文/耿鴻武 葉小芳

近年來，醫(yī)改新政頻出，諸多文件均與集中采購(gòu)制度有所關(guān)聯(lián)，國(guó)家各部委更是多次發(fā)文規(guī)范耗材和器械的集中采購(gòu)。2016年11月8日，《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》發(fā)布，明確提出“實(shí)行醫(yī)用耗材陽(yáng)光采購(gòu)，開展高值耗材、檢驗(yàn)試劑和大型醫(yī)療設(shè)備集中采購(gòu)”工作。醫(yī)用耗材和器械的集中采購(gòu)工作在2016-2017年度各地穩(wěn)步推進(jìn)的過程中加速進(jìn)行。

耗材和器械集采模式分析

全國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市中，有29個(gè)省份對(duì)高值耗材進(jìn)行了省級(jí)集中采購(gòu)，其中貴州目前正在醞釀新一輪集采；西藏未有集中采購(gòu)消息。從目前集中采購(gòu)情況來看，原衛(wèi)生部十大類高值耗材，各類別均有半數(shù)以上的省份對(duì)其進(jìn)行集中采購(gòu)。其中血管介入類29個(gè)省份都對(duì)其進(jìn)行了招標(biāo)。另外，對(duì)起搏器類、電生理類啟動(dòng)招標(biāo)的省份也非常多，基本覆蓋了全國(guó)。

目前，已有遼寧、山西、天津、河北、河南、湖北、廣東、廣西、海南、青海、陜西、安徽、浙江、江蘇、上海、山東、四川和重慶十八省份啟動(dòng)或者完成了對(duì)十大類高值耗材的集中采購(gòu)。

通過對(duì)上述省份集中采購(gòu)方法的分析，可將我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)用耗材和器械集中采購(gòu)的模式歸納為以下七種方式,詳見表1。

第一，直接掛網(wǎng)模式。該模式操作簡(jiǎn)便，被多數(shù)省份采納使用。該模式下產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)院環(huán)節(jié)將面臨“二次公關(guān)”，產(chǎn)品的實(shí)際成交價(jià)格多低于掛網(wǎng)價(jià)格。按照目前醫(yī)保支付價(jià)格的制定方法，差價(jià)結(jié)余歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主議價(jià)的動(dòng)力將越來越強(qiáng)。具體流程見圖1。

第二，“雙信封”模式。該模式是7號(hào)和70號(hào)文的規(guī)定動(dòng)作，自2009年在基本藥物的集中采購(gòu)中得到應(yīng)用，并逐步推廣到醫(yī)療耗材和器械集中采購(gòu)中，最早在廣西、浙江、青海等省應(yīng)用。該模式先評(píng)定技術(shù)標(biāo)，再評(píng)價(jià)商務(wù)標(biāo)，在商務(wù)標(biāo)的評(píng)審中一般有兩種方式，一是最低價(jià)中標(biāo)，二是綜合評(píng)審得分高者中標(biāo)，具體流程見圖2。

各地在雙信封制的集中采購(gòu)探討中，又將此模式進(jìn)行了優(yōu)化和改造，如浙江在技術(shù)標(biāo)的評(píng)審中分為兩次評(píng)審，再進(jìn)行商務(wù)標(biāo)的評(píng)審，實(shí)際上成為“三信封”。

第三，“省級(jí)入圍+地市帶量采購(gòu)”模式。該模式用“帶量采購(gòu)”取代了“議價(jià)”的表述，省級(jí)平臺(tái)的價(jià)格僅是入圍價(jià)，后以地區(qū)、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、醫(yī)療機(jī)構(gòu)為單位與供應(yīng)商進(jìn)行帶量和帶預(yù)算的議價(jià)，決定最終的成交價(jià)格。此模式是對(duì)第一種模式的進(jìn)一步延伸。2016年以來，最具特點(diǎn)的是安徽的分片區(qū)帶量采購(gòu)，遼寧、寧夏也采用了此模式。

