崔亞軍，焦 濤

(中國(guó)人民解放軍五三八醫(yī)院麻醉科，陜西 漢中 723102)

腹腔鏡作為臨床微創(chuàng)技術(shù)，具有術(shù)中創(chuàng)傷小與術(shù)后恢復(fù)快等臨床優(yōu)勢(shì)，在臨床實(shí)踐中已得到廣泛認(rèn)可和應(yīng)用[1]。腹腔鏡技術(shù)已逐漸在基層醫(yī)院推廣普及，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy，LC)現(xiàn)已成為治療膽囊良性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但隨著腹腔鏡手術(shù)越來(lái)越多，伴隨的是相關(guān)并發(fā)癥的增多，二氧化碳的人工氣腹和頭低體位建立氣腹，往往容易使患者出現(xiàn)心血管反應(yīng)，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中表現(xiàn)為膽心反射等并發(fā)癥在術(shù)中高發(fā)，輕者造成心律失常，重者可導(dǎo)致心跳驟停[2]。所以麻醉方案對(duì)于確保手術(shù)的順利實(shí)施，減少并發(fā)癥以及緩解病患術(shù)中與術(shù)后不適反應(yīng)具有重要意義，直接影響治療效果的體現(xiàn)。瑞芬太尼、阿芬太尼等臨床常見(jiàn)麻醉藥物的應(yīng)用[3]，都一定程度存在心血管反應(yīng)等影響，影響手術(shù)的平穩(wěn)順利進(jìn)行。本研究旨在觀察我院腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中瑞芬太尼與阿芬太尼的全身麻醉效果差異，提供更多臨床研究依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取是2015年2月～2017年2月我院采取腹腔鏡術(shù)式的膽囊切除患者。臨床表現(xiàn)為不同程度的胸悶、反酸、噯氣、上腹飽脹不適、發(fā)熱、右上腹痛等。所有病例均經(jīng)B超或CT和MRCP檢查，具備手術(shù)指征，無(wú)嚴(yán)重心腦血管疾患及肝腎功能障礙，無(wú)相關(guān)藥物過(guò)敏體質(zhì)，適用于腹腔鏡術(shù)式。隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各 67 例，對(duì)照組病例年齡21～59歲，平均(31.3±9.9)歲，體質(zhì)量50.1～78.5 kg，平均(62.1±8.7)kg，發(fā)病類型中膽囊結(jié)石49例，膽囊息肉15例，有癥狀的慢性膽囊炎3例；觀察組病例年齡22～58歲，平均(30.7±9.2)歲，體質(zhì)量 49.8～77.9 kg，平均(62.5±9.1)kg，發(fā)病類型中膽囊結(jié)石51例，膽囊息肉12例，慢性膽囊炎4例。

1.2方法：兩組病例中的患者術(shù)者相同，所有患者術(shù)前均做全身麻醉術(shù)前準(zhǔn)備，禁食8 h，術(shù)前4 h禁飲，均無(wú)術(shù)前用藥。完成靜脈通道開(kāi)放并行心電、血壓監(jiān)測(cè)后，限量補(bǔ)液(晶膠比2∶1)10 ml/(kg·min)，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，導(dǎo)尿，術(shù)中全身麻醉均采用靶控麻醉泵效應(yīng)室模式維持，用藥量依據(jù)患者耐受情況適度麻醉，觀察組給予丙泊酚復(fù)合2～6 ng/mL瑞芬太尼靶控輸注，用藥量維持在0.1～0.2 mg/kg；對(duì)照組應(yīng)用相同劑量丙泊酚復(fù)合阿芬太尼，術(shù)中按需注射維庫(kù)溴銨，同時(shí)合理控制藥物輸注靶濃度確保麻醉效果平穩(wěn)。術(shù)中發(fā)生明顯的心率減慢及血壓下降表現(xiàn)為膽心反射。判斷標(biāo)準(zhǔn)：在牽拉分離膽囊或探查膽管時(shí)出現(xiàn)心率(或血壓)下降幅度≥基礎(chǔ)值的20%。膽心反射發(fā)生時(shí)的處置：立即暫停手術(shù)，避免進(jìn)一步刺激膽道，同時(shí)立即靜脈滴注0.5 mg阿托品，進(jìn)行搶救治療，待患者心率、血壓恢復(fù)正常后再繼續(xù)手術(shù)[4]。術(shù)畢待患者肌力、咳嗽和吞咽反射恢復(fù)，呼吸頻率< 25次/min，靜息潮氣量>6 ml/kg，呼之能睜眼，充分吸引呼吸道分泌物后拔除氣管導(dǎo)管。觀察兩組病例麻醉效果并行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3觀察指標(biāo)：圍拔管期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：麻醉前(T1)、術(shù)畢(T2)、拔管時(shí)(T3)、拔管后10 min(T4)4個(gè)時(shí)點(diǎn)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)；麻醉維持時(shí)間(Anesthesia maintenance time)，自主呼吸恢復(fù)時(shí)間(Spontaneous breathing recovery time，SBR time)，意識(shí)清醒時(shí)間(Conscious time)等麻醉相關(guān)指標(biāo)以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組病例間年齡性別一般資料比較：差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，根據(jù)膽囊結(jié)石(calculus of gallbladder)、慢性膽囊炎(chronic cholecystitis)、膽囊息肉(gallbladder polyps)等膽囊手術(shù)指征納入，兩組患者的術(shù)前生化指標(biāo)(ALT、AST、T-BIL)檢查結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1對(duì)照組和觀察組患者一般情況比較(n=67)

