付志強(qiáng)

（天津醫(yī)科大學(xué)中新生態(tài)城醫(yī)院麻醉科 天津 300467）

麻醉蘇醒及拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管時(shí)刺激氣管，可能引起高血壓、心動(dòng)過速、嗆咳、顱內(nèi)壓升高、腹內(nèi)壓升高、心肌缺血及心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥。為了預(yù)防全麻蘇醒時(shí)的高動(dòng)力反應(yīng)及嗆咳，臨床上曾使用過諸如深麻醉下拔管、局部麻醉藥、擴(kuò)血管藥及短效阿片類藥物等多種方法。右旋美托咪啶（DEX）是一種新型的、高特異性、α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮和止痛作用，且有抗交感作用，對血流動(dòng)力學(xué)影響輕微，無呼吸抑制等特性，術(shù)中應(yīng)用可減少麻醉藥的用量，近期研究表明其對蘇醒期有益[1]。本研究通過觀察全身麻醉蘇醒維持輸注右旋美托咪啶對心血管反應(yīng)及蘇醒等參數(shù)的影響來評價(jià)全麻蘇醒期維持輸注右旋美托咪啶的效應(yīng)。

1.資料與方法

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，2014年3月—10月期間征得患者同意并簽署知情同意書后，研究了80例擇期行鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者，ASA I或Ⅱ級，年齡19～59歲，體重45～82 kg?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：心血管病史、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、困難氣道、圍術(shù)期存在誤吸危險(xiǎn)因素、慢性咳嗽及近期呼吸道感染病史、心動(dòng)過緩。手術(shù)時(shí)間控制于90～120min。將患者隨機(jī)分配至任一組，共四組，每組20例：對照組（C組）；右旋美托咪啶組（D1組、D2組、D3組）。

采用MP20Intellivue監(jiān)測儀（美國）常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），BIS Vista監(jiān)測儀監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度，橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓（MAP）。選擇合適型號(hào)的氣管導(dǎo)管，表面均勻涂抹利多卡因乳膏。患者入室后開放左上肢靜脈，以6mL/（kg·h）的速度持續(xù)輸注勃脈力A復(fù)方電解質(zhì)溶液。麻醉前30分鐘肌注阿托品0.5mg。麻醉誘導(dǎo)均采用靜脈快速誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.03mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.15mg/kg，舒芬太尼0.15μg/kg，丙泊酚1.5mg/kg靜脈注射。氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)充氣，手術(shù)過程中監(jiān)測套囊內(nèi)壓力，維持于2kPa左右。C組麻醉維持采用微泵持續(xù)泵入丙泊酚和瑞芬太尼，根據(jù)術(shù)中情況調(diào)節(jié)用藥速度。D組患者采用丙泊酚和右旋美托咪定維持，插管后均給予右旋美托咪唑負(fù)荷劑量（1μg·kg-1)于15分鐘內(nèi)輸注完畢，而后各組分別給予0.2μg·kg-1·h-1（D1）、0.4μg·kg-1·h-1、（D2）、0.6μg·kg-1·h-1（D3）維持輸注至拔管，術(shù)中通過調(diào)整丙泊酚靶濃度，使麻醉深度BIS值維持與40～60，術(shù)中間斷靜脈推注順苯磺酸阿曲庫銨維持適當(dāng)肌松。手術(shù)結(jié)束前3min各組停止輸注丙泊酚、瑞芬太尼；D1、D2、D3組持續(xù)輸注右旋美托咪唑，C組持續(xù)輸注生理鹽水至拔出氣管導(dǎo)管。分別記錄停藥前1min、拔管即刻、拔管后1min、3min各組患者的MAP、HR、SPO2、BIS值。記錄兩組患者的蘇醒時(shí)間（從停止輸注丙泊酚、右美托咪啶至患者呼之睜眼時(shí)間）和拔管時(shí)間（從停止輸注丙泊酚、右美托咪啶至患者拔出氣管導(dǎo)管時(shí)間）、記錄拔管時(shí)嗆咳及嘔吐的發(fā)生率，4級評分法來評價(jià)患者拔管嗆咳反應(yīng)，l級：無嗆咳及肌僵，2級：輕度嗆咳，3級：中度嗆咳或肌僵，4級：躁動(dòng)不能拔管。

2.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS17.0處理數(shù)據(jù)，所有結(jié)果均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；組間比較采用單因素方差分析，組間兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。等級資料采用Mann-Whitney檢驗(yàn)（秩和檢驗(yàn)），P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.結(jié)果

3.1 一般情況比較

4組患者年齡、性別、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3.2 各組患者血流動(dòng)力學(xué)變化比較(見表1)?？梢奀組患者拔管時(shí)循環(huán)波動(dòng)明顯（P＜0.01）。而D組患者，特別是D2、D3患者，拔管時(shí)循環(huán)平穩(wěn)，波動(dòng)很?。≒＞0.05）。

3.3 各組患者呼吸恢復(fù)、蘇醒及拔管時(shí)間比較（見表2）。與C組比較，D2、D3組患者的呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間沒有明顯延長（P＞0.05），但D3組患者的呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比C組均明顯延長(P＜0.01)。

表1 各組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP和HR比較( n=20,±s)

表1 各組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP和HR比較( n=20,±s)