表1 2009年后各省份高值十大類集中采購(gòu)模式統(tǒng)計(jì)

圖1 直接掛網(wǎng)模式流程圖

圖2 “雙信封”模式的流程圖

第四，藥交所模式。目前成立藥交所的有兩個(gè)地區(qū)，重慶和廣東。重慶藥交所2012年試運(yùn)行了首批醫(yī)療器械電子掛牌交易，廣東藥交所2016年10月份也將醫(yī)用耗材納入采購(gòu)范圍。藥交所屬于第三方交易平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了掛網(wǎng)、競(jìng)價(jià)、議價(jià)、訂單、采購(gòu)、網(wǎng)上結(jié)算、會(huì)員管理的采購(gòu)全過程管理。該模式曾得到國(guó)家有關(guān)部門的肯定，或?qū)⒊蔀槲磥砑胁少?gòu)的一種發(fā)展方向，可參考廣東藥交所交易流程見圖3。

圖3 廣東藥交所競(jìng)價(jià)流程圖

除了廣東藥交所外，重慶藥交所是我國(guó)首家藥交所，其讓買、賣、配三方自由靈活地實(shí)現(xiàn)隨時(shí)交易，類似于淘寶方式，和廣東藥交所相比，區(qū)別見表2。

表2 重慶藥交所VS廣東藥交所模式比較

第五，分類采購(gòu)模式。該模式是7號(hào)文、70號(hào)文的規(guī)定動(dòng)作，2016-2017年青海、海南兩省嚴(yán)格按照文件要求進(jìn)行了耗材和器械的集中采購(gòu)安排。以青海為例，規(guī)定見圖4。

圖4 青海分類采購(gòu)模式示意圖

第六，跨區(qū)域聯(lián)合采購(gòu)模式。2016年以來有各種類似聯(lián)盟組建：比如三明聯(lián)盟；京津冀協(xié)同發(fā)展；西部七省耗材器械聯(lián)盟；四省一市聯(lián)盟；不久的將來，滬港合作采購(gòu)或許被提上日程……

三明聯(lián)盟目前已經(jīng)有48個(gè)地市縣簽訂聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)協(xié)議，所有采購(gòu)成員實(shí)行價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整、“兩票制”、最低價(jià)聯(lián)動(dòng)。京津冀耗材招標(biāo)2017年2月份已經(jīng)啟動(dòng)，將共建采購(gòu)平臺(tái)，信息共享、結(jié)果共用。西部七省耗材聯(lián)盟，由陜川蒙寧甘青新七省組成，從最初的四省逐漸擴(kuò)充到目前的七?。黄錂C(jī)制是分開招標(biāo)，建立統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫(kù)，省際間耗材集采數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，資質(zhì)審核結(jié)果互認(rèn)，資源共享。四省一市聯(lián)盟，由滬蘇浙皖閩組成，上述省份皆為試點(diǎn)省市，采購(gòu)模式鮮明，預(yù)計(jì)將耗材打包采購(gòu)可能性不大，聯(lián)合重點(diǎn)應(yīng)是“價(jià)格共享和談判采購(gòu)”?！?017年上海市衛(wèi)生計(jì)生工作要點(diǎn)》明確“要建立健全四省一市綜合醫(yī)改聯(lián)席會(huì)議制度，探索開展醫(yī)用耗材聯(lián)合采購(gòu)”，同時(shí)提出“支持開展滬港合作采購(gòu)高值醫(yī)用耗材試點(diǎn)”。

第七，GPO模式（Group?Purchasing?Organization）。該模式在國(guó)外已有百余年歷史，2016年在上海、深圳的藥品領(lǐng)域試水；2017年該模式蔓延至耗材領(lǐng)域，深圳、佛山等地區(qū)表態(tài)探索GPO采購(gòu)模式的醫(yī)用耗材和器械采購(gòu)。上海、深圳GPO與美國(guó)GPO的對(duì)比見表3。

