王朝暉，羅 永，劉建偉，秦振書，唐艷平，吳石華

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，約占跗骨骨折的60%，60%～75%累及距下關節(jié)，其中75%為移位的跟骨關節(jié)內骨折，治療不當將導致長期明顯的殘疾[1-2]。切開復位內固定是治療移位跟骨關節(jié)內骨折最常用的有效方法，其中L形擴大外側入路最經典，但剝離廣，術后易出現(xiàn)皮瓣壞死、感染，骨內固定外露等相關并發(fā)癥，尋求一種相對微創(chuàng)的手術方式一直是臨床研究的熱點[3-4]。跗骨竇入路對軟組織血運干擾少，可直視下復位固定跟骨骨折，并發(fā)癥明顯減少，而療效等同甚至優(yōu)于傳統(tǒng)擴大外側入路。2015年2月—2016年11月筆者科室采用跗骨竇入路聯(lián)合跟骨鎖定鋼板內固定治療移位跟骨關節(jié)內骨折12足，療效滿意。

臨床資料

1 一般資料

本組11例(12足)，男性8例，女性3例；年齡16～61歲，平均42.3歲。骨折按Sanders分型：Ⅱ型7足，Ⅲ型4足， IV型1足。均為閉合性高處墜落傷，合并腰椎骨折1例，對側脛骨平臺骨折1例。

2 術前準備

患者入院后予以石膏托外固定，抬高患肢，制動，脫水消腫治療。術前均常規(guī)拍攝跟骨側位軸位X線片及CT平掃三維重建。合并腰椎骨折患者由脊柱外科先行復位固定處理。

3 手術方法

采用椎管內或全身麻醉，健側臥位，上氣囊止血帶。取外踝尖下1cm至第四跖骨基底方向切口4～5cm，銳性分離腓骨長短肌腱鞘與跟骨外側壁并向下牽開，剝離趾短伸肌，切開關節(jié)囊，清理血腫、軟組織，顯露距下關節(jié)及跟骰關節(jié)，剝離皮瓣暴露跟骨外側壁。用骨刀經原始骨折線撬起解鎖塌陷嵌插的后關節(jié)面骨塊，恢復距下關節(jié)面的平整并以克氏針臨時固定。于跟骨結節(jié)下橫行鉆入1枚斯氏針，向后下牽引糾正跟骨塌陷，恢復跟骨高度長度，外翻斯氏針糾正跟骨內翻。擠壓或錘擊跟骨內外側壁，恢復跟骨寬度及外側壁的平整，經皮順跟骨軸暫以克氏針固定。C型臂X線機透視跟骨軸、側及Broden位確認復位滿意后，挑選合適的大博跟骨鎖定鋼板插入，確保鋼板各螺釘孔位于跟骨體內，先行可直接經跗骨竇切口植入的螺釘鎖定固定；其余遠離跗骨竇切口的螺釘，在體外相同鎖定鋼板輔助下定位，尖刀片切小口，擰入鎖定螺釘固定。沖洗后修復趾短伸肌，間斷縫合皮膚，留置引流管行負壓引流。

4 術后處理

術后引流管24～48h拔除，術前30min及術后當天預防性應用頭孢呋辛各1次，術后第2天即進行踝關節(jié)屈伸活動鍛煉，2周后拆線。術后1周，1、2、3、6個月復查跟骨正側位、軸位X線片。術后6～8周扶拐部分負重，骨折愈合后完全負重行走。

5 評估方法及統(tǒng)計學分析

術前、術后在X線片上測量B?hler角和Gissane 角。應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，手術前后比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用Maryland足部評分評估手術效果：包括疼痛、功能、對線三個方面，滿分為 100 分，90～100 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79分為可，<70分為差。

結 果

本組患者傷后3～6d手術，平均4.5d；均獲隨訪，時間5～16個月，平均11.4個月。手術切口長4～5cm，無皮膚壞死、血腫、感染等發(fā)生。僅 1例有腓腸神經牽拉癥狀，1個月后癥狀明顯緩解。骨折愈合時間8～16周，平均12.6周，無明顯骨折再移位、不愈合及畸形愈合、內固定失敗等并發(fā)癥。Maryland評分優(yōu)11足，可1足(SandersIV型)；跟骨B?hler角：術前-10°～20°，平均7.2°，術后28°～38°，平均32.3°；Gissane角：術前92°～150°，平均104.3°，術后128°～135°，平均131.6°，兩者術后均得到明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。所有患者均未植骨，關節(jié)面復位良好，術后隨訪過程未見明顯關節(jié)面再次塌陷。典型病例見圖1。

a b c d e

圖1 患者男性，16歲。a.術前跟骨側位、軸位X線片;b、c.跗骨竇切口及跟骨塌陷關節(jié)面顯露;d.術后1周跟骨側位、軸位X線片；e.術后14個月跟骨側位、軸位X線片

