文/楊長青

2017年11月，因贊助醫(yī)生乘坐商務(wù)艙參加國際學(xué)術(shù)會議，上海施貴寶被上海市楊浦區(qū)市場監(jiān)督管理部門沒收了違法所得772536.25萬，且單獨罰款10萬元。此處理放在一家大型醫(yī)藥企業(yè)身上，于其獲利水平而言可能不算什么，但是，這一事件傳遞出來的信號卻不可小覷。近兩年，隨著監(jiān)管政策收緊，藥企和醫(yī)療的關(guān)系如驚弓之鳥。此事一出，恐怕兩者關(guān)系又要雪上加霜。業(yè)內(nèi)人士也難免疑慮，以后的學(xué)術(shù)會議，醫(yī)生還能不能愉快地和藥企一起“玩?！?？如果能，那有沒有什么明確的規(guī)定？如果不能，接下來的學(xué)術(shù)會議是不是就不開了？還是有別的費用支出途徑呢？

學(xué)術(shù)會議能否不開

醫(yī)生參加學(xué)術(shù)會議，其本質(zhì)在于更新醫(yī)療知識，以促使自身和所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救治能力與世界保持同步。這種知識更新的常態(tài)性、周期性和終身性是別的行業(yè)和職業(yè)難以相提并論的。這一特征決定于醫(yī)療的三個基本特征：疾病救治的不確定性、醫(yī)療服務(wù)的不可存儲性以及醫(yī)療知識的不對稱性。正是因為這三個特點，針對疾病救治的醫(yī)療知識始終處于不斷更新的狀態(tài)。

然而，由于醫(yī)療隊伍本身也是生命體，受身體健康、壽命等因素影響，這個群體掌握和占有的醫(yī)療知識的多少，成為其能夠提供的醫(yī)療照護(hù)工作的廣度和深度的標(biāo)準(zhǔn)。每個時代醫(yī)療水平高低的根本差異并不完全在于當(dāng)時世界發(fā)現(xiàn)了多少醫(yī)療知識，而是取決于這些醫(yī)療知識在醫(yī)生群體中的分布情況，如果是相對均質(zhì)、規(guī)范的分布，那么醫(yī)療體系的救治能力就會相對較高，否則，整個醫(yī)療體系就會出現(xiàn)救治的斷點、漏點等問題。

此外，也正是由于醫(yī)療知識處于不斷更新中，醫(yī)療知識的分布就處于一個不均衡的狀態(tài)，這種醫(yī)療知識的不均衡在醫(yī)療不同科室之間存在，就是同一科室內(nèi)部也會存在。這種狀態(tài)恰恰表明在同行之間存在著私人優(yōu)勢信息的存在，這就需要醫(yī)療知識的傳播與擴(kuò)散，而且要做到及時、有效。

高救治能力要求醫(yī)療知識相對均質(zhì)分布；而醫(yī)療知識則處于絕對的不均衡狀態(tài)，再加上醫(yī)療隊伍存在信息的私人優(yōu)勢。這三點決定了醫(yī)生隊伍是不能不進(jìn)行學(xué)術(shù)交流和進(jìn)修的，而參加學(xué)術(shù)會議就是將私人優(yōu)勢普及均衡，最為通行的方式。

如果說醫(yī)療創(chuàng)新、新藥研發(fā)等是新醫(yī)療知識增加的必由之路，那么學(xué)術(shù)會議和進(jìn)修，則是醫(yī)療知識傳播、傳承、傳揚(yáng)最為重要的傳統(tǒng)渠道，由于醫(yī)療技術(shù)的私密性和人身依附特征，這種傳播和傳承的方式，短期內(nèi)還是沒有辦法顛覆，而且可復(fù)制性也實在難以有效倍增爆發(fā)增長，因此，醫(yī)生通過參與學(xué)術(shù)會議和進(jìn)修的方式來獲得新的醫(yī)療知識和技能的方式方法，還必須延續(xù)下去。

