文/楊長青

2017年11月，因贊助醫(yī)生乘坐商務(wù)艙參加國際學(xué)術(shù)會(huì)議，上海施貴寶被上海市楊浦區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理部門沒收了違法所得772536.25萬，且單獨(dú)罰款10萬元。此處理放在一家大型醫(yī)藥企業(yè)身上，于其獲利水平而言可能不算什么，但是，這一事件傳遞出來的信號(hào)卻不可小覷。近兩年，隨著監(jiān)管政策收緊，藥企和醫(yī)療的關(guān)系如驚弓之鳥。此事一出，恐怕兩者關(guān)系又要雪上加霜。業(yè)內(nèi)人士也難免疑慮，以后的學(xué)術(shù)會(huì)議，醫(yī)生還能不能愉快地和藥企一起“玩?！?？如果能，那有沒有什么明確的規(guī)定？如果不能，接下來的學(xué)術(shù)會(huì)議是不是就不開了？還是有別的費(fèi)用支出途徑呢？

學(xué)術(shù)會(huì)議能否不開

醫(yī)生參加學(xué)術(shù)會(huì)議，其本質(zhì)在于更新醫(yī)療知識(shí)，以促使自身和所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救治能力與世界保持同步。這種知識(shí)更新的常態(tài)性、周期性和終身性是別的行業(yè)和職業(yè)難以相提并論的。這一特征決定于醫(yī)療的三個(gè)基本特征：疾病救治的不確定性、醫(yī)療服務(wù)的不可存儲(chǔ)性以及醫(yī)療知識(shí)的不對(duì)稱性。正是因?yàn)檫@三個(gè)特點(diǎn)，針對(duì)疾病救治的醫(yī)療知識(shí)始終處于不斷更新的狀態(tài)。

然而，由于醫(yī)療隊(duì)伍本身也是生命體，受身體健康、壽命等因素影響，這個(gè)群體掌握和占有的醫(yī)療知識(shí)的多少，成為其能夠提供的醫(yī)療照護(hù)工作的廣度和深度的標(biāo)準(zhǔn)。每個(gè)時(shí)代醫(yī)療水平高低的根本差異并不完全在于當(dāng)時(shí)世界發(fā)現(xiàn)了多少醫(yī)療知識(shí)，而是取決于這些醫(yī)療知識(shí)在醫(yī)生群體中的分布情況，如果是相對(duì)均質(zhì)、規(guī)范的分布，那么醫(yī)療體系的救治能力就會(huì)相對(duì)較高，否則，整個(gè)醫(yī)療體系就會(huì)出現(xiàn)救治的斷點(diǎn)、漏點(diǎn)等問題。

此外，也正是由于醫(yī)療知識(shí)處于不斷更新中，醫(yī)療知識(shí)的分布就處于一個(gè)不均衡的狀態(tài)，這種醫(yī)療知識(shí)的不均衡在醫(yī)療不同科室之間存在，就是同一科室內(nèi)部也會(huì)存在。這種狀態(tài)恰恰表明在同行之間存在著私人優(yōu)勢(shì)信息的存在，這就需要醫(yī)療知識(shí)的傳播與擴(kuò)散，而且要做到及時(shí)、有效。

高救治能力要求醫(yī)療知識(shí)相對(duì)均質(zhì)分布；而醫(yī)療知識(shí)則處于絕對(duì)的不均衡狀態(tài)，再加上醫(yī)療隊(duì)伍存在信息的私人優(yōu)勢(shì)。這三點(diǎn)決定了醫(yī)生隊(duì)伍是不能不進(jìn)行學(xué)術(shù)交流和進(jìn)修的，而參加學(xué)術(shù)會(huì)議就是將私人優(yōu)勢(shì)普及均衡，最為通行的方式。

如果說醫(yī)療創(chuàng)新、新藥研發(fā)等是新醫(yī)療知識(shí)增加的必由之路，那么學(xué)術(shù)會(huì)議和進(jìn)修，則是醫(yī)療知識(shí)傳播、傳承、傳揚(yáng)最為重要的傳統(tǒng)渠道，由于醫(yī)療技術(shù)的私密性和人身依附特征，這種傳播和傳承的方式，短期內(nèi)還是沒有辦法顛覆，而且可復(fù)制性也實(shí)在難以有效倍增爆發(fā)增長，因此，醫(yī)生通過參與學(xué)術(shù)會(huì)議和進(jìn)修的方式來獲得新的醫(yī)療知識(shí)和技能的方式方法，還必須延續(xù)下去。

