文/顧昕

在世界各地的醫(yī)療供給側，公立醫(yī)院都扮演著舉足輕重的角色，其組織與治理模式的變革自然成為醫(yī)療改革的重要內(nèi)容。公立醫(yī)院改革也是中國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（以下簡稱“新醫(yī)改”）的重點工作之一。有關公立醫(yī)院組織與治理模式的理論分析，一方面具有學理意義，另一方面也能為中國醫(yī)改的政策制定和執(zhí)行提供一定的借鑒。

世界銀行在2003年出版了一部以公立醫(yī)院組織和治理模式變革為核心內(nèi)容論述醫(yī)療服務遞送體系創(chuàng)新的報告集，提供了一個頗具影響力的分析框架（以下簡稱“世行框架”），并運用于案例研究。該報告集將全球各地多樣化的公立醫(yī)院治理和改革模式歸結為四種，即預算化、自主化、法人化和民營化，并將“公立醫(yī)院法人化”作為改革的主流趨勢以報告集副標題的方式呈現(xiàn)出來。

公立醫(yī)院的治理模式，無論從預算化走向自主化、法人化還是民營化，均涉及到行政機制、市場機制和社群機制的互動，或涉及到國家、市場與社會的關系。在有關公立醫(yī)院治理的既有文獻（包括上述世界銀行的報告）中，國家與市場的關系都是濃墨重彩的所在，但對于社群機制的分析，一般均有不足。與此同時，國家、市場與社會之間的博弈關系受到重視，而行政機制、市場機制和社群機制如何相互賦權、相得益彰則相對被忽視。

究其根本，既有文獻關注的焦點，在于國家與市場行使職能的適當范圍，因此爭論點在于政府職能和市場作用的邊界。但更重要的是，國家、市場和社會關系的另一種重要含義，在于其主導性運行機制即行政機制、市場機制和社群機制的特點及其相互作用。這三種機制在人類經(jīng)濟社會政治生活所有事務的治理中都各自發(fā)揮一定的作用，但其組合方式大有不同，也導致治理的績效出現(xiàn)差異性。國家、市場與社會既可以被視為行動主體，也可以被視為治理機制。對這兩個不同的視角未能加以區(qū)分，是既有關于國家與市場、國家與社會關系的絕大多數(shù)論著的一個盲點。

本文將公立醫(yī)院治理變革研究的焦點，從國家、市場和社會之間的邊界轉換為三種機制之間的相互作用，以超越既有的“職能邊界論”，發(fā)展全新的“治理機制論”。同時，本文首先對行政機制、市場機制和社群機制的基本特征分別加以概述，并論述三者之間的互動關系。其次，給出一個分析公立醫(yī)院治理模式的概念框架，并對四種治理模式，即行政化、自主化、法人化與民營化，給予概述。最后，對公立醫(yī)院治理模式變革的條件和路徑加以總結。

國家、市場與社會：三種治理機制的嵌入性

無論是公共事務還是私人事務，使之協(xié)調(diào)有序的機制可謂多種多樣，但各種治理機制可簡化為三種模式。行政治理：個體之間在等級化組織中的上下級關系，通過“命令與控制”的方式協(xié)調(diào)其活動；市場治理：市場主體基于契約的自愿交易，其協(xié)調(diào)機制的基本特征是“選擇與競爭”；社群治理：個體之間通過對某些共同價值與規(guī)范的認同與遵守以協(xié)調(diào)其活動，即“信任與監(jiān)督”。

行政治理既可以出現(xiàn)在私立組織和公立組織之中，也可以出現(xiàn)在政府對社會經(jīng)濟生活中各類行動者的管控之中。細加分析，這兩種場景中的行政治理是略有不同的。在第一種場景，行政機制一般發(fā)生在大型等級組織或等級化組織體系之中，因此“行政治理”又被稱為“等級治理”（hierarchical?governance）、自上而下型治理（top-down?governance）、“科層治理”（bureaucratic?governance）等。在第二種場景，政府所實施的行政治理又被稱為“依規(guī)治理”（rulebased?governance），囊括所有的政府規(guī)制行為，而這里的“規(guī)”包括法律法規(guī)，而治理者包括立法者、司法者和監(jiān)管者。無論在哪一種場景，行政治理都具有“命令與控制”的共同特征。

