李超雅，何翠芬，溫楚雪

(廣東省惠州市仲愷高新區(qū)人民醫(yī)院，廣東 惠州 516229)

產(chǎn)科患者失血性休克一般是指妊娠期或是分娩期的大量出血引起的急性循環(huán)血容量減少、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性遭破壞、血流動(dòng)力學(xué)異常等，造成全身臟器血流灌注不足、微循環(huán)障礙等為特征的臨床綜合征[1-2]。在臨床治療中，大量液體復(fù)蘇是常用方法，但是部分患者會(huì)出現(xiàn)邊搶救邊出血增多情況[3]。隨著臨床上對(duì)限制性液體復(fù)蘇研究的深入，不少學(xué)者認(rèn)為限制性液體復(fù)蘇可用于產(chǎn)科失血性休克的搶救中，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：于2015年3月～2017年2月我院產(chǎn)科收治的失血性休克患者中選出85例，全部患者均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除死亡患者。根據(jù)治療方法不同分組，對(duì)照組42例，年齡23～41歲，平均(32.2±3.6)歲；出血量1 300～1 823 ml，平均(1 458±110)ml；其中妊娠晚期失血性休克21例，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血性休克17例，產(chǎn)后陰道出血性休克4例。觀察組患者43例，年齡25～40歲，平均(32.5±3.7)歲；出血量1 310～1 805 ml，平均(1 463±115)ml；其中妊娠晚期失血性休克23例，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血性休克17例，產(chǎn)后陰道出血性休克3例。兩組患者基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法：對(duì)照組患者行大量液體復(fù)蘇，立即給患者建立靜脈通路，輸入全血或是同型紅細(xì)胞，補(bǔ)充2 L等滲液體。若患者的血紅蛋白水平依然未達(dá)到復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)，則繼續(xù)補(bǔ)充紅細(xì)胞或液體。觀察組患者行限制性液體復(fù)蘇，立即建立靜脈通路，給患者快速輸入500 ml低分子右旋糖酐和1L林格氏液，維持MAP在5.32～7.98 kPa之間，直到止血，將SBP控制在5.40～9.31 kPa之間，CVP>0.3 kPa，然后以緩慢速度給患者輸入液體，控制復(fù)蘇液，根據(jù)患者血壓水平進(jìn)行輸液速度調(diào)整。

1.3觀察指標(biāo)：觀察兩組患者治療后出血量、住院時(shí)間、血漿炎癥因子水平(復(fù)蘇前、復(fù)蘇60 min檢測(cè)INF-a水平和IL-2水平)、凝血酶原時(shí)間、液體輸入量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS16.0軟件對(duì)計(jì)量數(shù)據(jù)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1復(fù)蘇治療效果指標(biāo)：觀察組患者的治療后出血量更少，且住院時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；觀察組患者復(fù)蘇后凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

2.2炎性因子水平：觀察組患者復(fù)蘇前的INF-a、IL-2水平與對(duì)照組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05)；復(fù)蘇60 min，兩組患者的TNF-α-IL-2水平均有一定程度的提高，但觀察組患者的升高幅度更小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

組別例數(shù)INF-a 復(fù)蘇前 復(fù)蘇60min IL-2 復(fù)蘇前 復(fù)蘇60min 觀察組4365.4±6.787.2±11.4①389.6±32.5421.1±39.4①對(duì)照組4265.8±7.1119.5±16.5①389.1±31.2455.4±45.3①t值0.26710.5210.0723.727P值>0.05<0.01>0.05<0.01

注：組內(nèi)對(duì)比，①P<0.01

2.3液體輸入量：觀察組患者的液體輸入量(1 895±231)ml，明顯比對(duì)照組的(3 244±418)ml少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.472，P<0.01)。

3 討論

產(chǎn)科的失血性休克與常規(guī)的創(chuàng)傷性出血休克不同，其是孕產(chǎn)婦在特殊生理環(huán)境以及各種不確定社會(huì)、心理因素導(dǎo)致的[4]。孕婦的循環(huán)血量、血管外體液量明顯多于非孕婦者，且血凝亢進(jìn)、胎盤分泌過(guò)多的類皮質(zhì)激素等，使得孕婦對(duì)失血的耐受性出現(xiàn)變化。而且，孕婦的早期休克征兆不明顯，一旦出現(xiàn)明顯的癥狀時(shí)患者已為中重度休克，加上受到血源的不易即刻到位等醫(yī)療條件的限制，從而導(dǎo)致?lián)尵入y度大。在臨床搶救中，快速且有效的恢復(fù)血管內(nèi)容量是關(guān)鍵，尤其是在休克早期，快速恢復(fù)血管內(nèi)容量對(duì)于提高搶救效果具有積極意義。