表3 上海VS深圳VS美國(guó) GPO模式對(duì)比

醫(yī)療耗材和器械集采特點(diǎn)

綜上分析，2016-2017年度我國(guó)醫(yī)用耗材與醫(yī)療器械集中采購(gòu)特點(diǎn)歸納如下。

一是集中采購(gòu)從集中到分散、地市的主體地位凸顯。一直以來，集中采購(gòu)堅(jiān)持的都是以省份為單位組織采購(gòu)；現(xiàn)階段，集中采購(gòu)開始轉(zhuǎn)型，省級(jí)權(quán)力下放，省級(jí)入圍價(jià)僅是“限價(jià)”，各地市、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療機(jī)構(gòu)還將在此基礎(chǔ)上進(jìn)行議價(jià)，采購(gòu)的主體地位改變。

二是限價(jià)趨嚴(yán)，取最低價(jià)或?qū)⒊蔀橼厔?shì)。限價(jià)作為集中采購(gòu)的重要環(huán)節(jié)，能直觀地反映規(guī)則的嚴(yán)厲性?，F(xiàn)階段，由之前參考部分省份的中位價(jià)、平均價(jià)、次低價(jià)、偶有的最低價(jià)等變?yōu)楝F(xiàn)在高頻率的全國(guó)最低價(jià)……在“控費(fèi)”的背景下，限價(jià)取最低價(jià)將會(huì)繼續(xù)保持。

三是優(yōu)化競(jìng)價(jià)分組，加速進(jìn)口替代。70號(hào)文要求科學(xué)設(shè)定競(jìng)價(jià)組，通過劑型、規(guī)格標(biāo)準(zhǔn)化，將適應(yīng)證和功能療效類似的藥品優(yōu)化組合和歸并。此舉，耗材采購(gòu)中也有實(shí)踐，如江西原則上將同功能同用途同材質(zhì)的產(chǎn)品歸為同一競(jìng)價(jià)組。雖鮮有省份試點(diǎn)，但是國(guó)家提倡的方向。

競(jìng)價(jià)組劃分的另一個(gè)重要維度——質(zhì)量層次，大部分省份按產(chǎn)品性質(zhì)分為國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口兩個(gè)層次；部分省份劃分更細(xì)，將產(chǎn)品認(rèn)證情況納入考量；極少省份別出心裁，將技術(shù)標(biāo)得分作為劃分依據(jù)……作為醫(yī)改大省，廣東將出口額納入考量范圍打破格局。加上在“控費(fèi)”的大背景下，國(guó)家扶持“本土品種”政策頻出，進(jìn)口替代加速。

四是規(guī)范評(píng)審流程，低價(jià)、降幅高的產(chǎn)品受青睞。“雙信封”低價(jià)入圍模式受到國(guó)家肯定，影響各省份的集中采購(gòu)。雖然目前耗材招標(biāo)中鮮有省份“唯低價(jià)是取”，但給低價(jià)、降幅高的產(chǎn)品留有入圍“綠色通道”的省份越來越多，預(yù)計(jì)此類產(chǎn)品還將繼續(xù)受青睞。

五是價(jià)格聯(lián)動(dòng)、動(dòng)態(tài)調(diào)整，聯(lián)盟聯(lián)合采購(gòu)、談判成主流。在近年的集中采購(gòu)中，價(jià)格聯(lián)動(dòng)是各省份慣用的壓價(jià)手段，根據(jù)省內(nèi)或者省間的新低價(jià)格調(diào)整中標(biāo)價(jià)/入圍價(jià)，實(shí)現(xiàn)了聯(lián)動(dòng)省市價(jià)格“一盤棋”的局面。雖此舉備受業(yè)內(nèi)詬病，認(rèn)為其違背了“帶量采購(gòu)”的原則，但在降價(jià)的背景下依然頗受青睞。另外，聯(lián)盟采購(gòu)悄然興起，互聯(lián)互通也為聯(lián)盟采購(gòu)、價(jià)格聯(lián)動(dòng)、談判提供了條件。