楊長青泰康仙林鼓樓醫(yī)院副院長

院長語錄

國內(nèi)現(xiàn)有公立醫(yī)院的薪酬績(jī)效制度中，實(shí)際上并沒有將醫(yī)師掌握的知識(shí)技能和其所獲得的回報(bào)之間建立關(guān)聯(lián)。

醫(yī)生參會(huì)費(fèi)用究竟誰來負(fù)擔(dān)

學(xué)術(shù)會(huì)議還要繼續(xù)參加，如果藥企贊助的路被徹底堵死，醫(yī)療知識(shí)更新到底應(yīng)該由誰來付費(fèi)呢？

付費(fèi)的一般原則在于誰受益誰承擔(dān)。從醫(yī)生參加學(xué)術(shù)年會(huì)來看，短期直接受益的是醫(yī)生本人，因?yàn)獒t(yī)生獲得了更多的醫(yī)療知識(shí)，提高了醫(yī)療技能，擴(kuò)展了醫(yī)療服務(wù)能力，可以服務(wù)更多患者，獲取更多獲得收益的機(jī)會(huì)，因此，醫(yī)生應(yīng)該是付費(fèi)方。與此同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是受益者，通過醫(yī)生的服務(wù)，醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備、空間、技術(shù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)等都得到了運(yùn)用，獲得了向患者收取費(fèi)用的機(jī)會(huì)，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)該是付費(fèi)方。所以，這兩者為醫(yī)生參加學(xué)術(shù)會(huì)議和進(jìn)修付費(fèi)應(yīng)該都是合規(guī)合法的。那么還有沒有別的獲益者呢？有，比如在這次事件中出現(xiàn)的藥企，也是重要的獲益方，因此他們也有動(dòng)力來付費(fèi)，只是這種獲益，由于身份的跨界，帶來利益的混同，造成利益沖突的問題存在，所以才造成了因?yàn)樯虡I(yè)賄賂遭到處罰的結(jié)局。

那么現(xiàn)實(shí)的問題來了，為什么醫(yī)院和醫(yī)生不愿意承擔(dān)醫(yī)生參加學(xué)術(shù)會(huì)議的費(fèi)用呢？客觀地講，醫(yī)院不愿意承擔(dān)醫(yī)生參加學(xué)術(shù)會(huì)議的說法，不見得能被醫(yī)療機(jī)構(gòu)承認(rèn)。一些發(fā)展?fàn)顩r良好的醫(yī)院，每年也是會(huì)安排相當(dāng)多的醫(yī)生外出學(xué)習(xí)和進(jìn)修，也會(huì)自己舉辦相應(yīng)的學(xué)術(shù)會(huì)議進(jìn)行同行交流，互通有無，推動(dòng)醫(yī)療發(fā)展。這些工作實(shí)際上是醫(yī)院打造自身品牌，進(jìn)行自身營銷的一部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)留相應(yīng)的費(fèi)用，醫(yī)生參加學(xué)術(shù)會(huì)議和進(jìn)修一般也都不會(huì)有大問題。事實(shí)上，問題就是出現(xiàn)在醫(yī)生有意愿參加，而醫(yī)院沒意愿或沒能力配合落實(shí)學(xué)術(shù)會(huì)議和進(jìn)修的安排。那么在這種情況下，醫(yī)生有意愿和有能力承擔(dān)這些費(fèi)用嗎？

有無良好薪酬機(jī)制助力合理自付

在國內(nèi)現(xiàn)有公立醫(yī)院的薪酬績(jī)效制度中，實(shí)際上并沒有將醫(yī)生掌握的知識(shí)技能和其所獲得的回報(bào)之間建立關(guān)聯(lián)性，因此只能籠統(tǒng)地推斷醫(yī)生進(jìn)修和參加學(xué)術(shù)會(huì)議對(duì)于醫(yī)療有幫助、可以提升醫(yī)療質(zhì)量，拓展醫(yī)療服務(wù)范圍，有助于醫(yī)療能力提高等等。而且，由于公立醫(yī)院工資總額管控等管理措施，實(shí)際上醫(yī)生能夠拿到手的陽光收入也是有限，與動(dòng)輒幾萬元的國際差旅費(fèi)用相比，實(shí)在是會(huì)成為非常沉重的負(fù)擔(dān)。這也是現(xiàn)在醫(yī)生自己承擔(dān)學(xué)術(shù)會(huì)議費(fèi)用最大的困擾。

