陳水鈁 許東偉 郭瑤嘗

（廈門市中醫(yī)院藥學(xué)部 福建 廈門 361009）

質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）是目前治療消化性潰瘍最先進的一類藥物，它是通過抑制H+/K+-ATP酶發(fā)揮抑酸作用，胃酸分泌的最后步驟是胃壁細胞內(nèi)質(zhì)子泵驅(qū)動細胞內(nèi)H+與小管內(nèi)K+交換。PPIs治療胃、十二指腸潰瘍的地位已被國內(nèi)外大量的臨床試驗所確立、證實[1]。PPIs的地位不容忽視，占據(jù)了國內(nèi)外巨大的市場，也正是因為PPIs是目前臨床上抑酸作用最強、療效最好的一類藥物，越來越受臨床醫(yī)師的青睞，以至于現(xiàn)在臨床上存在過度使用的問題。近年來多項研究顯示該類藥存在多種嚴(yán)重不良反應(yīng)：如腸道細菌移位導(dǎo)致感染[2]、髖關(guān)節(jié)骨折等。因此，PPIs臨床應(yīng)用存在的風(fēng)險不容忽視。

1.方法及資料

鑒于PPIs目前在臨床上存在過度使用問題，我院藥師每月定期對PPIs住院病歷進行點評分析，其目的就是為了指導(dǎo)臨床醫(yī)生更好地使用PPIs。具體抽樣方法為：對每個月每個科室使用PPIs的出院病歷隨機抽取一本進行點評，將不合理病歷所屬問題分別按適應(yīng)證不適宜、預(yù)防用藥不適宜、遴選的藥品不適宜、藥品劑型或給藥途徑不適宜、用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜或有不良相互作用、重復(fù)給藥及其它用藥不適宜情況，共8類情況進行分類，計算不合理病例數(shù)比例。我們分別統(tǒng)計了我院今年7、8、9三個月的數(shù)值，其結(jié)果見表。

2.結(jié)果分析

根據(jù)表1的數(shù)據(jù)，我們可以發(fā)現(xiàn)從7月到9月PPIs病歷總的不合理病例數(shù)占比呈下降的趨勢，這說明我們的點評工作對PPIs的正確使用起到了一個管控的作用。再看不合理因素，根據(jù)平均值，預(yù)防用藥不適宜所占的比例最大，PPIs的預(yù)防作用主要體現(xiàn)在應(yīng)激性潰瘍上。應(yīng)激性潰瘍關(guān)鍵在于預(yù)防，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物選擇包括：PPIs、H2受體拮抗劑、抗酸藥、胃粘膜保護劑。根據(jù)研究顯示，PPIs預(yù)防應(yīng)激性潰瘍成本效益比最佳，因此PPIs是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的首選藥物。但是，藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍需要一定的指征，無指征使用PPIs預(yù)防應(yīng)激性潰瘍會造成PPIs的過度使用，從而帶來一系列潛在的危害。當(dāng)前PPIs預(yù)防用藥點評依據(jù)主要為《應(yīng)激性潰瘍預(yù)防專家建議（2015版）》[3]，我院近三個月PPIs預(yù)防用藥不適宜體現(xiàn)在各種手術(shù)應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，包括闌尾切除術(shù)，扁桃體伴腺樣體切除術(shù)，髕骨內(nèi)固定物取出術(shù)等，這些手術(shù)不屬于困難、復(fù)雜的手術(shù)，且無預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素，故無需使用PPIs。除了預(yù)防用藥不適宜，占據(jù)第二位的就是用法用量不適宜，用法用量不適宜的病歷多數(shù)體現(xiàn)在用藥療程過長，應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防最多用藥7天，但是多個不合理病歷預(yù)防用藥時間達到14天?！稇?yīng)激性潰瘍防治專家建議（2015版）》里提到監(jiān)測應(yīng)激性潰瘍治療藥物的副作用，為了減少預(yù)防應(yīng)激性潰瘍藥物的副作用，對危重癥患者需要把握給藥指征。當(dāng)患者存在應(yīng)激性潰瘍相關(guān)出血的危險因素時才給予預(yù)防性用藥，一旦危重癥患者病情好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時停用抑酸藥，所以，PPIs的使用療程應(yīng)嚴(yán)格控制。位于第三位是適應(yīng)癥不適宜，具體體現(xiàn)在乙肝患者，腎炎綜合征，血管炎及雙膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，病程記錄體現(xiàn)無腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，但是仍然使用了PPIs，判定為適應(yīng)癥不適宜。位居第四位的是藥品劑型或給藥途徑不適宜，主要體現(xiàn)在對于病情已經(jīng)穩(wěn)定或已進食患者，可以口服給藥，但是仍然使用注射給藥，存在給藥途徑不適宜。極個別病歷存在重復(fù)給藥的情況，腫瘤科聯(lián)合使用奧美拉唑、泮托拉唑預(yù)防嘔吐，奧美拉唑、泮托拉唑同屬于質(zhì)子泵抑制劑，作用機制相同，聯(lián)合使用屬重復(fù)用藥。遴選的藥品不適宜和聯(lián)合用藥不適宜或有不良反應(yīng)所占比例都為0，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)病例。

3.討論

PPIs抑酸作用強、療效顯著，臨床應(yīng)用十分廣泛，但是由此也帶來了一系列安全問題。通過點評，可發(fā)現(xiàn)我院PPIs臨床應(yīng)用同樣存在許多問題，除了9月份，7月、8月的不合理病歷都超過一半，尤其以預(yù)防用藥不合理為主，只要涉及到手術(shù)，不管是否存在應(yīng)激性潰瘍的高危因素，都預(yù)防使用了PPIs，根據(jù)2015年《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議》，對于各種困難、復(fù)雜的手術(shù)，應(yīng)使用預(yù)防藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，PPIs是首選藥物，但是，非困難復(fù)雜手術(shù)，無需應(yīng)用PPIs。我們有理由告知外科醫(yī)生，并不是所有手術(shù)都需要PPIs預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，僅有困難、復(fù)雜手術(shù)或是有合并危險因素時方可使用PPIs預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。其他存在問題包括用藥療程過長、適應(yīng)癥不適宜及給藥途徑不適宜等也占據(jù)一定的比例。通過藥師的點評工作，我們欣喜地看到了我院PPIs不合理問題得到了一定地改善，我們有理由相信在我們藥師、醫(yī)師一起努力下，PPIs將會更合理地被應(yīng)用于臨床中。

表 我院近三個月質(zhì)子泵抑制劑不合理病歷的比例

[1]周麗敏.探討質(zhì)子泵抑制劑治療十二指腸潰瘍的臨床效果[J].臨床合理用藥雜志,2014,7(5):47-48.

[2]左永清,胡鵬.質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用的潛在風(fēng)險[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2013,29(7):1025-1028.

[3]柏愚,李延青,任旭,等.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防專家建議（2015版）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(20):1555-1557.