)：在治療前與治療后6個月，分別測定患者血脂、心臟功能、血管內(nèi)皮功能以及超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平，血脂包括血清總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、三酰甘油 (TG)；心臟功能包括左室射血分?jǐn)?shù)( LVEF) 、 左心室舒張期末內(nèi)徑( LVEDd)、每搏輸出量(SV)、心臟指數(shù)(CI)；血管內(nèi)皮功能指血流介導(dǎo)的血管舒張功能( FMD)。所有患者均于清晨于上肢靜脈抽取5mL靜脈血，TC、TG、HDL-C、LDL-C均采用全自動生化分析儀檢測，LVEF、LVEDd、SV、CI、FMD采用美國 GE Vivd7型超聲診斷儀測定，hs-CRP采用速率散射比濁法測定。記錄患者在治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生率，具體分為一般不良反應(yīng)(惡心、 嘔吐、上肢肌肉疼痛、食欲不振等)及心血管事件不良事件(再次心肌梗死、惡性心律失常、血運重建、復(fù)發(fā)心絞痛、嚴(yán)重心力衰竭及心源性死亡)，后進行組間比較。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法：采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0對患者各項記錄數(shù)據(jù)進行分類匯總處理。組間等級資料采用t檢驗，各組患者年齡、性別、例數(shù)以及其他相關(guān)計數(shù)資料以相對數(shù)構(gòu)成比(%)或率(%)表示，治療總有效率等計數(shù)資料采用χ2檢驗進行統(tǒng)計分析，當(dāng)P<0.05時，提示組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1血脂水平比較：①治療前，試驗組與對照組患者TC、TG、HDL-C、LDL-C水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，試驗組與對照組TC、TG、LDL-C水平明顯改善，兩組患者TC、TG、LDL-C水平均明顯降低、HDL-C水平均明顯升高，且試驗組改善幅度優(yōu)于對照組，差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2心臟功能比較：治療前，試驗組與對照組患者LVEF、LVEDd、SV、CI水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，試驗組與對照組患者LVEF、LVEDd、SV、CI水平均有所改善，試驗組改善幅度優(yōu)于對照組，差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3血管內(nèi)皮功能及超敏C-反應(yīng)蛋白水平比較：治療前，試驗組與對照組FMD、hs-CRP水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，試驗組與對照患者FMD水平均明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，hs-CRP水平均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，且試驗組改善幅度優(yōu)于對照組，差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

組別例數(shù)TCTGHDL-CLDL-C試驗組治療前502.17±0.485.43±1.031.22±0.383.53±0.89治療后1.29±0.43①②3.39±0.35①②1.94±0.48①②1.41±0.39①②對照組治療前502.14±0.525.39±0.991.24±0.313.48±0.73治療后1.34±0.39①3.76±0.39①1.78±0.35①1.58±0.44①

注：與治療前相比，①P<0.01；與對照組相比，②P<0.05

組別例數(shù)LVEF(%)LVEDd(mm)SV(ml)CI(min·m2)試驗組治療前5048.23±6.5447.39±6.5883.17±10.122.73±0.33治療后50.43±2.09148.19±5.941281.04±10.01①2.81±0.37對照組治療前5048.34±5.7947.43±5.9883.32±10.232.74±0.29治療后50.06±2.17①48.12±4.69①81.16±9.79①2.80±0.31①

注：與治療前相比，①P<0.01

組別例數(shù)FMD(%)hs-CRP(mg/L)試驗組治療前506.51±2.1915.10±1.05治療后8.37±2.02①②1.24±0.45①②對照組治療前506.60±2.1115.02±0.97治療后8.17±2.27①2.34±0.43①

注：與治療前相比，①P<0.01；與對照組相比，②P<0.05

2.4不良反應(yīng)發(fā)生率比較：治療期間不良反應(yīng)率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率差異比較(例)

組別試驗組對照組χ2值P值例數(shù)5050一般不良反應(yīng) 惡心、嘔吐11-0.710.238 上肢肌肉疼痛100.000.500 食欲不振010.000.500心血管不良事件 復(fù)發(fā)性心絞痛340.000.500 血運重建23-0.000.500 其他00合計790.270.392

