劉曉甲

中州鋁廠職工醫(yī)院麻醉科，河南新鄉(xiāng) 453834

隨著社會(huì)老齡化現(xiàn)象的增多，由于老年人身體素質(zhì)及生理功能降低，導(dǎo)致老年人因?yàn)樗斐傻南轮钦矍闆r十分常見(jiàn)，使醫(yī)院高齡下肢手術(shù)患者不斷增多。選擇對(duì)老年人生理功能影響較小、麻醉效果更好、術(shù)后并發(fā)癥少的麻醉方法和藥物是現(xiàn)階段高齡下肢手術(shù)麻醉工作的重要研究方向[1]?，F(xiàn)將硬膜外麻醉方式和腰-硬聯(lián)合麻醉方式的安全性進(jìn)行比對(duì)，方法如下，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年2—12月來(lái)該院住院進(jìn)行單側(cè)下肢骨折手術(shù)且沒(méi)有椎管內(nèi)麻醉禁忌患者80例，采用抽簽法隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和參照組，每組內(nèi)手術(shù)患者均為40例，根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)，確定患者不存在椎管內(nèi)麻醉禁忌事項(xiàng)。實(shí)驗(yàn)組患者年齡區(qū)間為75～85歲，患者平均年齡（79±3）歲，患者平均身高為159 cm，參照組患者年齡區(qū)間為73～86歲，患者平均年齡為（80±2）歲，患者平均身高為162 cm，兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 一般方法

參照組采用正常硬膜外麻醉方式進(jìn)行手術(shù)麻醉，實(shí)驗(yàn)組采用腰-硬聯(lián)合麻醉方式，對(duì)患者進(jìn)入手術(shù)室后的心電圖、血壓、心率、體溫等生命體征數(shù)據(jù)進(jìn)行詳細(xì)觀察記錄[2]。對(duì)患者進(jìn)行每小時(shí)10 mL/kg的復(fù)方乳酸鈉溶液靜脈穿刺輸注，同時(shí)該麻醉方式使用時(shí)患者體位應(yīng)為側(cè)臥位，將患者頭部抬高15°，使實(shí)施麻醉側(cè)在上，將脊椎內(nèi)部麻醉穿刺點(diǎn)設(shè)置在第三與第四節(jié)脊椎骨間隙，進(jìn)行脊椎硬膜外穿刺，之后以針內(nèi)針實(shí)施對(duì)脊椎內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯工作以及阻止腦脊液流出工作。將4～5 mL濃度為0.15%輕比重丁哌卡因液以每秒0.3 mL的速度注入脊椎內(nèi)，保持患者穿刺體位10 min。兩組患者都進(jìn)行3 mL 2%利多卡因試探試劑的注入，5 min后觀察患者沒(méi)有出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯現(xiàn)象后，進(jìn)行6～8 mL的1.5%利多卡因試劑的注入工作，根據(jù)每組手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短，對(duì)硬膜外腔進(jìn)行注射間隔為40～60 min，每次3～5 mL的0.375%濃度羅哌卡因注射，同時(shí)，對(duì)手術(shù)過(guò)程中患者出血量大于400 mL的患者，對(duì)其酌情進(jìn)行紅細(xì)胞懸液輸注，觀察患者麻醉前后各時(shí)間點(diǎn)的HR值以及患者平均動(dòng)脈壓[3]。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用頭皮針針刺皮膚的方法對(duì)麻醉效果進(jìn)行評(píng)分，1分為膝關(guān)節(jié)和腳全部可以做到完全屈曲，2分腳部做不到伸直，但膝關(guān)節(jié)可以彎曲。3分腿部和踝部?jī)刹糠秩坎荒芤苿?dòng)。對(duì)患者麻醉生效時(shí)間進(jìn)行記錄，對(duì)比兩組患者麻醉生效及感覺(jué)恢復(fù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)資料數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式進(jìn)行表示，同時(shí)采用t檢驗(yàn)的方式，對(duì)患者的Bromage評(píng)分結(jié)果進(jìn)行χ2檢驗(yàn)用百分率（%）表示，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者使用不同的麻醉方法，對(duì)參照組和實(shí)驗(yàn)組患者麻醉時(shí)長(zhǎng)、感覺(jué)阻滯和恢復(fù)時(shí)間進(jìn)行比對(duì)，實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)數(shù)據(jù)均優(yōu)于參照組，統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳情見(jiàn)表 1。

表1 患者麻醉劑量、起效時(shí)間、感覺(jué)恢復(fù)時(shí)間以（±s）

表1 患者麻醉劑量、起效時(shí)間、感覺(jué)恢復(fù)時(shí)間以（±s）

組別 局部麻醉用藥量（mg）感覺(jué)阻滯起效時(shí)間（s）感覺(jué)恢復(fù)時(shí)間（min）參照組（n=40）實(shí)驗(yàn)組（n=40）t值P值176.5±21.5 7.7±2.5 49.322 8 0.000 0 280.1±64.8 36.1±8.0 23.635 2 0.000 0 182.5±33.4 172.5±26.4 1.485 5 0.014 1

通過(guò)對(duì)兩組患者的Bromage評(píng)分結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，實(shí)驗(yàn)組中患者給予麻醉方式3分的人數(shù)為36例，滿(mǎn)意度達(dá)到90.0%，遠(yuǎn)高于參照組的50.0%的患者麻醉滿(mǎn)意度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.477 2，P=0.000 2＜0.05）。

3 討論

部分全麻藥物會(huì)造成高齡患者術(shù)后認(rèn)知障礙，所以對(duì)沒(méi)有椎管內(nèi)麻醉禁忌的老年患者單側(cè)下肢手術(shù)時(shí)，麻醉方式應(yīng)首選椎管內(nèi)麻醉，可以為患者提供有效的鎮(zhèn)痛，還可以避免深靜脈血栓的發(fā)生[4]。是現(xiàn)階段大多數(shù)高齡患者下肢手術(shù)首選的麻醉方法，但是由于L5S1神經(jīng)根粗大，單純進(jìn)行硬膜外阻滯?？砂l(fā)生阻滯不全的情況，其失敗率和阻滯不全發(fā)生率為 （9%～55%），阻滯不全現(xiàn)象發(fā)生會(huì)使患者在手術(shù)過(guò)程中加大硬膜外用藥劑量，增加了患者藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，造成患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)以及血液循環(huán)系統(tǒng)問(wèn)題，對(duì)患者造成嚴(yán)重缺血性損害。

一般觀念中認(rèn)為高齡手術(shù)患者心肺功能較差，代謝償還能力較低，手術(shù)中使用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的方式，容易造成患者出現(xiàn)嚴(yán)重的心血管問(wèn)題[5]。但是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉方式，采用硬膜外腔置管對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯劑量過(guò)少產(chǎn)生的阻滯不全情況可以進(jìn)行很好的規(guī)避，同時(shí)，麻醉工作人員可以通過(guò)使用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉方式，對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥物劑量控制在更安全的范圍內(nèi)，研究表明，對(duì)高齡患者下肢手術(shù)時(shí)使用小劑量輕比重單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉技術(shù)，效果顯著，對(duì)患者鎮(zhèn)痛效果最好，麻醉效果起效快，藥物用量小，與高琿,楊慧[6]研究結(jié)果一致，值得在臨床中推廣使用。

綜上所述，對(duì)高齡患者單側(cè)下肢手術(shù)使用小劑量輕比重單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉是現(xiàn)階段最為合適的麻醉方法。