姚 龔，于沈敏，蔡 兵，林 文，張鵬翼，桂 璟

距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折臨床上少見，常常導(dǎo)致漏診和誤診。即使能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)該骨折，由于臨床資料仍較少，在治療上常常存在很多困惑，也有一定的爭(zhēng)議[1]。首先在手術(shù)入路的問題上，采用傳統(tǒng)的內(nèi)踝截骨入路，不但損傷較大，且暴露不清晰；其次在使用傳統(tǒng)加壓拉力螺釘方面，雖然骨折復(fù)位及固定可靠，但過大的螺釘尾部常常導(dǎo)致局部肌腱的激惹。2012年1月—2015年12月，筆者科室采用踝后內(nèi)側(cè)入路結(jié)合無頭加壓空心釘內(nèi)固定治療距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折，共收集病例5例，取得了較好的療效。

臨床資料

1 一般資料

本組5例患者，其中男性3例，女性2例；年齡27～62歲，平均46.2歲。致傷原因：高處墜落傷2例，扭傷3例。其中單純距骨后內(nèi)突骨折1例，合并距下關(guān)節(jié)脫位者4例。其中合并距下關(guān)節(jié)脫位者，急診在靜脈麻醉下行手法閉合復(fù)位，并給予支具臨時(shí)固定。術(shù)前所有患者均常規(guī)行X線檢查及三維CT檢查以明確骨折分型。復(fù)位囑患者抬高患肢及冰敷以利于消腫，待軟組織腫脹明顯消退，皮膚表面出現(xiàn)皺縮，即所謂的“皺皮征”后行手術(shù)內(nèi)固定治療，平均為1周左右(第4～10天)。

2 手術(shù)方法

麻醉選擇連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，上止血帶，患肢呈“4”字位安放。手術(shù)入路采用踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路，縱行切口長(zhǎng)約6cm，該切口位于內(nèi)踝與跟腱內(nèi)側(cè)緣的中點(diǎn)位置。逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，術(shù)中保護(hù)好脛后血管及神經(jīng)，對(duì)于細(xì)小血管電凝止血。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)脛后神經(jīng)的跟骨支，需加以保護(hù)。將血管神經(jīng)束保護(hù)好后向前牽拉，而拇長(zhǎng)屈肌腱游離后向后側(cè)牽拉，此時(shí)踝關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊已經(jīng)充分暴露。尖頭刀切開已充血水腫的后關(guān)節(jié)囊，顯露距骨后突骨折塊。清理血腫組織和碎骨片，復(fù)位骨折塊后用空心釘導(dǎo)針臨時(shí)固定，C型臂透視復(fù)位良好，然后用直徑2.5～2.8mm、長(zhǎng)約30mm的無頭加壓空心螺釘(艾克曼公司提供)加壓固定，一般需要使用2枚螺釘以防止骨折塊的旋轉(zhuǎn)。打入螺釘需注意把螺釘?shù)奈膊客耆袢牍琴|(zhì)內(nèi)，螺釘需垂直骨折線打入，切不可打入距下關(guān)節(jié)內(nèi)。逐層關(guān)閉傷口，必要時(shí)留置負(fù)壓引流1～2d。

3 術(shù)后處理

術(shù)后給予消腫、抗炎等常規(guī)處理?；颊咛Ц咭严[脹患肢，何時(shí)可以負(fù)重以門診復(fù)查情況為準(zhǔn)，一般2個(gè)月內(nèi)禁止負(fù)重。囑患者每隔1個(gè)月來院復(fù)查骨折愈合情況及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，并檢查患者后足及踝關(guān)節(jié)功能情況，術(shù)后功能按美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)[2](AOFAS)踝與后足評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)觀察有無傷口感染及神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生。

結(jié) 果

5例術(shù)后感染愈合情況均良好，也沒有神經(jīng)損傷情況的發(fā)生。術(shù)后平均隨訪12.3個(gè)月(8～14個(gè)月)，術(shù)后根據(jù)X線片隨訪判斷骨折愈合時(shí)間，平均愈合時(shí)間為11周(8～13周)，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)螺釘松動(dòng)、斷裂，骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后AOFAS踝與后足評(píng)分平均為84分(57～94分)。1例術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，給予消炎止痛治療后癥狀緩解。典型病例見圖1。

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圖1 患者女性，58歲，右距骨后突骨折伴距下關(guān)節(jié)脫位。a.急診復(fù)位前；b.急診手法復(fù)位后；c.復(fù)位后CT提示距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折移位；d～f.采用踝后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入，把脛后血管神經(jīng)束向前方牽拉，把拇長(zhǎng)屈肌腱往后牽拉，可清晰顯露骨折塊；g.術(shù)后復(fù)查X線片提示骨折復(fù)位滿意；h、i.術(shù)后2個(gè)月復(fù)查踝關(guān)節(jié)X線片及CT提示骨折愈合良好

討 論

距骨后突由內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)、外側(cè)結(jié)節(jié)和分割兩者的拇長(zhǎng)屈肌腱溝組成。股骨后突的解剖變異較大，且臨床少見，所以常常給臨床工作帶來疑惑。距骨后突的下面構(gòu)成了后側(cè)25%距下關(guān)節(jié)。外側(cè)結(jié)節(jié)稱Stieda突，是距腓后韌帶的支點(diǎn)附著處。內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)常被稱為Cedell結(jié)節(jié)，為后三角韌帶，即脛距后韌帶的附著點(diǎn)。該骨折臨床少見，由Cedell在1974年第一次報(bào)道，常造成臨床醫(yī)生的漏診與誤診[3]。