市場治理可以發(fā)生在任何類型的行動者之間，包括公法人；換言之，政府行政部門和公立組織也是重要的市場參與者。由于市場行為均伴隨著有形或無形契約的訂立，因此市場治理又被稱為“契約治理”。當然，市場治理模式本身具有多樣性，這不僅體現(xiàn)為針對不同物品和服務的最優(yōu)所有權安排有所不同，也體現(xiàn)在市場治理所嵌入的制度結構在不同地方和不同時期也有所不同。

社群治理既可以出現(xiàn)在各類正式性民間組織及其組成的非營利部門，也可以出現(xiàn)在包括家族、聯(lián)盟、社會關系在內(nèi)的非正式社會網(wǎng)絡之中，因此又被稱為網(wǎng)絡治理（network?governance）。基于社群或網(wǎng)絡類型的不同，社群治理可具體化為法人治理（corporate?governance）、協(xié)會治理（associational?governance）、聯(lián)盟治理（alliance?governance）等。在多數(shù)情形下，社群治理的基本特征在于當事人均為相識者，而且是“一個在多方面直接并頻繁交往的人群”，他們的社會經(jīng)濟身份自然有別，但基于對某些共享價值與規(guī)范的認同與遵守，相互關聯(lián)，密切互動，對各自的權益予以回應，形成信任與監(jiān)督的關系。當然，在社群治理中，社群成員之間的關系呈現(xiàn)出各種特殊主義的特征，社群領袖與一般成員則存在著庇護-依附關系，或簡稱庇護主義。

需要特別指出的是，三種治理模式的區(qū)分只是分析性的，而在現(xiàn)實世界中，三種治理模式具有相互嵌入性，即對幾乎所有私人和公共事務的治理都離不開三種治理機制的協(xié)同作用。在公共管理中，三種治理機制的協(xié)同組合對于治理的設計和實施至關重要。良好的市場治理有賴于通過行政機制所建立的制度及其執(zhí)行以及通過社群機制在市場參與者當中所滋養(yǎng)的信任與認同（即所謂“社會資本”），良好的行政治理難以超脫于基于市場協(xié)調(diào)的激勵機制以及社群協(xié)調(diào)所蘊含的社會資本，良好的社群治理也嵌入在依賴于行政機制的制度建設與執(zhí)行以及基于市場協(xié)調(diào)的激勵機制之中。國家、市場和社會的協(xié)同以及行政、市場和社群機制的相得益彰型的互動關系，在公共管理學界日益成為一個方興未艾的新研究領域──協(xié)同治理（collaborative?governance）。

作為法人，無論是營利性組織（企業(yè)）還是非營利組織，本質(zhì)上都是社群，其組成和運行在一定程度上是社群機制發(fā)揮作用的結果。即便是企業(yè)，主流的經(jīng)濟學理論視之為“合約的集合”，重點研究在完全或不完全契約約束下企業(yè)的所有人與管理者以及管理者和被管理者之間的委托代理關系；但從其他的角度來看，企業(yè)未嘗不可被視為一種社群組織，其中社群機制在企業(yè)的諸多內(nèi)部事務（尤其是戰(zhàn)略決策）治理上發(fā)揮主導作用。當然，無論在組織內(nèi)部事務還是組織外部事務，市場機制自然是舉足輕重的，如組織需要通過勞動力市場招聘雇員、通過資本市場獲得融資、通過要素市場獲得組織運營所必需的物資，等等；行政機制的作用同樣無所不在，如組織規(guī)模的擴大必然導致等級治理的引入，而組織建立和運營所涉及的諸多事務都會受制于政府管制，等等。所有這些，對于公立組織來說也是成立的。換言之，公立組織同樣是行政、市場和社群機制嵌入的所在。

在政府管制（規(guī)制）領域，傳統(tǒng)的治理模式是高度行政化的，即采取命令與控制的施政模式，而管制失靈的根源常常被歸結為“行政不作為”。但是，在規(guī)制經(jīng)濟學和公共管理學界新興起的新規(guī)制治理模式則注重引入市場機制，形成了“通過合同的治理”。

