葉宇齊,陳 思,張 秀,鐘偉萍,王 靜,邢玉霞,陳 玥
(江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇 南京 210028)
宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤,宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)屬于癌前病變,據(jù)統(tǒng)計,全世界每年約有1%~2%婦女被診斷為CINII-III。而且在感染HPV的婦女中發(fā)生CIN的幾率可高達(dá)10%。CIN根據(jù)組織學(xué)診斷可分為CIN1,CIN2和CIN3,宮頸病變由宮頸不典型增生(輕-中-重),細(xì)胞繼續(xù)異型增生發(fā)展為原位癌,到早期浸潤癌,最后發(fā)展為浸潤癌,反映了宮頸癌發(fā)生、發(fā)展的連續(xù)過程。據(jù)統(tǒng)計,CINII和CINIII都傾向于病變持續(xù)存在或進(jìn)展,未經(jīng)治療的CINII,有43%可自然消退,35% 持續(xù)存在,22% 進(jìn)展為原位癌和浸潤癌。未經(jīng)治療的CINIII,有32% 可自然消退,56% 持續(xù)存在,14% 疾病進(jìn)展,且超過12% 的CIN3進(jìn)展為宮頸癌[1]。因此,對CIN的早期治療是防治宮頸癌的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前臨床對CIN的治療方案包括:局部物理治療、子宮頸錐切術(shù)(CKC)、宮頸環(huán)形電切術(shù)(Leep)等。宮頸環(huán)形電切術(shù)是一種新型的電切療法,與冷刀錐切術(shù)相比,具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、愈合時間快的優(yōu)點[2]。
1.1一般資料:收集2014年1月~2015年12月于我院婦科門診行細(xì)胞學(xué)、HPV檢查、陰道鏡診斷為宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)患者為研究對象。年齡21~76歲,平均(38.58±11.0)歲,CINI64例,CINII81例,CINIII35例。
1.2Leep手術(shù)適應(yīng)證:子宮活檢為CINII和CINIII者,持續(xù)CINI或CINI伴高危型HPV感染者或CINI隨訪不便者。
1.3手術(shù)方法:Leep手術(shù)均在月經(jīng)干凈后3~7 d進(jìn)行。術(shù)前均行宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查,人乳頭瘤病毒(HPV)檢查及陰道鏡下病理活檢;常規(guī)檢查白帶常規(guī),血常規(guī),凝血常規(guī),血生化,心電圖等檢查未見異常。所有手術(shù)均為同一名醫(yī)生操作,使用同一臺機(jī)器。取膀胱截石位,術(shù)前碘伏常規(guī)消毒外陰、陰道,宮頸表面行碘試驗。CINI者手術(shù)切除深度為1.5 cm,范圍為超出碘試驗區(qū)外側(cè)1 mm。CINII者手術(shù)切除深度為1.5~2.0 cm,范圍超出碘試區(qū)外側(cè)3 mm。CINIII者手術(shù)切除深度為2.0~2.5 cm,范圍為超出碘試區(qū)外側(cè)5 mm。切下的組織分別標(biāo)記后均送病理,病理檢查包括邊緣情況。
1.4術(shù)后治療及療效判定標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后常規(guī)口服抗生素3天,術(shù)后禁盆浴及性生活2個月,宮頸創(chuàng)面每天用甲硝唑注射液沖洗換藥,連續(xù)1周,術(shù)后1個月內(nèi)每周隨訪宮頸創(chuàng)面愈合情況及陰道分泌物情況。術(shù)后3個月行HPV、TCT檢查,術(shù)后6個月復(fù)查HPV、TCT以及行陰道鏡檢查。療效判定標(biāo)準(zhǔn):半年內(nèi)宮頸細(xì)胞學(xué)正常及陰道鏡檢查無CIN者為治愈;半年內(nèi)發(fā)現(xiàn)CIN者為病變持續(xù)存在。
2.1患者手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥情況:180例患者行Leep術(shù),手術(shù)時間為(8.6±1.49)min,出血量為(9.2±2.2)ml,切口愈合時間為(29.7±2.73)d,180例患者進(jìn)行6個月的隨訪,發(fā)生宮頸殘端出血2例,宮頸粘連1例。手術(shù)切除病理結(jié)果顯示慢性宮頸炎13例,CINI 62例,CINII 70例,CINIII 33例,宮頸原位癌2例,與術(shù)前陰道鏡病理活檢完全符合者141例(78.3%)。見表1。
表1術(shù)前與術(shù)后病理活檢對比[例(%)]
宮頸活檢例數(shù)慢性宮頸炎CINICINIICINIII原位癌CINI6410(15.63)52(81.25)2(3.13)00CINII813(3.70)5(6.17)64(79.01)8(9.88)1(1.23)CINIII3505(14.29)4(11.43)25(71.43)1(2.86)
2.2CIN中HR-HPV感染情況及手術(shù)后隨訪HR-HPV感染的情況:180例患者手術(shù)前HR-HPV陽性率為58.3%, Leep 術(shù)后HR-HPV陽性率為17.2%,較術(shù)前顯著下降。從圖中可以看出,手術(shù)前后高級別上皮內(nèi)瘤變中HR-HPV的感染率明顯高于低級別上皮內(nèi)瘤變中HR-HPV的感染率,統(tǒng)計有顯著差異(P<0.05),CINII和CINIII中HR-HPV的感染率無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。
表2Leep術(shù)后180例患者HR-HPV陽性情況[例(%)]
級別例數(shù)術(shù)前HR-HPV陽性術(shù)后6個月HPV陽性CINI6427(42.2)①2(3.1)①CINII8152(64.2)②18(24.7)②CINIII3526(74.3)③11(31.4)③合計18010531
注:與CINII比較,①P<0.05;與CINIII比較,②P>0.05;與CINⅠ比較,③P<0.05