項(xiàng)目阿芬太尼組瑞芬太尼組P值年齡(x±s,歲)31.3±9.930.7±9.20.637性別 男(例)45480.433 女(例)2219膽囊結(jié)石(例)4951慢性膽囊炎(例)34膽囊息肉(例)1512丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)(x±s,IU/L)55.2±25.653±23.20.326天冬氨酸(AST)(x±s,IU/L)45.1±5.441.2±4.30.134T-BIL(x±s,IU/L)71.2±19.279.1±22.10.431

時(shí)間點(diǎn)瑞芬太尼組SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min)阿芬太尼組SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min)T1110.1±13.770.6±7.272.3±7.8104.6±13.567.6±5.974.2±8.6T2121.4±23.368.9±6.977.5±2.3124.8±18.565.2±6.876.1±3.6T3148.1±25.4①85.1±8.3①98.1±2.4①138.8±19.1①78.1±9.6①85.3±2.6T4143.9±30.1①80.3±8.1①77.9±2.6111.3±16.365.2±7.676.6±1.8

注：與瑞芬太尼組比較，①P<0.05

2.2兩組圍拔管期血流動(dòng)力學(xué)指數(shù)比較：兩組患者均在全身麻醉下順利完成手術(shù)，圍拔管期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的觀察結(jié)果顯示瑞芬太尼組在拔管時(shí)(T3)和拔管后的(T4)SBP、DBP均有較明顯的升高，同時(shí)T3期心率也有明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；阿芬太尼組在T3期的SBP、DBP也有明顯升高，但未在T4期觀察到顯著性差異。見(jiàn)表2。

2.3麻醉相關(guān)指標(biāo)比較：瑞芬太尼組的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間和意識(shí)清醒時(shí)間要明顯快于阿芬太尼組，但阿芬太尼有更長(zhǎng)的麻醉維持時(shí)間，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

組別麻醉維持時(shí)間自主呼吸恢復(fù)時(shí)間清醒時(shí)間瑞芬太尼組63.5±8.655.51±1.614.26±3.21阿芬太尼組72.5±9.15①13.15±2.65①22.5±3.65①

注：與瑞芬太尼組比較，①P<0.05

2.4兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況比較：觀察結(jié)果顯示阿芬太尼組發(fā)生率8.96%明顯低于瑞芬太尼組25.37%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n=67)

組別并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生率瑞芬太尼組913.43阿芬太尼組3①4.47

注：與瑞芬太尼組比較，①P<0.05

3 討論

隨著腹腔鏡手術(shù)在普外科手術(shù)中的普及，手術(shù)并發(fā)癥尤其是膽心綜合征的發(fā)生率也愈發(fā)升高，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率在膽道疾患中高達(dá)20%～51%[5]。然而膽心綜合征發(fā)病隱匿，術(shù)前檢查常無(wú)明顯器質(zhì)性病變，一直以來(lái)都是膽道外科界難題[6]?；颊邍中g(shù)期的麻醉管理有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生，麻醉的用藥及方法受到更多重視。雖然腹腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用已得到廣泛認(rèn)可，但其術(shù)中全身麻醉藥物的選擇仍然存有一定爭(zhēng)議[7]。結(jié)合臨床實(shí)踐，如何在保證手術(shù)平穩(wěn)順利進(jìn)行的同時(shí)，盡可能減少術(shù)中膽心反射等并發(fā)癥的發(fā)生率，提高手術(shù)安全性，值得研究。

在本次研究中針對(duì)所有病例均采用了靶控輸注給藥方式，靶控輸注為臨床靜脈麻醉的新型方式，通過(guò)利用計(jì)算機(jī)技術(shù)來(lái)提高鎮(zhèn)痛藥物的精確性與簡(jiǎn)易性，其臨床應(yīng)用甚廣[8-9]。不同組別手術(shù)患者分別給予丙泊酚復(fù)合阿芬太尼與瑞芬太尼，阿芬太尼和瑞芬太尼均為阿片受體激動(dòng)劑，均可保證良好的術(shù)中維持麻醉作用[10-11]。本文通過(guò)研究表明在腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉中，兩者均可應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)，而阿芬太尼的鎮(zhèn)痛效果又較瑞芬太尼強(qiáng)而持久。本研究中的結(jié)果也顯示阿芬太尼對(duì)患者的血壓以及心率控制較瑞芬太尼組更佳，瑞芬太尼組在拔管時(shí)有較明顯的血壓心率波動(dòng)，可能與瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛時(shí)效很短有關(guān)，麻醉相關(guān)指標(biāo)也印證了這種藥理作用上的差距，瑞芬太尼的蘇醒時(shí)間更短。心率和血壓是患者血液動(dòng)力學(xué)的重要指標(biāo)，保證患者的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定才能維持患者各個(gè)系統(tǒng)和器官的血供良好，生命體征平穩(wěn)，不會(huì)帶來(lái)較多的麻醉副反應(yīng)，使得麻醉更加安全，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行。阿芬太尼組則因鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)而避免了疼痛刺激引起的血壓、心率波動(dòng)，同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，利于術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，阿芬太尼和瑞芬太尼在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中都有較好的麻醉效果，但阿芬太尼的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性更佳，麻醉維持時(shí)間長(zhǎng)，鎮(zhèn)痛持久并可以降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

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