在當今世界，公共部門也在新公共管理運動或公共治理變革的旗號下發(fā)生了各種市場化改變，市場機制與行政機制在公共事務治理中的融合日漸豐富。公共部門與私人部門形成了各式各樣的合作伙伴關系，讓行政機制、市場機制以及（相對較少探討的）社群機制發(fā)揮相得益彰的協(xié)同作用，在諸多社會經(jīng)濟領域，包括醫(yī)療衛(wèi)生領域，實現(xiàn)更好的治理。由諾貝爾經(jīng)濟學獎獲得者奧斯特羅姆所領銜的布魯明頓學派，揭示了在諸多公共事務尤其是公共資源的可持續(xù)性利用上社群治理運行的組織和制度基礎。

簡言之，市場、政府與社會之間的關系，尤其是行政、市場和社群機制的復雜互動，一方面呈現(xiàn)了治理機制的多樣性特征，另一方面也是治理研究的永恒主題。

就公立醫(yī)院而言，其運營活動涉及方方面面，但可簡化為人、財、物三個核心領域。無論在哪一個領域，公立醫(yī)院的運營都處在由政府、市場與社會組成的環(huán)境之中，受制于行政、市場和社群機制的協(xié)同治理（圖1）。

盡管公立醫(yī)院所處政府與社會環(huán)境也具有復雜性，但為了分析的犀利性，本文盡量予以簡化。但鑒于第三方購買或醫(yī)療保障體系在醫(yī)療領域中的極端重要性，本文把公立醫(yī)院所處的市場環(huán)境分為兩大類：一是由第三方購買者（既包括公共醫(yī)保機構也包括民辦醫(yī)保組織即，商業(yè)健康保險公司和非營利性醫(yī)療保險組織）所構成的醫(yī)保支付市場，其中公立醫(yī)院日常運營收入的相當一部分來自公共醫(yī)保機構的支付；二是沒有第三方的消費市場（所謂“下游”）和要素市場（所謂“上游”），其中消費市場主要體現(xiàn)為個人自付醫(yī)療，要素市場既包括勞動力市場，也包括資本市場和物流市場。

值得注意的是，與前述世行框架相比，本文給出的分析框架，在政府與市場之外，加上了世行專家較為忽視的社會和社群機制，同時對市場環(huán)境所涉及的內(nèi)容，以及公立醫(yī)院運營的主要事項，都有所調(diào)整或拓展。

市場機制對于公立醫(yī)院的運行，無疑是非常重要的。市場機制的特征固然是選擇與競爭，但在不少情況下，無論在需求側還是在供給側，市場主體有可能處在壟斷或寡頭壟斷的地位。

在醫(yī)療需求側，如果一個國家或地區(qū)的制度結構以全民公費醫(yī)療（National?Health?Service,?NHS）或全民健康保險（National?Health?Insurance,?NHI）為主干，那么就構成了“單一付費者體系”，醫(yī)保機構對包括公立醫(yī)院在內(nèi)的醫(yī)療服務提供者形成了某種程度的買方壟斷；如果以商業(yè)或民營健康保險為主干，則形成“多元付費者體系”，醫(yī)療付費者處于相對較為充分的競爭狀態(tài)；以社會醫(yī)療保險（social?health?insurance,?SHI）為主干的情形介于以上兩種情形之間，其醫(yī)保機構在名義上是民辦非營利組織，但在政府管制下的服務結構大同小異，競爭性其實不足。

在醫(yī)療供給側，各種醫(yī)療服務提供者，包括本文重點論述的公立醫(yī)院，依照衛(wèi)生經(jīng)濟學的一個常識，基本上不大可能處于充分競爭（遑論完全競爭）的市場結構之中，而是極有可能處于壟斷競爭、寡頭壟斷甚或絕對壟斷的地位。

