何曉非 江真

（四川自貢市第四人民醫(yī)院肝膽外科 四川 自貢 643000）

肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于比較常見(jiàn)的一種結(jié)石疾病，主要發(fā)生在左右肝管匯合處以上膽管的結(jié)石，大部分為原發(fā)性結(jié)石，也可合并肝外膽管結(jié)石，以膽色素結(jié)石多見(jiàn)[1]。本病屬于亞太地區(qū)常見(jiàn)多發(fā)性疾病，部分地區(qū)發(fā)生率超過(guò)30%，可達(dá)到50%左右[2]。我國(guó)西南、華南、香港及長(zhǎng)江流域等屬于高發(fā)區(qū)，盡管其屬于良性病變，但殘留結(jié)石率與復(fù)發(fā)率較高，容易誘發(fā)并發(fā)癥，如膽管癌、膽汁性肝硬變、感染性休克等，成為導(dǎo)致患者死亡主要原因[3]，需加強(qiáng)重視。肝切除術(shù)屬于肝內(nèi)膽管結(jié)石常用手術(shù)療法，但術(shù)后感染性并發(fā)癥較多，如何減少這類(lèi)并發(fā)癥發(fā)生成為近幾年研究熱點(diǎn)。本文就我院收治的84例肝內(nèi)膽管結(jié)石行肝切除術(shù)患者實(shí)施了研究，旨在探討感染性并發(fā)癥影響因素，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2013年4月—2017年4月收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石行肝切除術(shù)的患者84例作為研究對(duì)象，入組對(duì)象有完整臨床資料，愿意配合研究。84例患者中男性35例、女性49例；年齡36～77歲，均值58.9±12.8歲，年齡≥60歲有26例；術(shù)前Alb含量≥35g/L有48例；單側(cè)結(jié)石55例、雙側(cè)結(jié)石29例。

本次研究所有患者均接受肝切除術(shù)治療，實(shí)施全麻氣管插管，術(shù)前實(shí)施腹部B超、核磁共振胰膽管造影成像、CT等影像學(xué)處理，明確結(jié)石被。根據(jù)肝內(nèi)膽管的結(jié)石部位與肝膽系統(tǒng)的損傷情況，以及肝功能、一般資料、殘余肝體積等確定手術(shù)的方式及切除的肝范圍。肝切除術(shù)中以基于Glisson鞘的選擇性入肝血流阻斷法處理，手術(shù)方案則包括肝段切除、不規(guī)則肝切除、半肝切除及肝葉切除等處理，并根據(jù)患者情況輔之以膽總管探查術(shù)與膽腸吻合術(shù)處理。術(shù)中利用膽道鏡探查結(jié)石情況后取石，并常規(guī)留置T管。此外，部分結(jié)石不嚴(yán)重的肝切除術(shù)患者可根據(jù)操作者的技術(shù)、患者意愿自愿選擇開(kāi)腹手術(shù)治療。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]

感染性并發(fā)癥主要有：（1）傷口：紅腫、熱痛等表現(xiàn)，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，且有膿性分泌物；（2）肺部：典型肺炎表現(xiàn)，胸部X線檢查有肺部炎性病變或培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性；（3）腹腔：引流液膿性，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，或腹部X線與穿刺液為腹腔膿腫；（4）尿路：出現(xiàn)尿路刺激癥狀，尿培養(yǎng)為陽(yáng)性。

1.4 數(shù)據(jù)處理

總結(jié)術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生情況，并實(shí)施單因素與多因素分析，利用SPSS19.0分析，以百分比%、卡方（χ2）檢驗(yàn)處理計(jì)數(shù)資料，以均數(shù)（±s）、t檢驗(yàn)處理計(jì)量資料，將P＜0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義因素接受Logistic多因素分析。

2.結(jié)果

2.1 術(shù)后感染發(fā)生情況

84例患者術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥16例，發(fā)生率為19.05%，感染部位包括腹腔9例、傷口6例、肺部2例、尿路1例，單一感染14例、合并感染2例。

2.2 單因素分析結(jié)果

單因素分析結(jié)果表明，術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生可能與年齡、膽汁性肝硬化、術(shù)前Alb含量、肝切除術(shù)范圍、膽腸吻合術(shù)、急性膽管炎手術(shù)至控制時(shí)間（ISAC）等有關(guān)，數(shù)據(jù)分析見(jiàn)表1。

表1 單因素分析結(jié)果

2.3 多因素分析結(jié)果

將術(shù)后感染性并發(fā)癥作為自變量，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為因變量，經(jīng)多因素分析表明，術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素主要是合并膽汁性肝硬化、ISAC＜4周、腸膽吻合術(shù)，數(shù)據(jù)分析見(jiàn)表2。