六是高值耗材的采購(gòu)主體下沉到基層。隨著分級(jí)診療制度的實(shí)施，提升基層醫(yī)療服務(wù)成了關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。放開基層用藥，基層可以使用非基藥后，耗材緊隨“引路人”，像陜西等省份已經(jīng)將高值耗材的執(zhí)行范圍下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

七是“量?jī)r(jià)掛鉤、帶量采購(gòu)”替代二次議價(jià)表述。為了進(jìn)一步降價(jià)，“帶量采購(gòu)”成為現(xiàn)階段集中采購(gòu)的常態(tài)，如“省級(jí)掛網(wǎng)+地市議價(jià)”模式的興起、安徽推行的分片區(qū)帶量采購(gòu)、廣東藥交所模式下的團(tuán)購(gòu)……越來越多的省份鼓勵(lì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體、相關(guān)部門或有條件的地區(qū)通過“帶量采購(gòu)、量?jī)r(jià)掛鉤”等方式進(jìn)行采購(gòu)，替代“二次議價(jià)”表述。

八是試點(diǎn)城市集中采購(gòu)方法各異。國(guó)家鼓勵(lì)試點(diǎn)城市自行采購(gòu)，截至目前，已有200個(gè)醫(yī)改試點(diǎn)市在集中采購(gòu)方法上各具特色：浙江溫州、寧波的“三步評(píng)審”，福建三明的竭盡壓價(jià)，深圳醞釀醫(yī)用耗材設(shè)備的集團(tuán)采購(gòu)等試點(diǎn)城市特色涌現(xiàn)，呈現(xiàn)百花齊放的姿態(tài)。

九是耗材、器械的集中采購(gòu)與藥品同要求。藥品集中采購(gòu)的今天就是醫(yī)療耗材、器械集中采購(gòu)的明天?，F(xiàn)階段，耗材和器械的集中采購(gòu)呈現(xiàn)出與藥品一樣的要求。尤其是《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》出臺(tái)后，高值醫(yī)用耗材“分類采購(gòu)”思路凸顯……都體現(xiàn)了耗材集中采購(gòu)加快發(fā)展，與藥品同要求。

另外，未來將有更多的省份啟動(dòng)乙類大型設(shè)備省級(jí)集中采購(gòu)，在很大程度上會(huì)跟隨高值耗材集中采購(gòu)，也就是說與藥品同要求。

耗材和器械集采趨勢(shì)判斷

結(jié)合目前29個(gè)省份的集中采購(gòu)文件及近期國(guó)家關(guān)于集中采購(gòu)的政策規(guī)定，對(duì)我國(guó)醫(yī)療耗材和器械集中采購(gòu)的趨勢(shì)作出以下八點(diǎn)預(yù)判。

第一點(diǎn)是降價(jià)是主基調(diào)。國(guó)家政策文件多次強(qiáng)調(diào)要降低藥品、醫(yī)用耗材和大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗(yàn)等價(jià)格，基調(diào)鮮明。而在各省份的實(shí)踐中，也處處透露出降價(jià)的訊息。加上現(xiàn)階段，三明模式蔓延，帶量采購(gòu)、跨區(qū)域聯(lián)合采購(gòu)、GPO模式、市級(jí)醫(yī)聯(lián)體等新的降價(jià)方式涌現(xiàn)，勢(shì)必會(huì)對(duì)未來的產(chǎn)品價(jià)格產(chǎn)生巨大影響。

