潘玉賢

（上海市徐匯區(qū)虹梅街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200233）

首診在社區(qū)的理念使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診量日趨增加，門診輸液量也隨之增加，且社區(qū)輸液的患者大多數(shù)是社區(qū)的老年人。老年患者視力、記憶力、反應(yīng)能力均較差，不利于患者的輸液安全及護(hù)士自身的護(hù)理安全。門診輸液室患者的流動(dòng)性較大，環(huán)境嘈雜，護(hù)士工作繁忙，在對患者身份及其藥物的核對以及藥物執(zhí)行過程的記錄中仍存安全缺陷[1]。同時(shí)每家社區(qū)衛(wèi)生中心還輻射多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)，對服務(wù)站點(diǎn)輸液安全管理及護(hù)理管理較為薄弱。

近年來，隨著條碼識別、移動(dòng)計(jì)算和無線網(wǎng)絡(luò)等移動(dòng)信息技術(shù)的興起，其網(wǎng)絡(luò)的靈活性、良好的可擴(kuò)容性以及移動(dòng)性強(qiáng)的可操作性逐步應(yīng)用到各種復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境中，尤其在醫(yī)療行業(yè)網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用中得到了較好的發(fā)展[2]。我中心從2017年5月起運(yùn)用移動(dòng)輸液軟件對接HIS系統(tǒng)對門診輸液進(jìn)行全面信息化管理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.傳統(tǒng)門診輸液管理模式及存在的弊端

1.1 傳統(tǒng)門診輸液流程，見圖1。

圖1

1.2 傳統(tǒng)門診輸液模式的弊端

1.2.1僅以輸液單作為身份信息核對，缺乏唯一的身份確認(rèn)標(biāo)志，存在極大安全隱患。社區(qū)患者老年居多，聽力不佳，護(hù)士核對身份信息工作量大且不準(zhǔn)確。對存在冒用醫(yī)保卡的現(xiàn)象，護(hù)士單憑輸液單無法鑒別確切身份信息。

1.2.2護(hù)士根據(jù)輸液單在HIS系統(tǒng)內(nèi)勾選和確認(rèn)輸液信息內(nèi)容，工作效率低下，且易因勾選錯(cuò)誤導(dǎo)致輸液貼及巡視單打印數(shù)量不正確和時(shí)間的浪費(fèi)。

1.2.3對于變更座位的患者，手工書寫座位號及自制座位號牌的弊端導(dǎo)致手工涂改，增加了確認(rèn)患者難度。

1.2.4輸液過程缺乏有效控制 護(hù)士收藥、配藥、注射、換瓶、拔針等情況沒有客觀、實(shí)時(shí)的詳細(xì)記錄，導(dǎo)致醫(yī)院對護(hù)士工作數(shù)量和質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)困難，出現(xiàn)輸液差錯(cuò)或醫(yī)患糾紛時(shí)責(zé)任認(rèn)定無法精確舉證。

1.2.5無法準(zhǔn)確考核每位護(hù)士的工作量，在護(hù)理績效管理上無法實(shí)現(xiàn)精細(xì)化。

2.移動(dòng)輸液軟件使用流程及優(yōu)勢

2.1 移動(dòng)輸液軟件使用流程，見圖2。

圖2

2.2 移動(dòng)輸液軟件優(yōu)勢

2.2.1使用讀卡調(diào)閱患者身份信息、輸液處方信息及收費(fèi)情況，使輸液窗口護(hù)士對上述確情況的核對效率大大提高，避免了因?yàn)樯矸荽_認(rèn)不清、輸液處方字跡潦草、輸液收費(fèi)情況不清等造成的輸液窗口擁堵現(xiàn)象，減少了患者輸液排隊(duì)等候的時(shí)間。

2.2.2二維碼標(biāo)識系統(tǒng)，減少傳統(tǒng)輸液模式在患者身份信息及藥物信息核對工作中存在的許多不確定性而導(dǎo)致的護(hù)士查對工作量大，且人為出錯(cuò)的幾率較大。而采用基于患者標(biāo)識的二維碼識別技術(shù)后，護(hù)士在為病人進(jìn)行治療時(shí)，掃描患者二維碼對患者身份和藥物進(jìn)行確認(rèn)，確保了患者身份及藥物身份識別的準(zhǔn)確性，杜絕了醫(yī)患語言溝通中的信息傳遞失誤，保證了輸液過程中患者及護(hù)士行為的正確性，使得門診輸液工作更安全、高效，保障了病人的輸液安全。