沒有項(xiàng)目，或者沒有出處，或者負(fù)擔(dān)太重。新的出路在哪里？采取新的績(jī)效薪酬制度，比如PF醫(yī)師費(fèi)制度，或可解紛擾。

在PF醫(yī)師費(fèi)的績(jī)效薪酬體系中，醫(yī)生的醫(yī)療能力與其所具備的醫(yī)療知識(shí)和技能存在非常嚴(yán)格的正相關(guān)關(guān)系。每一位醫(yī)生獲得薪酬績(jī)效都與他所具備的醫(yī)療照護(hù)能力相關(guān)。針對(duì)其能夠提供的醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目，根據(jù)技術(shù)的難易程度、醫(yī)生所需要投入的時(shí)間和精力、面臨的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任等不同，對(duì)每一項(xiàng)醫(yī)療照護(hù)項(xiàng)目都給予合適的單價(jià)或者費(fèi)率。這樣一來，每一位醫(yī)生服務(wù)患者的項(xiàng)目取費(fèi)匯總后就會(huì)得到自己的薪酬績(jī)效。同時(shí)，每一位合格的醫(yī)生都會(huì)有一個(gè)詳細(xì)的職務(wù)行使權(quán)清單，這個(gè)清單，其實(shí)就是醫(yī)生能夠被授權(quán)向患者提供醫(yī)療照護(hù)的知識(shí)庫，科室內(nèi)所有醫(yī)生的職務(wù)行使權(quán)清單匯總起來就是一個(gè)科室的醫(yī)療照護(hù)能力，醫(yī)院所有科室的醫(yī)生職務(wù)行使權(quán)清單匯總起來就是一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療照護(hù)能力，也就是這個(gè)醫(yī)院所能夠提供的醫(yī)療救治能力的最大范圍。因此，在PF醫(yī)師費(fèi)這一薪酬績(jī)效模式下，醫(yī)生參加學(xué)術(shù)會(huì)議和進(jìn)修，不能是模糊的，是要有明確的標(biāo)的來參加，而同時(shí)作為受益人，是要自己承擔(dān)這一費(fèi)用的。

在臺(tái)灣長庚紀(jì)念醫(yī)院，針對(duì)醫(yī)生出境進(jìn)修和參加學(xué)術(shù)會(huì)議，是分為三種情況來處理：第一種是醫(yī)院要開展新項(xiàng)目的科室，擴(kuò)大醫(yī)院影響力，打造醫(yī)院品牌等，需要醫(yī)生通過學(xué)術(shù)會(huì)議或者進(jìn)修來得到相應(yīng)的技能和影響力，在這種情況下，由醫(yī)院提出來，就由醫(yī)院承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用。第二類是由醫(yī)生提出來要參加的學(xué)術(shù)會(huì)議和進(jìn)修等，如果是用自己的假期參加，原則上都是要自己承擔(dān)的，醫(yī)院每年會(huì)單獨(dú)給醫(yī)生一定的學(xué)術(shù)假，但是請(qǐng)學(xué)術(shù)假會(huì)影響開診，進(jìn)而影響醫(yī)生的收入，實(shí)際上還是要醫(yī)生承擔(dān)了相應(yīng)的費(fèi)用。第三類則是在PF醫(yī)師費(fèi)的重分配體系，為了相對(duì)降低科室內(nèi)收入分配差距，實(shí)行“天花板”（Ceiling）機(jī)制，也就是高限管控機(jī)制，按照PF醫(yī)師費(fèi)計(jì)算，超過Ceiling的收入部分，有一部分歸入超限基金，這部分錢是可以給全院的醫(yī)生進(jìn)行出國進(jìn)修和參加學(xué)術(shù)會(huì)議使用的，這部分錢由醫(yī)生組成的委員會(huì)來管理，可以比較好地根據(jù)醫(yī)院整體學(xué)科發(fā)展的規(guī)劃來落實(shí)學(xué)術(shù)會(huì)議、進(jìn)修安排等工作。

總而言之，即使沒了贊助，醫(yī)生的學(xué)術(shù)會(huì)議也要參加，國際進(jìn)修也不能停，但是要有相應(yīng)的主體和機(jī)制來落實(shí)這一必須承擔(dān)的責(zé)任，才能夠?yàn)獒t(yī)療的高水平發(fā)展保駕護(hù)航。