馬幸福

（湖南電氣職業(yè)技術(shù)學(xué)院 湘潭 411101）

近年來，我國(guó)特種設(shè)備數(shù)量大幅增加，年均增長(zhǎng)15%左右，而電梯年均增長(zhǎng)幅度超過20%，電梯生產(chǎn)、安裝和保有量位居世界第一。經(jīng)過多年的發(fā)展與完善，我國(guó)已形成了“法律—行政法規(guī)—部門規(guī)章—安全技術(shù)規(guī)范—引用標(biāo)準(zhǔn)”5個(gè)層次的特種設(shè)備法律法規(guī)體系，對(duì)特種設(shè)備安全進(jìn)行有效監(jiān)管，特種設(shè)備事故率明顯下降，我國(guó)的萬臺(tái)電梯死亡人數(shù)和美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家較為接近。

據(jù)國(guó)家質(zhì)檢總局特種設(shè)備安全監(jiān)察局2016年全國(guó)特種設(shè)備安全狀況通報(bào)數(shù)據(jù)[1]，其中電梯事故48起，因相關(guān)單位違章作業(yè)或操作不當(dāng)原因發(fā)生21起事故，因安全附件或保護(hù)裝置失靈等設(shè)備原因發(fā)生事故13起，因應(yīng)急救援（自救）不當(dāng)導(dǎo)致的事故4起以及兒童監(jiān)護(hù)缺失及乘客自身原因?qū)е碌氖鹿?起。設(shè)備的不安全行為引發(fā)的事故占27%，人的不安全行為引發(fā)的事故占58%。由于電梯品質(zhì)與技術(shù)的成熟，電梯設(shè)備本身的安全性已經(jīng)得到了保障，人的行為因素成為電梯事故的突出原因之一。因此，加強(qiáng)對(duì)電梯設(shè)備的人為風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)管，是有效保障電梯運(yùn)行安全的重要方法?；诖?，本文將層次分析法與人因分析與分類系統(tǒng)相結(jié)合，構(gòu)建電梯設(shè)備使用與管理監(jiān)管體系，對(duì)電梯設(shè)備的人因風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并計(jì)算關(guān)鍵因素的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，以期明確電梯人因風(fēng)險(xiǎn)因素監(jiān)管的方法與內(nèi)容。

1 定義及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.1 HFACS理論基礎(chǔ)

HFACS是根據(jù)里森教授的事故致因模型基礎(chǔ)上提出的，是一種綜合的人的差錯(cuò)分析體系。該方法對(duì)大量美國(guó)飛行事故進(jìn)行案例檢驗(yàn)，較好地彌補(bǔ)了事故致因模型的缺陷[2-6]，解決了人的失誤理論和實(shí)踐應(yīng)用長(zhǎng)期分離的狀態(tài)，是航空飛行事故調(diào)查中被普遍接受的人因分類工具。HFACS模型定義了不安全行為、不安全行為的前提條件、不安全的監(jiān)督和組織影響四個(gè)層次的失效。不安全動(dòng)作是指導(dǎo)致事故發(fā)生的行為動(dòng)作或不作為，HFACS將不安全動(dòng)作分為2個(gè)二級(jí)指標(biāo)：差錯(cuò)和違規(guī)；5個(gè)三級(jí)指標(biāo)：技能差錯(cuò)、決策差錯(cuò)、感知差錯(cuò)、習(xí)慣性違規(guī)、偶然性違規(guī)。使用HFACS模型可以得出事故原因中的人為因素，并且能夠從表層行為原因追溯到深層組織原因，無論在事故原因的確定還是防范措施的制定上，都具有十分重大的意義。

1.2 電梯設(shè)備人因風(fēng)險(xiǎn)模型

電梯設(shè)備與飛機(jī)裝備均屬于公共交通工具，具有相似的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管特征。將HFACS模型進(jìn)行改進(jìn)，與電梯設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管相結(jié)合，構(gòu)建改進(jìn)型電梯設(shè)備人因風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管體系，如圖1所示。

