萬鵬

（湖北省宜昌市秭歸縣磨坪鄉(xiāng)衛(wèi)生院 湖北 宜昌 443615）

跟骨粉碎性骨折的主要病因?yàn)楦咛帀嬄鋾r(shí)足部著地，垂直方向的高能量撞擊跟骨從而出現(xiàn)粉碎性骨折，成年人為該類型骨折的高發(fā)人群。普通跟骨骨折預(yù)后尚可，但嚴(yán)重的粉碎性骨折則會(huì)出現(xiàn)不同程度的踝——足關(guān)節(jié)功能障礙，影響到患者正常行動(dòng)能力，因此需采取有效的治療方式盡量改善患者功能障礙，提高生存質(zhì)量。本次研究對(duì)跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨植骨治療跟骨粉碎性骨折的療效進(jìn)行了觀察，希望能為臨床手術(shù)治療提供借鑒。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2013年9月—2016年10月，選擇本院68例跟骨粉碎性骨折患者為研究樣本，男46例，女22例，年齡19～58歲，中位年齡37.96歲；單側(cè)骨折61例，雙側(cè)7例。

納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均經(jīng)本院X線檢查確診為跟骨粉碎性骨折，且完全符合聯(lián)合手術(shù)的指征；（2）排除耐受性差、合并自身免疫性疾病的患者。

1.2 手術(shù)方法

全麻，從外踝尖上方2～3cm處打開手術(shù)切口，在跟腱前方平行于跟腱方向向下，在跟骨下方旋轉(zhuǎn)90°向前，達(dá)到第5跖骨基底部近側(cè)1cm經(jīng)足背足底皮膚交界處，切開皮膚和皮下組織后暴露自跟骨結(jié)節(jié)，垂直向下銳性切開直達(dá)骨面后沿骨面將皮瓣向上剝離，暴露距下關(guān)節(jié)，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)；以3枚2mm的克氏針鉆入距骨、骰骨、腓骨進(jìn)行固定，再以骨膜剝離器撬頂恢復(fù)關(guān)節(jié)面，在跟骨結(jié)節(jié)處以克氏針撬撥，恢復(fù)Bohler角、Gissane角和跟骨高度；隨后取自體髂骨填充植骨，恢復(fù)解剖關(guān)系后以克氏針臨時(shí)固定，C臂機(jī)透視確認(rèn)，若骨折復(fù)位良好則以合適的跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定，再次確認(rèn)復(fù)位固定情況，隨后拔除克氏針，放置引流，逐層縫合切口，以彈性繃帶包扎，并用短腿石膏托進(jìn)行功能位外固定。術(shù)后24h內(nèi)給予抗生素預(yù)防感染，2d后拔除引流。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)患者愈合時(shí)間、并發(fā)癥進(jìn)行觀察。術(shù)后隨訪12個(gè)月，觀察患者治療前后關(guān)節(jié)功能變化情況：（1）AOFAS踝與后足評(píng)分。包括疼痛、踝足功能、步行功能、屈曲加伸展活動(dòng)、內(nèi)翻加外翻活動(dòng)、踝——后足穩(wěn)定性、足部對(duì)線7項(xiàng)內(nèi)容，滿分100分，分值越高表示踝——足穩(wěn)定性越高；（2）跟骨高度、跟骨軸長、跟骨寬度、Bohler角（跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角）、Gissane角（跟骨交叉角）。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析

2.結(jié)果

68例患者均治療成功，平均愈合時(shí)間為（12.03±1.97）周，術(shù)后共有3例患者出現(xiàn)切口感染，經(jīng)對(duì)應(yīng)處理后癥狀消失，并發(fā)癥發(fā)生率為4.41%；術(shù)后AOFAS評(píng)分、跟骨高度、跟骨軸長、Bohler角均大于術(shù)前，且跟骨寬度、Gissane角均小于術(shù)前，P＜0.05。見表。

表治療前后關(guān)節(jié)功能變化情況比較（±s；n=68）

表治療前后關(guān)節(jié)功能變化情況比較（±s；n=68）

組別 AOFAS評(píng)分 跟骨高度（mm）跟骨軸長（mm）跟骨寬度（mm）Bohler角（°）Gissane角（°）治療前 54.85±2.15 29.89±2.51 53.89±3.11 38.59±2.41 16.05±2.65 149.60±8.40治療后 79.31±2.69 43.02±2.98 66.75±2.25 28.90±2.10 34.47±3.53 135.49±8.51 t 58.573 27.789 27.627 24.997 34.412 9.731 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3.討論

跟骨屬于踝足系統(tǒng)的重要組成部分，對(duì)人體負(fù)重和行走起到了關(guān)鍵作用，因此跟骨也成為骨折風(fēng)險(xiǎn)較大的部位，在人體受到垂直向下的高能量應(yīng)力時(shí)容易導(dǎo)致骨折，且有2%的類型為跟骨粉碎性骨折，對(duì)患者行動(dòng)能力造成嚴(yán)重限制。目前臨床推薦采取手術(shù)方式治療跟骨粉碎性骨折，但由于跟骨骨面有局部軟組織覆蓋，手術(shù)治療時(shí)存在一定的特殊性，治療難度較大，因此選擇合適的手術(shù)方法進(jìn)行復(fù)位固定十分重要[1]。

本次研究采取跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定與自體髂骨植骨聯(lián)合治療的方法，結(jié)果表明：術(shù)后AOFAS踝與后足評(píng)分、跟骨高度、跟骨軸長、Bohler角均大于術(shù)前，且跟骨寬度、Gissane角均小于術(shù)前，P＜0.05。原因分析為：（1）患者入院早期采取跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定治療，可糾正跟骨畸形、跟距關(guān)節(jié)面塌陷翻轉(zhuǎn)等癥狀，在此基礎(chǔ)上根據(jù)C臂機(jī)透視情況進(jìn)行自體髂骨植骨，則可恢復(fù)足弓弧度和跟骨長寬高，通過增大Bohler角、減少Gissane角起到恢復(fù)跟骨關(guān)節(jié)面解剖關(guān)系、維持踝——足系統(tǒng)穩(wěn)定性的作用；（2）自體髂骨植骨組織相容性好，能為跟骨提供足夠的支撐強(qiáng)度，有利于維持克氏針的固定強(qiáng)度、恢復(fù)跟骨形狀。此外，自體植骨填充關(guān)節(jié)面復(fù)位后的缺損能避免骨缺損處血腫形成[2]，減少術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，從而能促進(jìn)患者骨折愈合，逐步恢復(fù)行動(dòng)能力。

綜上，跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨植骨治療跟骨粉碎性骨折可改善患者跟骨關(guān)節(jié)功能，提高足部評(píng)分，有利于縮短骨折愈合時(shí)間，且并發(fā)癥少，值得臨床應(yīng)用。

[1]楊建國.自體髂骨植骨聯(lián)合跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定治療跟骨粉碎性骨折的臨床效果探討[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，10(21):53-54.

[2]鄧建國，朱學(xué)嘉.鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨植骨治療股骨近端粉碎性骨折[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，26(19):102-104.