3 討論

流行病學(xué)研究表明早發(fā)冠心病的整體發(fā)病率呈逐年上升趨勢[8-9]，因而需在臨床早期進行藥物配合綜合干預(yù)措施以效控制早發(fā)冠心病心肌梗死患者發(fā)生嚴(yán)重心血管不良事件的幾率，有效要想控制疾病進程改善患者預(yù)后質(zhì)量。臨床研究表明[10]，在發(fā)病24 h內(nèi)及時給予早發(fā)冠心病急性心肌梗死患者他汀類藥物可有效控制疾病傷害。

他汀藥物在冠心病一級和二級預(yù)防中的有效性已得到公認(rèn)。他汀藥物為HMG-CoA 還原酶抑制劑，他汀類藥物能改善內(nèi)皮功能和舒張血管降血壓，可松弛血管平滑肌，保護血管內(nèi)皮細胞，通過降低細胞內(nèi)膽固醇合成與分泌，加快血清膽固醇清除速度，改善內(nèi)皮功能。有關(guān)臨床報道，他汀類藥物不僅可以有效降低血脂，還能抑制血管平滑肌增殖，抑制脂蛋白合成，穩(wěn)定斑塊、抑制炎性反應(yīng)細胞浸潤、改善心肌供血供氧及降低心肌耗氧量，保護血管內(nèi)皮細胞功能，從而減少炎性遞質(zhì)釋放、抑制心臟纖維化等調(diào)脂外作用，他汀類藥物的這種藥理作用也被稱之為“多向性效應(yīng)”[11]。

瑞舒伐他汀與阿托伐他汀是臨床較為常用的強效調(diào)脂他汀類藥物。瑞舒伐他汀具有高肝選擇性、極低的代謝率、低親油性，通過服用藥物，能減少藥物的被動擴散，降低肝臟組織的藥物含量，對機體不良作用小。阿托伐他汀具有良好的脂溶性，主要是通過被動擴散進行各組織，然后在機體組織中廣泛分布，進入人腦漿，發(fā)揮藥物作用[12-14]。本研究中，治療前，試驗組與對照組患者TC、TG、HDL-C、LDL-C水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，試驗組與對照組TC、TG、LDL-C水平明顯改善，且試驗組改善幅度優(yōu)于對照組，差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；上述結(jié)果表明瑞舒伐他汀與阿托伐他汀具有良好的調(diào)脂作用，但治療后，試驗組TG、LDL-C水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明瑞舒伐他汀調(diào)脂作用稍強于或等同于阿托伐他汀。此外，治療前，試驗組與對照組患者LVEF、LVEDd、SV、CI水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，試驗組與對照組患者LVEF、LVEDd、SV、CI水平均有所改善，試驗組改善幅度優(yōu)于對照組，差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療前，試驗組與對照組FMD、hs-CRP水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，試驗組與對照患者FMD水平均明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，hs-CRP水平均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，且試驗組改善幅度優(yōu)于對照組，差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。上述結(jié)果表明瑞舒伐他汀與阿托伐他汀兩種他汀類藥物對冠心病治療具有改善血管內(nèi)皮功能、抑制心臟纖維化、減少炎性遞質(zhì)釋放等調(diào)脂外作用。而對比治療期間不良反應(yīng)率，瑞舒伐他汀與阿托伐他汀不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明瑞舒伐他汀較阿托伐他汀具有更好地抑制炎性遞質(zhì)釋放等調(diào)脂外作用，而不良反應(yīng)也較為類似。本次研究結(jié)果與國內(nèi)外許多臨床研究均證實的研究結(jié)果[15-16]一致。此外，在本研究中治療期間兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，表明瑞舒伐他汀與阿托伐他汀臨床安全性無明顯差異。

需要指出本研究所有病例均來自在本院就診的患者，而此次研究結(jié)果也僅僅是反應(yīng)本院患者的治療情況，對其中可能存在的偏倚提示研究結(jié)果的廣泛適用性有待進一步確證。同時，針對他汀類藥物的 “多向性效應(yīng)”，在選擇臨床治療藥物時，也需要根據(jù)他汀類藥物結(jié)構(gòu)差異，細化他汀類藥物調(diào)脂外作用機制與效果，為早發(fā)冠心病急性心肌梗死的臨床治療提供用藥依據(jù)，提高臨床治療總有效率，從而有助于改善預(yù)后。

綜上所述，對冠心病急性心肌梗死患者應(yīng)用瑞舒伐他汀與阿托伐他汀治療，均有一定療效，可改善患者的血脂代謝、 心臟功能、炎性反應(yīng)及血管內(nèi)皮舒張功能，相較于阿托伐他汀，瑞舒伐他汀療效更佳。

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