第二點(diǎn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體地位回歸。7號(hào)文、70號(hào)文之后，部分省份集中采購(gòu)中對(duì)“政府主導(dǎo)”的描述改為“政府引導(dǎo)”?“政府指導(dǎo)”，各省份在進(jìn)行職能定位時(shí)也將集中采購(gòu)管理從“招標(biāo)服務(wù)”定位為“服務(wù)招標(biāo)”。而目前直接掛網(wǎng)目錄的擴(kuò)大，以及將招標(biāo)采購(gòu)的“中標(biāo)”變“入圍”等做法，都體現(xiàn)了政府職能正在轉(zhuǎn)變，凸顯了市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用，增強(qiáng)了醫(yī)院在集中采購(gòu)中的參與度。

第三點(diǎn)是醫(yī)保地位逐漸凸顯?，F(xiàn)階段，醫(yī)保在集中采購(gòu)中的地位凸顯：福建招標(biāo)機(jī)構(gòu)直接歸屬于省醫(yī)保辦；廣東欲建立省醫(yī)保基金管理中心整合并承擔(dān)藥品集采等多項(xiàng)職能；河北要求有條件的地區(qū)積極試行由醫(yī)保管理部門組織藥耗品集中采購(gòu)；遼寧提出醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接參與采購(gòu)談判。

第四點(diǎn)是藥交所及GPO采購(gòu)將會(huì)涌現(xiàn)。新時(shí)代，帶量采購(gòu)可以說是集中采購(gòu)的典型趨勢(shì)之一，也是集中采購(gòu)回歸本質(zhì)的體現(xiàn)，此種情況下藥交所及多種形式的GPO采購(gòu)將會(huì)涌現(xiàn)。2017年以來，深圳、佛山兩地就提出要在耗材（設(shè)備）領(lǐng)域開展GPO試水，隨著此模式的“邊整改邊完善”以及國(guó)家和業(yè)內(nèi)專家的逐漸認(rèn)可，預(yù)計(jì)將會(huì)在全國(guó)上演“重頭戲”。

第五點(diǎn)是帶量采購(gòu)成常態(tài)。隨著“省級(jí)掛網(wǎng)+地市議價(jià)”模式被廣泛應(yīng)用，以地市、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療機(jī)構(gòu)為單位的議價(jià)主體將增多。

第六點(diǎn)是跨地區(qū)聯(lián)合采購(gòu)不斷涌現(xiàn)?？绲貐^(qū)聯(lián)合采購(gòu)不斷發(fā)展，僅一年多的時(shí)間相繼組建了三明聯(lián)盟、京津冀聯(lián)盟、西部七省聯(lián)盟和四省一市聯(lián)盟，另外，上海市還要開展滬港合作采購(gòu)。這些聯(lián)盟既包含東西部差距較大地區(qū)，也包含京津冀國(guó)家政治核心區(qū)，還包含長(zhǎng)、珠三角等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，可謂四處開花，預(yù)計(jì)未來還會(huì)有新的跨省聯(lián)合采購(gòu)體誕生。

第七點(diǎn)是兩票制范圍繼續(xù)擴(kuò)大。2016年7月，九部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于印發(fā)2016年糾正醫(yī)藥購(gòu)銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)專項(xiàng)治理工作要點(diǎn)的通知》，明確規(guī)定在公立醫(yī)院試點(diǎn)地區(qū)，醫(yī)用耗材也要實(shí)施“兩票制”。截至目前，已有福建、貴州、遼寧、陜西、青海、黑龍江、山西、寧夏等多省份提出，醫(yī)用耗材將推行兩票制。

第八點(diǎn)是直接掛網(wǎng)進(jìn)一步擴(kuò)大。直接掛網(wǎng)范圍擴(kuò)大，這一點(diǎn)在2016年被體現(xiàn)得淋漓盡致。此前的集中采購(gòu)中，雙信封、綜合評(píng)審等模式最為流行，但在2016年除了浙江、廣東等省，其余省份都采用陽(yáng)光掛網(wǎng)模式進(jìn)行招標(biāo)，加上各省份需要通過此方式來摸清采購(gòu)品種、數(shù)量以及價(jià)格等信息，預(yù)計(jì)在未來一段時(shí)間內(nèi)，掛網(wǎng)范圍還會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大。