周萍 帕提古麗?艾尼瓦爾 杜偉麗

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿中心 新疆 烏魯木齊 830001）

1.一般資料

近二三十年來，健康管理已發(fā)展成為一種規(guī)范性的行業(yè)和獨(dú)立的學(xué)科。我國人口老齡化的加劇，疾病的蔓延，已引起了政府相關(guān)部門企事業(yè)單位和廣大群眾的高度重視。也推動(dòng)了健康管理事業(yè)的迅速發(fā)展。疾病管理師系統(tǒng)性的為病人提供跟蹤式干預(yù)以及管理，以及幫助他們改進(jìn)健康情況，并降低醫(yī)療費(fèi)用，從而降低整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療成本，提升人群的健康水平和指數(shù)。我院自2015年8月開始對(duì)全院臨床科室20年以上護(hù)齡的護(hù)士（每科室1到2名）進(jìn)行了疾病管理師的培訓(xùn)，在醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益中都取得了顯著的效果。我科于2016年7月1日起開展了疾病管理工作。

2.方法

2.1 首先成立了科室疾病管理小組，組織構(gòu)架

成立以科主任為組長的疾病管理師團(tuán)隊(duì)，成員包括護(hù)士長、疾病管理師，主要負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作的落實(shí)及督導(dǎo)工作。

2.2 選擇病種

各科室選擇不同的病種，我科選擇尿路結(jié)石，例：泌尿系結(jié)石分為上尿路結(jié)石（腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石）和下尿路結(jié)石（膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石），回顧2016年1月至2016年12月收治患者資料，上尿路結(jié)石患者占收住患者總?cè)藬?shù)的85%以上，因此我科選擇開展疾病管理的病種為：上尿路結(jié)石（腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石）。

2.3 篩查條件

（1）年齡小于65歲能進(jìn)行手術(shù)治療的患者,（2）與患者或家屬語言交流基本無障礙,（3）自愿參與健康管理,（4）遵醫(yī)行為良好 。

2.4 每科開展疾病管理工作重點(diǎn)

如（1）做好術(shù)前術(shù)后護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，（2）做好出院指導(dǎo)及隨訪，飲食指導(dǎo)，減少結(jié)石的復(fù)發(fā)，（3）通過病人的宣傳，提升周圍人的健康意識(shí)，達(dá)到治療未病的效果。

3.如何具體實(shí)施方案

通過四個(gè)階段（入院時(shí)、住院時(shí)、出院前、出院后），五個(gè)步驟（信息采集、評(píng)估、管理目標(biāo)及計(jì)劃、監(jiān)督實(shí)施、效果評(píng)價(jià)）。

3.1 入院時(shí)：信息采集

（1）簽訂知情同意書，（2）建立疾病管理檔案，針對(duì)不同危險(xiǎn)因素組合者，提供不同的干預(yù)內(nèi)容。如：①病人的一般情況（姓名、性別、年齡、職業(yè)、族別、生活及工作環(huán)境）和聯(lián)系電話。②個(gè)人史：飲食情況（是否多食用動(dòng)物內(nèi)臟、食用干果類型、每天數(shù)等），③伴隨的其它疾病及其變化情況。④根據(jù)收集的個(gè)人健康信息，對(duì)個(gè)人的健康狀況進(jìn)行量化評(píng)估。鼓勵(lì)和幫助他們糾正不健康的行為和習(xí)慣，制定個(gè)性化的健康干預(yù)措施并對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3.2 住院時(shí)

管理目標(biāo)及計(jì)劃：從患者入院當(dāng)天到出院前的健康教育時(shí)間、宣教內(nèi)容、宣教途徑、完成情況、效果評(píng)價(jià)五個(gè)方面來完成。（例見表）

3.3 出院前

監(jiān)督實(shí)施（1）患者是否掌握正確的飲水方法，（2）患者是否掌握正確的飲食指導(dǎo)，（3）患者是否記住具體拔管時(shí)間，（4）帶管出院患者是否掌握注意事項(xiàng)。

3.4 出院后

效果評(píng)價(jià)（1）患者可以改變的不健康行為及改變情況；（2）各項(xiàng)有關(guān)的指標(biāo)和并發(fā)癥情況；（3）患者目前的自我管理的能力及效果；（4）生活質(zhì)量；（5）患者的滿意度。

3.5 出院后的隨訪

（1）出院后根據(jù)患者的意愿患者病情制定個(gè)性化的隨訪計(jì)劃，（2）常規(guī)出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月隨訪，（3）隨訪通過B超觀察患者是否有結(jié)石復(fù)發(fā)。

4.如何進(jìn)行疾病管理工作的評(píng)價(jià)

（1）患者滿意度，（2）醫(yī)生滿意度，（3）科室滿意度，（4）患者隨訪率。

5.結(jié)果

隨著我國人口的老齡化，同時(shí)隨著健康意識(shí)的增強(qiáng)，慢性病的多發(fā)，高發(fā)，疾病管理越來越重要。疾病管理師具有檢查及反饋措施，通過建立健康檔案的管理，掌握患者的信息，針對(duì)患者的特點(diǎn)，實(shí)施個(gè)性化護(hù)理管理，有效運(yùn)用心理護(hù)理的手段與患者進(jìn)行溝通，及時(shí)評(píng)估患者的身心情況，采取及時(shí)的、可行性的護(hù)理干預(yù)，減少患者的負(fù)性心理，消除了患者不適行為和不良情緒的反應(yīng)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，幫助患者樹立健康的生活理念。

在臨床護(hù)理過程中實(shí)施疾病管理，能促進(jìn)患者掌握疾病及相關(guān)知識(shí)，提高患者的心理健康水平，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，并有助于建立良好的護(hù)患關(guān)系。

[1]崔霞,許速,夏禹富.社區(qū)健康管理師功能定位的思考與探索[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2013,26(4):66-69.

[2]王培玉.健康管理理論與實(shí)踐的現(xiàn)狀、問題和展望[J].中華健康管理學(xué)雜志,2015,9(1):2-6.

[3]李明.健康管理師的現(xiàn)狀與展望[J].中華健康管理學(xué)雜志,2009,3(2):118-20.

[4]唐欣慧;陳俊華;劉海燕;梁青;吳妙珠疾病管理師實(shí)施健康教育對(duì)宮頸癌手術(shù)后患者的影響《國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)》2013年第19卷第18期2928-2930頁,共3頁

[5]王培玉,劉愛萍.健康管理學(xué)與健康管理師——人群健康領(lǐng)域的一個(gè)新學(xué)科、衛(wèi)生行業(yè)的新職業(yè)[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2013,45(3):347-351.

表 腎結(jié)石患者疾病管理計(jì)劃表