2.3Leep術(shù)后HR-HPV感染情況與宮頸病變的關(guān)系:180例患者手術(shù)前檢查共95例有HR-HPV感染,Leep病理組織活檢共13例慢性宮頸炎,其中9例HR-HPV陽性,4例HR-HPV陰性;術(shù)后6個月復(fù)查HPV及陰道鏡共有31例HR-HPV感染,6例CIN持續(xù)存在。從表中得知Leep術(shù)后HR-HPV陽性患者宮頸病變持續(xù)存在率明顯高于HR-HPV陰性患者,差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3Leep手術(shù)后HR-HPV陽性與宮頸病變持續(xù)存在的情況
級別宮頸病變持續(xù)存在 有 無 宮頸病變持續(xù)存在 有 無 術(shù)前 HPV(+)96(91.4)9(8.6)術(shù)后 HPV(+)5(16.1)26(83.9) HPV(-)91(95.8)4(4.2) HPV(-)1(0.7)148(99.3)P值>0.05<0.05
本臨床試驗,高級別上皮內(nèi)瘤變的HR-HPV陽性率明顯高于低級別上皮內(nèi)瘤變的HR-HPV陽性率,且Leep術(shù)后HR-HPV陽性患者宮頸病變持續(xù)存在率明顯高于HR-HPV陰性患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究顯示,初始感染HPV1-2年后感染仍持續(xù)強(qiáng)烈預(yù)示著發(fā)生CIN3或癌的風(fēng)險增加。目前HPV持續(xù)感染的原因還不清楚,其基因型似乎是決定持續(xù)感染和病情進(jìn)展的最重要因素。Leep術(shù)后HR-HPV陽性率較術(shù)前顯著下降,說明Leep有阻斷HPV感染的作用,治療宮頸病變療效確切,手術(shù)操作簡單,出血少。
近年來,隨著宮頸篩查技術(shù)及陰道鏡病理活檢的發(fā)展,宮頸癌的發(fā)病率及死亡率得到了有效的控制。宮頸上皮內(nèi)瘤變潛伏時間較長,而且無典型臨床癥狀,診斷主要依賴于陰道鏡下病理活檢,但不排除陰道鏡活檢存在一定的誤診。本組陰道鏡的準(zhǔn)確率為78.3%,仍存在21.7的誤診率。研究認(rèn)為,陰道鏡多點活檢,切除的病灶較小,病理結(jié)果相對較輕;宮頸病變陰道鏡切除病灶,激發(fā)人體免疫功能,消除殘余病灶。目前,對于陰道鏡檢查滿意的CINII和CINIII患者,除外浸潤癌患者,多采用Leep和CKC術(shù)。Leep術(shù)范圍廣且深,診斷更徹底,更全面,既防止了漏治,又避免了過治。
[1] Ostor AG.Natural history of cervical intraepithelial neoplasia:a critical review[J].Int J Pathol,1993,12(2):186.
[2] 向安玲,董曉靜,龔元杰.宮頸環(huán)形電切術(shù)與冷刀錐切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變療效比較的Meta分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(5):371.
[3] Seo S S,Oh H Y,Lee J K,et al.Combined effect of diet and cervical microbiome on the risk of cervical intraepithelial neoplasia[J].Clinical Nutrition,2016,35(6):1434.
[4] Smith JS,Lindsay L,Hoots B,et al.Human papillomavirus type distribution in invasive cervical cancer and high-grade cervical lesions:a meta-analysis update[J].Int J of Cancer,2007,121(3):621.
[5] Thomsen LT,F(xiàn)rederiksen K,Munk C,et al.Long-term risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 3 or worse according to high-risk human papillomavirus genotype and semi-quantitative viral load among 33,228 women with normal cervical cytology[J].Int J Cancer,2015,137(1):193.
[6] Kudela E,Holubekova V,F(xiàn)arkasova A,et al.Determination of malignant potential of cervical intraepithelial neoplasia[J].Tumor Biology,2016,37(2):1521.
[7] Munk AC,Kruse AJ,van Diermen B,et al.Cervical intraepithelial neoplasia grade 3 lesions can regress[J].APMIS.2007,115(12):1409.
[8] Wentzensen N,Walker J,Schiffman M,et al.Heterogenity of high grade cervical intraepithelial neoplasia related to HPV 16:implications for natural history and management[J].Int J Cancer,2012,132(1):148.
[9] 周 萍,王沂峰.宮頸上皮內(nèi)瘤變錐切術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)相關(guān)因素Meta分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2014,30(7):546.
[10] Burger EA,Kornor H,Klemp M,et al.HPV mRNA tests for the detection of cervical intraepithelial neoplasia:a systematic review[J].Gynecol Oncol,2011,120(3):430.