圖1 公立醫(yī)院運營的環(huán)境：政府、市場與社會

行政治理在公立醫(yī)院運行的各個方面可謂無所不在，既可以體現(xiàn)為政府以所有者的身份在任何一個運營領域對公立醫(yī)院施加各種命令與控制型的干預，也可以體現(xiàn)為政府以管制者的身份對公立醫(yī)院所處的市場與社會環(huán)境加以管控，而政府在與支付者（即醫(yī)保機構）的關系上常常兼有以上兩種身份。

如果公立醫(yī)院走向下文將詳述的法人化，那么法人本質(zhì)上就是一個社群，社群治理就體現(xiàn)在公立醫(yī)院的法人治理結構之中。社群治理發(fā)揮作用的另一個顯著領域在于醫(yī)療機構之間的關系，尤其是在整合醫(yī)療方興未艾的情況下，各種醫(yī)療機構（包括公立醫(yī)院和公立初級衛(wèi)生保健機構）常常形成多樣化的聯(lián)盟關系，為民眾提供從健康管理、預防、診斷、治療到康復的全鏈條服務。同時，社群治理還體現(xiàn)為醫(yī)療領域中各種專業(yè)性協(xié)會對公立醫(yī)院運營的影響，無論醫(yī)院本身是否法人化。如果國家與社會的關系呈現(xiàn)法團主義的形態(tài)，尤其是國家法團主義的形態(tài)，專業(yè)性協(xié)會的組織和運行基本上由行政力量所主宰，那么社群治理就會出現(xiàn)行政化之勢。

公立醫(yī)院治理模式的多樣性

本文以人、財、物的管理為核心，列出公立醫(yī)院運營的七個重要領域，建構了考察公立醫(yī)院治理模式變革的分析框架（圖2）。

這一分析框架的構建，在一定程度上借鑒了前述世界銀行2003年報告集給出的概念框架，但進行了實質(zhì)性的調(diào)整和拓展。就公立醫(yī)院組織和治理變革模式，本文基本上沿用了世界銀行框架的表述，只不過將作為初始狀態(tài)的“預算制”改為“行政化”。世界銀行的框架僅列出了公立醫(yī)院運營中五個重要的事項，而本文在此基礎上增添了人事薪酬管理和物流管理，并對原先五個事項在不同治理模式中的特征給予了必要的修正性描繪。

本文框架對世行框架的另一個重要拓展在于明確標識出三種治理機制在治理模式變革過程中各自發(fā)揮主導作用的階段，而世行框架對于社群治理幾乎未置一詞。本文給出的這一擴展性分析框架，將世行框架相對忽視的政府對公立醫(yī)院人力資源和物資采購（例如藥品、耗材等）的管制、法人社會責任和公共倫理問責制度建設等重要議題納入到研究范圍，并在行政機制和市場機制之外凸顯了社群機制對于公立醫(yī)院治理變革的重要性。

本文框架所列出的七個領域，可以說基本上涵蓋了公立醫(yī)院運營的絕大多數(shù)事項，而行政機制、市場機制和社群機制在這七個運營領域的治理均發(fā)揮著各自的作用，只不過在行政化、自主化、法人化和民營化這四個治理模式中，三種治理機制發(fā)揮作用的程度和方式有所不同。

第一，決策權與控制權的配置，涉及公立醫(yī)院運營中的權力結構以及權威的構成和行使方式。任何一個組織中誰控制誰的正是制度與組織安排，是所謂“法人治理結構”問題的核心。無論是何種類型的法人組織，都存在著組織內(nèi)部的控制問題，因此都存在著法人治理結構。

有關營利性公司法人治理結構研究文獻，已經(jīng)到了浩如煙海的程度。但是，對于公立機構的法人治理結構研究，才剛剛起步，因此既十分緊迫，也格外重要。醫(yī)療體制歐洲觀察室在2011年編纂的一部有關公立醫(yī)院治理變革的報告集中，對法人治理問題高看一級，視之為中觀層次的醫(yī)院治理（meso-level?hospital?governance），而政府針對公立醫(yī)院（乃至所有醫(yī)院）的政策和規(guī)制被視為宏觀層次的治理，公立醫(yī)院日常運營的管理則被視為微觀層次的治理。