注：與拔管前比較，aP＜0.01；bP＞0.05

組別 拔管前1min 拔管即刻 拔管后1min 拔管后3min MAP(mmHg) HR次/分 MAP(mmHg) HR次/分 MAP(mmHg) HR次/分 MAP(mmHg) HR次/分C組 93.5士7.65 83.10士13.72 106.38士13.34a 96.10士13.08a 102.90士8.51 84.65士11.03 88.08士9.17 76.25士11.32 D1 91.0士11.64 82.10士10.20 97.05士12.11 89.50士11.41 91.63士12.67 79.40士8.31 77.73士7.99 71.81士7.02 D2 86.95士9.62 81.20士8.10 89.67士9.85 84.65士9.58 79.58士9.83 77.75士7.53 72.67士6.82 71.25士6.68 D3 81.45士7.48 70.35士10.16 78.98士5.27b 71.50士10.05b 74.68士6.05 67.65士8.03 63.13士6.56 60.77士6.63

表2 各組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間比較( n=20,±s)

表2 各組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間比較( n=20,±s)

注：與C組比較，cP＞0.05,dP＜0.01)

組別 呼吸恢復(fù)時(shí)間(min) 蘇醒時(shí)間(min) 拔管時(shí)間(min)C組 5.35士2.73 11.65士6.33 11.87士3.99 D1組 6.30士3.47 12.27士5.24 12.62士5.12 D2組 6.72士4.41c 13.89士5.67c 12.78士3.74c D3組 10.68士5.03d 17.11士3.78d 19.95士6.63d

3.4 各組患者不良反應(yīng)的比較(見表3)，C組患者拔管時(shí)有明顯的嗆咳，術(shù)后躁動(dòng)也比較明顯；D組患者隨著右旋美托咪定輸注濃度的提高，嗆咳和躁動(dòng)的發(fā)生明顯減少。但是D3組患者有1例患者發(fā)生呼吸抑制，2例患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩，心率分別為47bpm和49bpm，使用阿托品可以糾正。

表3 四組患者不良反應(yīng)的比較(n=20例)

4.討論

本研究表明，丙泊酚及右美托咪啶復(fù)合靜脈輸注后，可以將蘇醒及拔管時(shí)的心血管反應(yīng)降到最低，改善蘇醒效果。有研究報(bào)道拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管時(shí)可引起一過性、中等程度血壓升高及心動(dòng)過速。蘇醒期此種射血分?jǐn)?shù)及心臟做功的改變對于易感患者可能會(huì)引起心肌缺血等并發(fā)癥。拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管時(shí)頻繁嗆咳會(huì)引起動(dòng)脈壓、心率、顱內(nèi)壓及眼內(nèi)壓升高，并可以減少冠脈血流[2]。而鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者可能增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后。因此，維持平穩(wěn)的拔管過程，避免咳嗽及嗆咳是麻醉醫(yī)生必備的技巧。利多卡因、艾司洛爾及阿片類藥物等都曾用于緩解拔管所引起的病理生理學(xué)變化[3]。研究表明，麻醉結(jié)束前予以阿片類藥物可以減少蘇醒引起的咳嗽。有研究報(bào)道，手術(shù)結(jié)束時(shí)給予負(fù)荷量的有助于減輕麻醉蘇醒及拔管時(shí)的心血管反應(yīng)[4]；不過，此舉對于咳嗽的發(fā)生率并無影響。

右美托咪啶起效迅速、持續(xù)時(shí)間短暫，因此可以根據(jù)患者反應(yīng)來調(diào)整輸注速度，但停止輸注后，鎮(zhèn)痛作用很快消失。因此，我們的研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪啶持續(xù)輸注的效果優(yōu)于單次給藥。本研究中清楚地表明，右旋美托咪啶能有效地抑制蘇醒引起的咳嗽。即使是危重患者，輸注小劑量的右美托咪啶也可同時(shí)具備鎮(zhèn)靜、保持自主呼吸及穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)[5]；但大劑量的右美托咪啶會(huì)抑制呼吸，引起心動(dòng)過緩等并發(fā)癥。

由于手術(shù)病例數(shù)的限制，本研究中選用的右旋美托咪定的劑量范圍較廣，確定的右旋美托咪定的劑量不精確，仍需要進(jìn)一步的研究確定麻醉蘇醒時(shí)右美托咪啶的理想劑量。

總之，麻醉蘇醒期維持輸注右旋美托咪唑是一種簡單有效的降低拔管所致的血流動(dòng)力學(xué)改變及咳嗽反射的方法，并且對延遲麻醉蘇醒的影響很小。

[1]Guler G,Akin A,Tosun Z,et al.Single-dose dexmedetomidine attenuates airway and circulatory reflexes[J].Acta Anaesthesiol Scand, 2005,49(8):1088-1091.

[2]Tanskanen PE,Kytta JV,Randel lTT,etal.Dexmedetomidine as an anesthetic adjuvant in patients undergoing intracranial tumor surgery:a doubleblind,randomized and placebo-controlled study[J].Br JAnesth,2006,97(6):908.

[3]Bajwa SJ,Kaur J,Singh A, et al.“Attenuation of pressor response and dose sparing of opioids and anaesthetics with pre-operative dexmedetomidine”[J].Indian Journal of Anaesthesia,2012,56(2):123-128.

[4]Palfreman TM,Wakeling HG Atteuation of cardiovascular and cough reflexes during extubation[J].Anaesthesiology,2002 ,57(10):1034-5.

[5]Aho M,Erkola O,Kallio A,et al.Dexmedetomidine infusion for maintenance of anesthesia in patients undergoing abdominal hysterectomy[J].Anesth Analg,1992,75:940-6.