表2 多因素分析結(jié)果

3.討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石在東南亞地區(qū)常見(jiàn)，以病程較長(zhǎng)與反復(fù)發(fā)作為主要表現(xiàn)，采取非肝切除術(shù)治療有一定效果，但可能有殘留結(jié)石率高與復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)[5]。1958年首次報(bào)道肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石后，約有50%患者手術(shù)采取了不同程度的肝切除。從近幾年我院肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石來(lái)看，取得了不錯(cuò)的治療效果，但是術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率較高，比如肺部感染、腹腔感染、傷口感染等[6]。為了減少這些感染性并發(fā)癥發(fā)生，臨床應(yīng)加強(qiáng)感染性并發(fā)癥相關(guān)因素分析，從而盡早采取措施預(yù)防與處理，才能提高手術(shù)效果。

我院針對(duì)收治的84例肝內(nèi)膽管結(jié)石行肝切除術(shù)患者實(shí)施了研究，回顧性分析他們的臨床資料，結(jié)果顯示共計(jì)發(fā)生感染性并發(fā)癥16例（19.05%）；單因素分析結(jié)果表明，術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生可能與年齡、膽汁性肝硬化、術(shù)前Alb含量、肝切除術(shù)范圍、膽腸吻合術(shù)、急性膽管炎手術(shù)至控制時(shí)間（ISAC）等有關(guān)，從表1中分析還可以看出，性別、結(jié)石部位、合并膽總管結(jié)石、既往有無(wú)膽道手術(shù)史、手術(shù)方式、結(jié)石殘留等因素上比較并無(wú)差異（P＞0.05），可見(jiàn)并不是術(shù)后感染性并發(fā)癥影響因素；多因素分析表明，術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素主要是合并膽汁性肝硬化、ISAC＜4周、腸膽吻合術(shù)。同類(lèi)研究中也有相似效果，而且也對(duì)術(shù)前Tbil含量進(jìn)行了分析，顯示也并不是術(shù)后感染性并發(fā)癥危險(xiǎn)因素，盡管高Tbil會(huì)對(duì)臟器功能與傷口愈合造成影響，但采取擇期手術(shù)，術(shù)前經(jīng)一定時(shí)間退黃處理后，Tbil含量并不高，為此對(duì)術(shù)后影響不大[7]。前述分析基本是患者因素方面，筆者通過(guò)對(duì)其他因素進(jìn)行了簡(jiǎn)要的調(diào)查后發(fā)信手術(shù)操作者對(duì)術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生也有影響，為此術(shù)前要充分做好正確的評(píng)估，完善術(shù)前準(zhǔn)備工作，選用最佳手術(shù)操作；術(shù)中則要詳細(xì)操作，盡量以最小的創(chuàng)傷獲取最大化的療效。此外，老年患者因病史較長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)狀況差，還可能合并基礎(chǔ)疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后容易出現(xiàn)水腫、免疫功能下降，從而出現(xiàn)感染性并發(fā)癥，影響預(yù)后與恢復(fù)[8]。合并膽汁性肝硬化患者因出現(xiàn)凝血功能障礙與低蛋白血癥及免疫功能下降等，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，也可能出現(xiàn)術(shù)后感染性并發(fā)癥。

綜上所述，肝內(nèi)膽管結(jié)石行肝切除術(shù)治療后感染性并發(fā)癥發(fā)生幾率較高，合并膽汁性肝硬化、ISAC＜4周、腸膽吻合術(shù)為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)加強(qiáng)這些因素的預(yù)防與控制，才能盡量減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

[1]曲軍.肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后切口感染相關(guān)臨床因素分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2016，11(15):75-76.

[2]毛長(zhǎng)坤，劉付寶，趙義軍，等.肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)切口感染危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)普通外科雜志，2014，23(8):1049-1054.

[3]劉付寶，耿小平.肝內(nèi)膽管結(jié)石的病因?qū)W研究[J].肝膽外科雜志，2014，22(3):227-230.

[4]李喬林，胡從兵，胡劍飛，等.肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)切口感染的危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26(9):2059-2060，2078.

[5]鄧偉，韓偉，裴鵬昌，等.肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后感染的相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26(19):4479-4481.

[6]王新瑋，趙宗剛.肝內(nèi)膽管結(jié)石患者肝切除術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生的影響因素分析[J].臨床肝膽病雜志，2017，33(9):1754-1757.

[7]王宏，吳小榮，李虎山，等.膽石癥患者膽道手術(shù)局部感染的危險(xiǎn)因素[J].中華肝膽外科雜志，2016，22(5):304-307.

[8]杜峰，李鵬，杜豐杰，等.肝內(nèi)膽管結(jié)石肝切除術(shù)的治療效果及相關(guān)因素分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，17(23):38-39.