需要說明的是，在英文中，corporation一詞所指既包括營利性組織也包括非營利性組織，甚至政府所辦的公共服務機構，例如田納西河流域管理局，也就是中文語境中的“事業(yè)單位”，也被稱為government?corporation。在中文中，corporation一詞常被譯為“公司”，government?corporation一詞也被譯為“政府公司”。但是，“公司”一詞在中文中僅指營利性組織，但在英文中，情況并非如此。同理，在英文中，corporate?governance一詞所指，既包括公司也包括非營利性組織的治理，其中也包括公法人的治理，因此，正確的中譯應該是“法人治理”而不是“公司治理”。關于民辦非營利組織的法人治理，在國際上已經(jīng)發(fā)展為一個成熟的研究領域，出版物頗多。關于公法人的治理或公立組織法人治理結構的研究，是一個方興未艾的研究領域。

在行政化的組織之中，決策權與控制權是在一個縱向的科層等級體系中以“命令與控制”的方式配置，其特征就是行政上級控制行政下級，權威的正當性源自上級的任命。簡言之，在行政化體系中，公立醫(yī)院管理層無論在提名任命、戰(zhàn)略管理、預算安排甚至在日常運營的各方面，都受到其行政上級的控制。即便在自主化的浪潮中，醫(yī)療機構從其所屬的行政部門那里獲得了一定的管理自主權，尤其是管理層掌握對日常運營的管理權，其內(nèi)部管理層的控制機制依然是自上而下的。因此，在自主化模式中，公立醫(yī)院法人治理結構依然被行政機制所主導。

在傳統(tǒng)的行政化模式中，社群機制和市場機制對于權力結構和權威作用的影響空間極小，但也并非蕩然無存。美國社會學家魏昂德（Andrew?G.Walder）在其1986出版的名作《共產(chǎn)主義的新傳統(tǒng)主義——中國工業(yè)中的工作環(huán)境和權力結構》一書中，對中國單位體系（尤其是在基層組織）中存在的小集團活動及其對權力和權威的影響，例如“工具性庇護—依附關系”?“有原則的任人唯親”?“拉關系”等特殊主義行為，進行了刻畫。從本文的框架來看，這些刻畫實際上描繪了社群機制在基層單位組織中權力運作的某些特征。盡管魏昂德以國有企業(yè)為其研究案例，但其描繪的很多情形，在很大程度上也適用于包括公立醫(yī)院在內(nèi)的事業(yè)單位。

而在自主化和法人化模式中，行政治理的主宰性減弱，社群機制和市場機制在醫(yī)院戰(zhàn)略決策和控制上所發(fā)揮的作用逐漸加強。隨著公立醫(yī)院運營管理的自主權逐漸增多，直到法人化和民營化階段，公立醫(yī)院管理層獲得了充分的管理自主權。無論是在法人化還是在民營化的治理模式下，公立醫(yī)院或轉制后的醫(yī)院均為獨立法人，其以理事會（或董事會）為核心的法人治理結構，本質(zhì)上屬于社群治理的范疇，但其管理層的選聘及其工作受到職業(yè)經(jīng)理市場的影響。

在法人化的階段，公立醫(yī)院是一個公法人，而在民營化之后，公立醫(yī)院既有可能轉型為非營利性組織，也可以轉型為營利性組織（即公司）。只要是非營利組織，無論是公營還是民營的，其共同特征是利益相關者在法人治理中扮演著重要角色。利益相關者包括作為舉辦人的政府，包括醫(yī)院內(nèi)部人即管理人員和醫(yī)務人員，也包括醫(yī)院外部的社會人群，如債權人、消費者（患者）、當?shù)厣鐓^(qū)、醫(yī)保機構、供應商等。利益相關者治理是非營利組織和公立組織法人治理的理論基礎，這一點當然適用于公立醫(yī)院的法人治理。

但值得注意的是，無論是法人化，還是民營化，行政機制依然對醫(yī)院運營有重要的影響，這主要體現(xiàn)在政府對市場力量和社會力量的管制之中。正如下文所述，在法人化的治理模式之中，政府可以通過對政府理事的任命對公立醫(yī)院的法人治理產(chǎn)生實質(zhì)性的影響。