討 論

跟骨骨折約占全身骨折的2%，往往由垂直暴力所致的高能量損傷，絕大部分為移位的關節(jié)內骨折，恢復并維持距下關節(jié)的平整、跟骨高度、寬度及力線是治療的關鍵，否則易導致后足變寬、距下關節(jié)活動度減少、肌力不平衡、腓骨長短肌腱撞擊及繼發(fā)骨關節(jié)炎，遺留程度不等的殘疾，而其中關節(jié)面平整恢復程度更是直接影響治療效果[5-6]。對有移位跟骨關節(jié)內骨折現(xiàn)多主張手術治療，常用的手術方法有：經皮撬撥復位克氏針/螺釘內固定、切開復位內固定、支架外固定以及一期距下關節(jié)融合等[2，5]。L形擴大外側切口切開復位內固定手術具有術野顯露廣，可直視下解剖復位并牢固固定骨折，優(yōu)良率達75%左右，被視為治療跟骨骨折的金標準得以廣泛應用，但切口大，軟組織剝離廣，導致術后拐角皮瓣壞死、感染，內固定外露等并發(fā)癥發(fā)生率高達13.5%～31.2%[4，7]。經皮閉合撬撥復位內固定或支架外固定，盡管微創(chuàng)，但不能直接暴露距下關節(jié)，術中需借助透視或CT影像評估關節(jié)面的復位情況，對術者臨床經驗技能依賴性高；克氏針/螺釘內固定把持力欠佳，術后往往存在不同程度的復位丟失；支架外固定還存在舒適性差、釘?shù)栏腥镜葐栴}，臨床應用需要嚴格把握適應證。跗骨竇入路因其在治療跟骨骨折時兼具微創(chuàng)性和足以直視下解剖復位并穩(wěn)定后關節(jié)面及前外側壁骨折，且術后B?hler角、Gissane角的恢復及臨床療效評估與傳統(tǒng)擴大外側入路開放復位內固定無差異，但并發(fā)癥明顯減少，近年來得到了廣泛研究和應用[8-9]。

載距突及其相連的骨質較厚的跟骨內側壁在跟骨骨折時是較穩(wěn)定的結構，一般很少發(fā)生移位，臨床上常常以其為基準，將移位的骨折塊復位固定于此以獲得穩(wěn)定。跟骨骨折關節(jié)面的復位非常重要，距下關節(jié)的平整性、B?hler角以及跟骨高度與寬度的恢復與臨床療效顯著正相關[5]。跗骨竇入路同L形擴大外側入路一樣可直接顯露距下關節(jié)面，直視下進行撬撥復位，但對于SandersⅢ、IV型這樣存在多塊骨塊，應先“化零為整”，將骨塊固定為一塊后再行復位。本組病例均取得滿意的復位效果，術后B?hler角、Gissane角較術前顯著改善，隨訪中也未見明顯復位丟失。由于能在 3～5cm的切口內完成復位固定，皮瓣為經皮剝離形成，切口下面為血運豐富的趾短伸肌，加之采用經皮微創(chuàng)置釘技術，手術操作對跟骨外側壁軟組織血運干擾少，并發(fā)癥明顯減低，文獻報道0～6.3%[10-11]。跗骨竇入路的相對微創(chuàng)性降低了對術前軟組織條件的要求，可以較早地進行手術。本組患者傷后3～6d手術，較傳統(tǒng)建議的傷后7～10d腫脹消退后再手術明顯提前，且未發(fā)生切口感染壞死等并發(fā)癥。術中應避免對腓腸神經過度牽拉，本組中有1例因為腓腸神經牽拉引起相應區(qū)域皮膚麻木，但觀察1個月后癥狀明顯緩解。此外，注意縫合修復趾短伸肌以及術后通暢的負壓引流，以免血腫形成以及皮緣表層壞死時，不至于發(fā)生傷口裂開、內固定外露、深部感染等嚴重問題。

對于跟骨關節(jié)面塌陷復位后下方存在的骨質缺損植骨與否尚存爭議[12-13]：提倡者認為植骨可以促進骨愈合，增加力學強度，從而可以早些完全負重，防止創(chuàng)傷后骨關節(jié)炎及后期關節(jié)面塌陷發(fā)生；不支持者認為該位置為血運豐富的松質骨區(qū)，骨愈合能力強，無需進行植骨，也就無需擔心供骨區(qū)并發(fā)癥以及同種異體骨植骨排斥反應、傳播疾病等風險。本組病例均未植骨，復位過程中將跟骨外側壁向內側擠壓既可以縮小骨缺損區(qū)，也能起到一定支撐作用，加之鎖定鋼板固定良好的成角穩(wěn)定性又起到進一步的支撐作用，盡管未植骨，術后隨訪中也未發(fā)現(xiàn)影響骨愈合以及明顯的關節(jié)面再次塌陷導致復位丟失的發(fā)生。

初步應用并結合文獻，筆者認為對于Sanders II、Ⅲ型跟骨骨折以及軟組織條件不好、長期吸煙、糖尿病或周圍血管病變的移位跟骨關節(jié)內骨折患者，經跗骨竇入路聯(lián)合跟骨鎖定鋼板內固定治療是值得推薦的方法，具有相對微創(chuàng)、足以較好直視下復位和固定后關節(jié)面、傷口并發(fā)癥少、往往不需植骨、臨床及影像學評估滿意等優(yōu)點。由于術野顯露較傳統(tǒng)L形擴大外側入路仍有限，術中需結合經皮牽引撬撥復位，對于復雜的Sanders IV型跟骨骨折，建議仍采用傳統(tǒng)的L形擴大外側切口進行治療[14]。當然增加的X線暴露時間以及學習曲線也是其不足之處。由于本組臨床病例少，對臨床效果以及適應證等方面尚需進一步深入研究。

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