距骨后突骨折常常發(fā)生在高處墜落時(shí)，患者往往受到高能量暴力損傷。極少數(shù)患者由低能量扭傷導(dǎo)致距骨后突骨折。暴力方向及受傷時(shí)足的位置決定著骨折類型。Cedell骨折，即距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折，其受傷機(jī)制是高速的踝背伸-旋前，三角韌帶在高張力下對(duì)距骨的撕脫性骨折。王巖等[4]則認(rèn)為距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折是由于足跖屈內(nèi)翻暴力下，跟骨載距突頂撞距骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)導(dǎo)致。該骨折往往為高能量損傷，所以常常伴有其他損傷，如距下關(guān)節(jié)脫位、股骨頸骨折甚至距骨全脫位。

距骨后突骨折臨床非常少見，占全身骨折的0.14%～0.9%[3]，由于常規(guī)的影像學(xué)檢查方法有時(shí)無法發(fā)現(xiàn)較輕的損傷，經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生可能將骨折誤以為是跗三角骨，因此臨床上往往會(huì)漏診、誤診。根據(jù)王巖等[5]報(bào)道，距骨后突骨折的漏診率可高達(dá)17%。對(duì)于距骨后外側(cè)突的骨折，有時(shí)候可引起拇長(zhǎng)屈肌腱的卡壓癥狀；而內(nèi)側(cè)突骨折后，骨折塊常?？梢詨浩弱坠埽绻麤]有及時(shí)治療，二期常常導(dǎo)致踝管綜合征。Ebraheim等[6]認(rèn)為需要加拍多角度的斜位X線片以提高診斷率，甚至進(jìn)行常規(guī)CT檢查。CT檢查能明確骨折塊的大小和移位程度，有利于術(shù)前規(guī)劃的制定[7]。MRI由于骨折會(huì)有血腫形成，影響診斷的正確性，故目前在臨床上未得到推廣[8]。

距骨后突骨折的早期診斷及正確的治療是相當(dāng)重要的。對(duì)于移位不明顯(移位<2mm)距骨后突骨折，可以使用石膏或者支具固定6周，但仍有骨折不愈合的情況發(fā)生，甚至有些患者晚期出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，預(yù)后較差[9]。有些患者同時(shí)存在距下關(guān)節(jié)脫位，必須急診在麻醉下進(jìn)行手法復(fù)位，復(fù)位時(shí)可能存在一定的困難，往往由肌腱卡壓造成，這時(shí)必須即刻急診切開復(fù)位，因?yàn)椴粡?fù)位的脫位關(guān)節(jié)可以造成局部軟組織壓迫，甚至造成局部缺血壞死。手術(shù)的主要目的在于獲得骨折的復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定。筆者采用經(jīng)踝后內(nèi)側(cè)入路較傳統(tǒng)的內(nèi)踝截骨入路有一定的優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)的踝內(nèi)側(cè)切口是經(jīng)脛后肌腱和趾長(zhǎng)屈肌腱之間進(jìn)入，由于切口靠前，對(duì)距骨后突顯示較差，有時(shí)需要極度牽拉脛后血管神經(jīng)束，有損傷血管神經(jīng)的可能，甚至需要進(jìn)行內(nèi)踝截骨才能很好地暴露距骨后突。而踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路無需進(jìn)行內(nèi)踝截骨即可直視下顯露距骨后突。該切口位于跟腱前緣與脛骨遠(yuǎn)端后內(nèi)側(cè)緣中線處，術(shù)中需要仔細(xì)解剖脛后血管神經(jīng)束并加以保護(hù)。由于不需要內(nèi)踝截骨，所以能鼓勵(lì)患者早期功能鍛煉，加速了患者的康復(fù)。在隨訪的5例病例中，AOFAS踝與后足功能評(píng)分均獲得很大的提高，均無螺釘斷裂、松動(dòng)及骨折不愈合等情況發(fā)生。其中有1例術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，可能與受傷時(shí)的暴力過大、軟骨面被破壞有關(guān)，后經(jīng)過積極非手術(shù)治療癥狀有所好轉(zhuǎn)。

目前有很多內(nèi)固定材料均可用于治療距骨后突骨折，如半螺紋鈦釘、中空鈦釘、可吸收螺釘?shù)取５珎鹘y(tǒng)螺釘?shù)奈膊枯^大，無法埋入骨質(zhì)內(nèi)，過大的螺釘尾部容易導(dǎo)致局部肌腱摩擦。筆者選用直徑2.5～2.8mm的Acutrak全螺紋空心無頭加壓螺釘(美國(guó)Acumed公司出品)，該螺釘可以完全埋入骨質(zhì)中，無螺釘尾部外露，且骨折愈合后也無需二次取出[10]。張鵬翼等[11]認(rèn)為，該螺釘?shù)娜菁y設(shè)計(jì)在骨折愈合期間能提供更好的加壓功能，同時(shí)提供良好的角穩(wěn)定性及軸向穩(wěn)定性，減少了退釘?shù)惹闆r的發(fā)生；同時(shí)該螺釘為鈦合金材料,生物相容性好，極少發(fā)生內(nèi)固定排異反應(yīng)。

總之，由于距骨后突骨折臨床少見，檢索文獻(xiàn)均為個(gè)案報(bào)道，目前仍缺乏規(guī)范化的診斷與治療方法。對(duì)于該類型的骨折患者，一定要完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，以避免漏診，手術(shù)治療仍是主流的方法，而經(jīng)踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路結(jié)合無頭加壓螺釘治療距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折，無需內(nèi)踝截骨，有著明顯的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

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