圖2 治理機制與公立醫(yī)院的組織變革模式

第二，收入來源或資金來源（funding?sources）這一領域，主要涉及醫(yī)院的收入來源于政府預算撥款，還是政府合同（即公立醫(yī)保支付），或是市場支付（即患者自付）。從政府行政撥款向政府購買服務的轉變，正是市場機制發(fā)揮積極作用的公共管理變革的核心內(nèi)容之一，而從如何行使權力到如何運用合同，也正是公共管理者面臨的新挑戰(zhàn)之一。

在世行框架中，這一領域被稱為“市場暴露”（market?exposure），實際上具有誤導性。所謂“市場暴露”，實際上不僅僅涉及醫(yī)院的收入來源，而且也關涉到其他領域，例如藥品、器械、耗材采購（圖2）。即便都是政府問責，也存在市場暴露的程度問題，在自上而下的政府問責機制與基于合同的政府問責機制中，市場暴露的情形與程度都大有不同。有鑒于此，本文認為，在此處應該用世行報告中經(jīng)常出現(xiàn)的“收入來源”來替代“市場暴露”一詞。

收入來源這一領域單獨列出而非與第四個領域中主要涉及的財務管理合并在一起，原因在于收入來源實際上涉及到公立醫(yī)院的治理如何嵌入到國家醫(yī)療保險體系的宏觀問題。在單一付費者體系下，公立醫(yī)院的收入主要來自公共醫(yī)保體系的支付，患者自付以及其他市場性支付（例如民營健康保險的支付）在醫(yī)院收入構成中的占比微不足道；在多元付費者體系中，市場性支付的占比則有所提高。

作為公立醫(yī)院治理的一項內(nèi)容，公立醫(yī)院與醫(yī)保體系的關系受制于醫(yī)保體系本身的治理格局。一般而言，單一付費者體系具有行政化的特征，而多元付費者體系的社會醫(yī)療保險和民營健康保險組織本身都是社群組織，它們的運行在很大程度上受制于市場機制的制約。無論收入來源于行政機構還是社群組織，也無論社群組織是非營利性組織還是公司，隨著醫(yī)保支付制度改革的推進，公立醫(yī)院與其付費者的關系要么由公共契約模式所主宰，要么由私人契約模式所主宰。私人契約模式只是美國的特例，而公共契約模式則在絕大多數(shù)發(fā)達國家占據(jù)主導地位。這表明市場機制開始在單一付費者體系中發(fā)揮越來越大的積極作用，這一點在英國全民公費醫(yī)療的市場化改革中體現(xiàn)得尤為明顯。

第三，人事薪酬管理是公立醫(yī)院治理的一個重要領域，這一點不言而喻。世界銀行2003年的報告集中的一篇論文對此有所論述，但這一領域未能在世行框架中單列出來，難以凸顯其重要性。在醫(yī)療體制歐洲觀察室2011年的報告集中，人事薪酬制度以及更加廣泛的勞動關系作為公立醫(yī)院的日常運營活動之一被納入微觀治理的范疇，其核心在于醫(yī)院的所有者（政府）、管理層與醫(yī)師工會的關系，而工會被視為參與到公立醫(yī)院治理過程中的一個重要利益?相關者。

就人事薪酬制度而言，行政、市場和社群機制在不同的治理模式中所發(fā)揮的作用及其組合方式大有不同。在行政化的治理模式中，公立醫(yī)院管理層的任命和專業(yè)人員的聘用均由政府行政機關直接操辦，薪酬自然也有政府行政機關決定，工會和市場的作用微不足道。在自主化模式中，管理層的任命和薪酬依然由行政機制所主宰，但工會和市場在非管理層人事和薪酬上的作用增大。在法人化模式中，行政機制的作用主要體現(xiàn)在政府對公立醫(yī)院人事和薪酬的某些特殊管制之上，社群和市場機制在中觀和微觀層次上對公立醫(yī)院的人事和薪酬發(fā)揮著決定性的作用，其中社群機制的作用受制于公共部門工會與國家、公立組織之間的三角關系，而市場機制的作用主要體現(xiàn)在民營部門的人力資源管理逐漸被引入到公立醫(yī)院之中。在民營化模式中，醫(yī)院中的勞動關系主要受到勞動力市場的制約，而在各國勞動力市場受到管制的程度，要高于其他要素市場，而勞動力市場管制的性質(zhì)和程度具有多樣性。