楊長青泰康仙林鼓樓醫(yī)院副院長

院長語錄

國內(nèi)現(xiàn)有公立醫(yī)院的薪酬績效制度中，實際上并沒有將醫(yī)師掌握的知識技能和其所獲得的回報之間建立關(guān)聯(lián)。

醫(yī)生參會費用究竟誰來負(fù)擔(dān)

學(xué)術(shù)會議還要繼續(xù)參加，如果藥企贊助的路被徹底堵死，醫(yī)療知識更新到底應(yīng)該由誰來付費呢？

付費的一般原則在于誰受益誰承擔(dān)。從醫(yī)生參加學(xué)術(shù)年會來看，短期直接受益的是醫(yī)生本人，因為醫(yī)生獲得了更多的醫(yī)療知識，提高了醫(yī)療技能，擴(kuò)展了醫(yī)療服務(wù)能力，可以服務(wù)更多患者，獲取更多獲得收益的機(jī)會，因此，醫(yī)生應(yīng)該是付費方。與此同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是受益者，通過醫(yī)生的服務(wù)，醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備、空間、技術(shù)護(hù)理團(tuán)隊等都得到了運(yùn)用，獲得了向患者收取費用的機(jī)會，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)該是付費方。所以，這兩者為醫(yī)生參加學(xué)術(shù)會議和進(jìn)修付費應(yīng)該都是合規(guī)合法的。那么還有沒有別的獲益者呢？有，比如在這次事件中出現(xiàn)的藥企，也是重要的獲益方，因此他們也有動力來付費，只是這種獲益，由于身份的跨界，帶來利益的混同，造成利益沖突的問題存在，所以才造成了因為商業(yè)賄賂遭到處罰的結(jié)局。

那么現(xiàn)實的問題來了，為什么醫(yī)院和醫(yī)生不愿意承擔(dān)醫(yī)生參加學(xué)術(shù)會議的費用呢？客觀地講，醫(yī)院不愿意承擔(dān)醫(yī)生參加學(xué)術(shù)會議的說法，不見得能被醫(yī)療機(jī)構(gòu)承認(rèn)。一些發(fā)展?fàn)顩r良好的醫(yī)院，每年也是會安排相當(dāng)多的醫(yī)生外出學(xué)習(xí)和進(jìn)修，也會自己舉辦相應(yīng)的學(xué)術(shù)會議進(jìn)行同行交流，互通有無，推動醫(yī)療發(fā)展。這些工作實際上是醫(yī)院打造自身品牌，進(jìn)行自身營銷的一部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)留相應(yīng)的費用，醫(yī)生參加學(xué)術(shù)會議和進(jìn)修一般也都不會有大問題。事實上，問題就是出現(xiàn)在醫(yī)生有意愿參加，而醫(yī)院沒意愿或沒能力配合落實學(xué)術(shù)會議和進(jìn)修的安排。那么在這種情況下，醫(yī)生有意愿和有能力承擔(dān)這些費用嗎？

有無良好薪酬機(jī)制助力合理自付

在國內(nèi)現(xiàn)有公立醫(yī)院的薪酬績效制度中，實際上并沒有將醫(yī)生掌握的知識技能和其所獲得的回報之間建立關(guān)聯(lián)性，因此只能籠統(tǒng)地推斷醫(yī)生進(jìn)修和參加學(xué)術(shù)會議對于醫(yī)療有幫助、可以提升醫(yī)療質(zhì)量，拓展醫(yī)療服務(wù)范圍，有助于醫(yī)療能力提高等等。而且，由于公立醫(yī)院工資總額管控等管理措施，實際上醫(yī)生能夠拿到手的陽光收入也是有限，與動輒幾萬元的國際差旅費用相比，實在是會成為非常沉重的負(fù)擔(dān)。這也是現(xiàn)在醫(yī)生自己承擔(dān)學(xué)術(shù)會議費用最大的困擾。