液體復(fù)蘇的目的是盡快恢復(fù)終末器官的正常血液灌注和氧供，但是液體的供給也可能給止血帶來(lái)不良影響[5]。不少學(xué)者認(rèn)為：在出血尚未控制時(shí)采用大量液體復(fù)蘇會(huì)因血壓的驟然升高而導(dǎo)致出血量增加現(xiàn)象，出現(xiàn)稀釋性凝血功能障礙，大量的液體復(fù)蘇使得原始凝血塊從傷口脫落，凝血因子被激活，進(jìn)一步導(dǎo)致出血量的增加；另外，大量液體復(fù)蘇也可能導(dǎo)致血管舒張，從而加重低血容量休克征兆，影響到搶救效果[6]。故而在產(chǎn)科失血性休克搶救中采用大量液體復(fù)蘇可能導(dǎo)致邊搶救邊出血增多現(xiàn)象，導(dǎo)致病情的加重。限制性液體復(fù)蘇則是在進(jìn)行止血治療前給予少量的平衡液維持機(jī)體的生理需求，在接受徹底的止血處理后再行大量液體復(fù)蘇，其關(guān)鍵在于尋找到復(fù)蘇的平衡點(diǎn)，既能快速恢復(fù)組織器官的血流灌注，又不至于對(duì)代償機(jī)制、內(nèi)環(huán)境等造成干擾。在產(chǎn)科失血性休克的搶救中，限制性液體復(fù)蘇可以減少持續(xù)性出血，穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)，提高組織的供氧能力，促進(jìn)凝血功能恢復(fù)，保護(hù)器官功能[7-8]。尤其是對(duì)于院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)困難、血源缺乏的患者，限制性液體復(fù)蘇對(duì)于提高搶救效果具有積極意義。本研究結(jié)果顯示：觀察組患者治療后的出血量明顯更少，且液體輸入量少，住院時(shí)間短，凝血酶原時(shí)間長(zhǎng)，最大程度減輕了液體復(fù)蘇對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的干擾。

全身炎性反應(yīng)綜合征以及多器官功能障礙綜合征是產(chǎn)科失血性休克患者死亡的主要因素?；颊咭蚴а孕菘艘鹉c道的低灌注時(shí)，腸黏膜上皮細(xì)胞就會(huì)因缺氧缺血而出現(xiàn)細(xì)胞受損、凋亡等現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致微循環(huán)的障礙。而腸道損傷主要表現(xiàn)為細(xì)菌移位，INF-a、IL-2、IL-6等炎性介質(zhì)釋放增多，最終引發(fā)全身炎性反應(yīng)、多器官功能障礙等。而腸道作為多器官功能障礙的靶器官和啟動(dòng)器官，在復(fù)蘇搶救中需立刻保護(hù)腸道的微循環(huán)。本研究結(jié)果顯示：復(fù)蘇60 min，觀察組患者的INF-a、IL-2水平明顯低于對(duì)照組患者，指出限制性液體復(fù)蘇有助于控制促炎因子的釋放，并且調(diào)動(dòng)機(jī)體的凝血機(jī)制等，保護(hù)器官的正常血流灌注，改善血流動(dòng)力學(xué)，預(yù)防全身炎性發(fā)應(yīng)，提高臨床搶救效果。

綜上所述，在產(chǎn)科失血性休克的液體復(fù)蘇治療中限制性液體復(fù)蘇療效確切，能有效穩(wěn)定病情，預(yù)防病情加重情況，有助于提高搶救效果，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)測(cè)，控制臨界血壓及其維持時(shí)間、選擇合適的復(fù)蘇液體種類等，最大程度的提高限制性液體復(fù)蘇效果。

[1] 黃宜紅.產(chǎn)科失血性休克的臨床特點(diǎn)及急救探討[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2014,34(8):711.

[2] 李玉紅.產(chǎn)科失血性休克危急重癥患者臨床特點(diǎn)及救治[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2016,29(2):232.

[3] 楊旭平.限制性液體復(fù)蘇在產(chǎn)科失血性休克治療中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2015,13(18):14.

[4] 閆平華.產(chǎn)科失血性休克治療中限制性液體復(fù)蘇的應(yīng)用效果觀察[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016,8(13):130.

[5] 周文英.限制性液體復(fù)蘇在婦產(chǎn)科失血性休克出血未控前的應(yīng)用[J].江西醫(yī)藥,2015,50(6):567.

[6] 危先江,方小勤,童玲,等.不同液體復(fù)蘇方法對(duì)產(chǎn)科失血性休克患者臟器功能和炎癥介質(zhì)的影響[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2017,19(5):737.

[7] 溫穗文,郭曉燕,黃旭君,等.限制性液體復(fù)蘇對(duì)產(chǎn)后失血性休克患者血流動(dòng)力學(xué)及凝血功能的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2014,35(21):3335.

[8] 李 嵐.限制性液體復(fù)蘇在產(chǎn)科失血性休克治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2016,18(7):1316.