第四，運營管理權與剩余索取權的配置屬于公立醫(yī)院微觀管理的范疇，在學術界一直是在醫(yī)療行政管理（health?care?administration）領域的研究內(nèi)容，現(xiàn)在也成為治理領域的研究內(nèi)容。公立醫(yī)院日常運營包括很多方面，除了涉及到利益相關者較多而較具有特殊性的人事薪酬制度之外，主要包括財務、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全、營銷、職場安全與衛(wèi)生、公共關系和法律事務等諸多子領域，每一個子領域都具有專業(yè)性和技術性。

第五，藥品、器械、耗材采購權實際上屬于物流管理的重要內(nèi)容，而物流管理是日常運營的組成部分之一。本文之所以將物資采購權拿出來，使之成為一個單獨的維度，原因在于這一維度涉及到公立醫(yī)院醫(yī)院之外的利益相關者，主要是政府和供應商。在行政化和自主化的模式中，政府不僅有可能進行價格管制，而且還有可能直接參與招標采購，而在法人化和民營化的模式中，價格管制一般會解除，采購權成為醫(yī)院管理自主權的一部分，各種市場化的集中采購成為醫(yī)院日常運營的工作之一。

第六，社會功能的行使也是公立醫(yī)院以及民營非營利性醫(yī)院日常運營的重要內(nèi)容之一。在世界各國，與國有企業(yè)相類似，公立醫(yī)院設立的初衷之一就是為了達成一些社會目標，這在中國的語境中常常被稱為“公益性”，但其所指卻時常是含糊不清的。從經(jīng)濟學的視角來看，公立醫(yī)院所履行的社會功能包括公共物品和正外部性物品的提供，但這類物品的邊界并不確定，常常會隨著技術、制度和結構的變遷而變化。世界銀行2003年的報告集列舉了如下若干公共物品（如醫(yī)學教育和科研、流行病監(jiān)測的實驗室支持、面向患者和社區(qū)的健康教育）和若干具有正外部性效應的物品（如計劃免疫、計劃生育和傳染病防治）。為低收入民眾提供免費或高補貼的醫(yī)療服務，也是公立醫(yī)院額外的一項社會功能。

在行政化和自主化模式中，社會功能的行使往往通過自上而下的行政機制來推進，而公立醫(yī)院的管理層在這方面缺乏管理自主權。在這兩個模式中，公立醫(yī)院社會功能行使的差別在于政府是否為社會功能單列預算并單獨設置績效考核辦法，這一點在行政化模式常常并不明確，受制于制度化程度較低的命令與控制。進入到法人化模式之后，公立醫(yī)院的部分社會功能，尤其是為低收入者提供的醫(yī)療社會安全網(wǎng)功能，轉移給了政府設立的醫(yī)療救助體系，而其他社會功能的行使轉變?yōu)楣⑨t(yī)院法人社會責任的行為。公立醫(yī)院民營化之后，法人社會責任行為成為組織戰(zhàn)略管理的一項重要內(nèi)容。

第七，問責制度的運作是公立醫(yī)院治理的重要內(nèi)容之一，對于醫(yī)院內(nèi)部人員的激勵至關重要。問責制度可大致分為三類：政府問責，通過自上而下的績效考核體系來完成；社會+市場問責，通過專業(yè)協(xié)會、審計機構和評級認證機構來協(xié)調(diào)、約束公立醫(yī)院的運作；管理問責是醫(yī)院內(nèi)部制度，主要通過各種規(guī)章制度的建立和完善來影響其人員的行為。

在行政化模式中，政府問責發(fā)揮主導作用，而專業(yè)協(xié)會、審計機構和評級認證機構要么是政府主辦的，要么是政府把控的，公立醫(yī)院內(nèi)部規(guī)章制度的建立和修訂往往也需要政府審批。在自主化模式中，管理問責制度的建立和完善日益成為公立醫(yī)院管理自主權擴大的工作內(nèi)容，而專業(yè)協(xié)會、審計機構和評級認證機構也從行政化組織轉變?yōu)楠毩⒎ㄈ?，社群機制開始發(fā)揮實質(zhì)性的作用，但政府問責的行政化傾向并未減弱。