沒有項目，或者沒有出處，或者負(fù)擔(dān)太重。新的出路在哪里？采取新的績效薪酬制度，比如PF醫(yī)師費制度，或可解紛擾。

在PF醫(yī)師費的績效薪酬體系中，醫(yī)生的醫(yī)療能力與其所具備的醫(yī)療知識和技能存在非常嚴(yán)格的正相關(guān)關(guān)系。每一位醫(yī)生獲得薪酬績效都與他所具備的醫(yī)療照護(hù)能力相關(guān)。針對其能夠提供的醫(yī)療服務(wù)的項目，根據(jù)技術(shù)的難易程度、醫(yī)生所需要投入的時間和精力、面臨的風(fēng)險和責(zé)任等不同，對每一項醫(yī)療照護(hù)項目都給予合適的單價或者費率。這樣一來，每一位醫(yī)生服務(wù)患者的項目取費匯總后就會得到自己的薪酬績效。同時，每一位合格的醫(yī)生都會有一個詳細(xì)的職務(wù)行使權(quán)清單，這個清單，其實就是醫(yī)生能夠被授權(quán)向患者提供醫(yī)療照護(hù)的知識庫，科室內(nèi)所有醫(yī)生的職務(wù)行使權(quán)清單匯總起來就是一個科室的醫(yī)療照護(hù)能力，醫(yī)院所有科室的醫(yī)生職務(wù)行使權(quán)清單匯總起來就是一個醫(yī)院的醫(yī)療照護(hù)能力，也就是這個醫(yī)院所能夠提供的醫(yī)療救治能力的最大范圍。因此，在PF醫(yī)師費這一薪酬績效模式下，醫(yī)生參加學(xué)術(shù)會議和進(jìn)修，不能是模糊的，是要有明確的標(biāo)的來參加，而同時作為受益人，是要自己承擔(dān)這一費用的。

在臺灣長庚紀(jì)念醫(yī)院，針對醫(yī)生出境進(jìn)修和參加學(xué)術(shù)會議，是分為三種情況來處理：第一種是醫(yī)院要開展新項目的科室，擴(kuò)大醫(yī)院影響力，打造醫(yī)院品牌等，需要醫(yī)生通過學(xué)術(shù)會議或者進(jìn)修來得到相應(yīng)的技能和影響力，在這種情況下，由醫(yī)院提出來，就由醫(yī)院承擔(dān)相應(yīng)的費用。第二類是由醫(yī)生提出來要參加的學(xué)術(shù)會議和進(jìn)修等，如果是用自己的假期參加，原則上都是要自己承擔(dān)的，醫(yī)院每年會單獨給醫(yī)生一定的學(xué)術(shù)假，但是請學(xué)術(shù)假會影響開診，進(jìn)而影響醫(yī)生的收入，實際上還是要醫(yī)生承擔(dān)了相應(yīng)的費用。第三類則是在PF醫(yī)師費的重分配體系，為了相對降低科室內(nèi)收入分配差距，實行“天花板”（Ceiling）機(jī)制，也就是高限管控機(jī)制，按照PF醫(yī)師費計算，超過Ceiling的收入部分，有一部分歸入超限基金，這部分錢是可以給全院的醫(yī)生進(jìn)行出國進(jìn)修和參加學(xué)術(shù)會議使用的，這部分錢由醫(yī)生組成的委員會來管理，可以比較好地根據(jù)醫(yī)院整體學(xué)科發(fā)展的規(guī)劃來落實學(xué)術(shù)會議、進(jìn)修安排等工作。

總而言之，即使沒了贊助，醫(yī)生的學(xué)術(shù)會議也要參加，國際進(jìn)修也不能停，但是要有相應(yīng)的主體和機(jī)制來落實這一必須承擔(dān)的責(zé)任，才能夠為醫(yī)療的高水平發(fā)展保駕護(hù)航。