2.2.3將移動(dòng)輸液軟件運(yùn)用于門診輸液管理后保證了護(hù)理過程記錄的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。由于護(hù)士使用手機(jī)掃描二維碼進(jìn)行實(shí)時(shí)控制輸液的每個(gè)環(huán)節(jié)，便于信息的管理、查找、核對、統(tǒng)計(jì)及質(zhì)量控制，并使以往難以獲得的信息能得到正確保存。同時(shí)由于能夠正確記錄輸液的開始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間、每袋的接瓶時(shí)間，以及注射、接瓶、拔針等操作的責(zé)任人等，各環(huán)節(jié)全流程記錄，均有據(jù)可查，既規(guī)范了護(hù)理行為，也增強(qiáng)了護(hù)士的工作責(zé)任心，保證了護(hù)理質(zhì)量[3]。

2.2.4輸液軟件的各類智能化提高護(hù)理工作的正確性和安全性。如智能提醒護(hù)理人員關(guān)注輸液處方的合理性；智能提示注意事項(xiàng)，比如易過敏藥物，特殊用法，特殊藥物，吸氧，重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，用藥配伍禁忌；智能提醒輸液費(fèi)用漏收情況等。

2.2.5業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析支撐護(hù)理績效考核和護(hù)理質(zhì)量管理。護(hù)理管理者可按照護(hù)理人員、不同護(hù)理組、時(shí)間等條件對衛(wèi)生中心及服務(wù)站點(diǎn)所有的靜脈輸液做工作績效統(tǒng)計(jì)和績效分析考核。

3.結(jié)論醫(yī)院信息化管理推進(jìn)是大趨勢，實(shí)行門診輸液信息化管理非常有必要

3.1 為護(hù)患糾紛提供法律證據(jù)：移動(dòng)輸液系統(tǒng)準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)、完整地記錄了輸液過程中的執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行人以及所使用的藥物和治療方式，并且永久保存，為醫(yī)療舉證倒置提供了法律依據(jù)[4]。

3.2 業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析功能支撐護(hù)理績效考核和護(hù)理質(zhì)量管理。根據(jù)軟件的數(shù)據(jù)記錄,能夠輕松統(tǒng)計(jì)每位護(hù)士的工作量,為護(hù)士績效提供重要參考,很大程度上提高了護(hù)士的工作積極性。

3.3 護(hù)理部根據(jù)后臺數(shù)據(jù)能夠很方便地隨時(shí)掌握輸液室的工作狀態(tài)，加大了對工作過程的監(jiān)控及管理，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸液過程中各環(huán)節(jié)的問題，以采取相應(yīng)的措施，確保門診輸液安全，實(shí)現(xiàn)了精細(xì)化管理要求，提高了護(hù)理管理水平，實(shí)現(xiàn)門診輸液質(zhì)量和安全的科學(xué)管理。

3.4 信息化建設(shè)的兩面性。移動(dòng)輸液軟件在輸液安全、護(hù)理管理、減輕護(hù)士工作量及工作壓力等方面有著卓越的優(yōu)勢。但我們也發(fā)現(xiàn)，護(hù)士在操作過程中注重信息的匹配和規(guī)范性動(dòng)作的完成而淡化了在醫(yī)患間的直面交流，雙向的溝通有減少的現(xiàn)象。美國學(xué)者Leininger博士就認(rèn)為沒有關(guān)懷就沒有護(hù)理，護(hù)理的本質(zhì)就是關(guān)懷。在充分運(yùn)用信息化建設(shè)促進(jìn)護(hù)理工作發(fā)展的同時(shí)，我們切勿忽視對患者的關(guān)懷，尤其是在老年患者集中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其所屬衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)。

[1][3][4]楊禾,許慶華.移動(dòng)信息技術(shù)在改進(jìn)門診輸液管理流程中的應(yīng)用［J］.中國護(hù)理管理.2012,1,12(1):67-68.

[2]李穎，李子民，吳紅敏.無線網(wǎng)絡(luò)在醫(yī)院中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)信息，2007，20(6)：932-933.