進入法人化和民營化模式，政府問責依然發(fā)揮作用，只不過其作用方式從行政機制占主導轉型為行政化管制與市場化合同約束的并行不悖；管理問責成為醫(yī)院管理自主權行使的完整領域；社會+市場問責則成為多元法人主體之間的制度化關聯(lián)性活動，日益呈現(xiàn)出網(wǎng)絡化的特征。這一轉變并不限于公立醫(yī)院，而是遍及整個公共部門。由此，公共部門的網(wǎng)絡治理成為公共管理研究領域的前沿課題之一。

增進市場?激活社會?創(chuàng)新政府

無論是在有關社會經(jīng)濟政治生活的治理研究還是在公共政策爭論之中，我們常常見到國家與市場、國家與社會的關系成為論辯的主線，但是既有文獻中這一主線一方面很少將國家、市場和社會的三角關系納入到一個完整的分析框架，另一方面常常把論辯焦點放在國家、市場、社會行使職能的邊界，而忽視了國家、市場和社會作為三種治理機制的相互協(xié)同問題。

筆者曾就產(chǎn)業(yè)政策、醫(yī)療衛(wèi)生政策以及社會政策撰寫了一些論文，強調(diào)在重視國家與市場的關系尤其是政府職能的邊界之外，還應該關注社會的作用，以及行政機制、市場機制和社群機制的協(xié)同。如果能將增進市場、激活社會、創(chuàng)新政府，亦即在市場機制、社群機制和行政機制如何相得益彰上做文章，福利國家的改革與發(fā)展才能走上健康發(fā)展之路。

作為福利國家改革與發(fā)展的一項重要內(nèi)容，公立醫(yī)院的治理變革是一個全球性的議題。為考察這一議題，我們首先需要理解行政、市場與社群機制在公立醫(yī)院治理中的嵌入性，以及由此而形成的公立醫(yī)院治理模式的多樣性。行政機制的運行特征是命令與控制，市場機制的運行特征是選擇與競爭，社群機制的運行特征是信任與監(jiān)督。

為此，本文構造了一個概念框架，將國家-市場-社會三部門治理主體的行動以及行政、市場、社群機制的相互作用，完整地整合起來，并依此來分析公立醫(yī)院七個領域中的運作情況，包括主要涉及決策權與控制權配置的法人治理結構，涉及公立醫(yī)院與醫(yī)保體系關系的收入來源、人事薪酬制度、運營管理權與剩余索取權配置、物流管理中藥品、器械、耗材采購權、社會功能的行使和問責制度的建立。無論在哪一個領域，行政治理、市場治理和社群治理都各自以不同的程度和不同的方式發(fā)揮著作用，并且相互作用，從而形成了行政化、自主化、法人化和民營化的治理模式。

這一概念框架，不僅將國家-市場-社會的關系一并納入分析，而且區(qū)分了國家、市場和社會作為治理主體所產(chǎn)生的職能邊界劃分問題和作為治理機制所產(chǎn)生的協(xié)同治理問題，從而將既有文獻中相關分析框架加以拓展并精細化，為更有效地對包括中國在內(nèi)的全球性公立醫(yī)院治理變革進行比較研究，打下堅實的理論基礎。

盡管公立醫(yī)院去行政化是全球性的大趨勢，市場機制和社群機制在公立醫(yī)院治理的諸多領域發(fā)揮主導作用的空間越來越大，但這絕不意味著行政機制的消除。對于公立醫(yī)院的治理變革來說，真正的問題并不是減少甚至消除政府干預，而是政府干預能否以順應甚至強化市場機制-社群機制，而不是破壞、扭曲甚至取代市場機制-社群機制的方式來進行。探尋行政機制、市場機制和社群機制良性相互作用的協(xié)同治理之道，是公立醫(yī)院改革研究的核心。