設(shè)備本體質(zhì)量不安全行為指的是電梯設(shè)備的設(shè)計(jì)單位、生產(chǎn)單位、安裝單位、維保單位等的資質(zhì)能力、業(yè)務(wù)水平對(duì)設(shè)備本體質(zhì)量造成的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素。使用管理不安全行為的先決條件指電梯設(shè)備在使用與管理過程中，由于設(shè)備工作環(huán)境及操作人員不安全操作直接誘發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素。安全監(jiān)察和檢驗(yàn)不力是電梯設(shè)備監(jiān)督管理單位沒有提供足夠的專業(yè)指導(dǎo)及質(zhì)量跟蹤。使用單位組織影響指組織高層管理者在資源配備等方面決策失誤引發(fā)的事故原因。

圖1 電梯設(shè)備人因風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管HFACS體系結(jié)構(gòu)圖

2 電梯監(jiān)管人因風(fēng)險(xiǎn)因素分析

2.1 人因風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別

結(jié)合電梯設(shè)備人因風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管HFACS體系結(jié)構(gòu)圖，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)類別監(jiān)管過程中的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行識(shí)別，確定風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管過程中HFACS體系具體監(jiān)管內(nèi)容如下：

1）設(shè)備本體質(zhì)量不安全行為。電梯制動(dòng)器、安全鉗等保護(hù)裝置的技術(shù)規(guī)格，電梯從業(yè)單位的資質(zhì)、行業(yè)業(yè)績(jī)、工作經(jīng)驗(yàn)、文件資料完整性等都會(huì)成為設(shè)備本體的質(zhì)量與安全性的可能性危險(xiǎn)源，導(dǎo)致設(shè)備本身存在安全隱患。

2）使用管理不安全行為的先決條件。電梯設(shè)備的運(yùn)行物理環(huán)境、裝載工況會(huì)影響系統(tǒng)運(yùn)行的穩(wěn)定性，甚至?xí)觿‰娞莶考哪p與老化，因此需加強(qiáng)設(shè)備使用工況的檢查與維護(hù)工作。持有《特種設(shè)備作業(yè)人員證》的操作人員的數(shù)量配備、持證資質(zhì)、培訓(xùn)考核情況等均被視為不安全行為的因素之一；因此一方面要求做好專職電梯操作人員的培訓(xùn)工作，必須持證上崗，另一方面又要求規(guī)范日常管理檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，避免由于人因?qū)е碌娘L(fēng)險(xiǎn)事故。

3）安全監(jiān)察和檢驗(yàn)不力。監(jiān)督管理部門在對(duì)監(jiān)察人員數(shù)量的配備、安全操作規(guī)程的執(zhí)行、設(shè)備的使用登記情況、檢驗(yàn)結(jié)果的糾正與整改、檢驗(yàn)文件的存檔等方面負(fù)有監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)，應(yīng)提供詳盡的專業(yè)指導(dǎo)、質(zhì)量跟蹤等。

4）使用單位組織影響。使用單位的企業(yè)文化滲透在對(duì)人員管理、物資分配等各方面，體現(xiàn)出企業(yè)對(duì)特種設(shè)備安全的意識(shí)與心態(tài)。持證上崗操作人員的教育培訓(xùn)、產(chǎn)品安全文化建設(shè)、完善的應(yīng)急預(yù)案、規(guī)范的文件檔案管理等都是良好的企業(yè)文化的表現(xiàn)形式。

2.2 人因風(fēng)險(xiǎn)因素優(yōu)選

通過問卷在線調(diào)查形式，向電梯企業(yè)專家、電梯行業(yè)監(jiān)察人員、電梯操作人員等發(fā)放調(diào)查問卷，對(duì)影響到電梯設(shè)備安全的人因風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行細(xì)化及精確性評(píng)價(jià)，剔除奇異性指標(biāo)，從中優(yōu)選20個(gè)人因風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并對(duì)其監(jiān)管內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化，具體見表1。

表1 電梯設(shè)備人因風(fēng)險(xiǎn)因素及監(jiān)管內(nèi)容

3 電梯設(shè)備人因風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果分析

3.1 電梯設(shè)備人因風(fēng)險(xiǎn)因素權(quán)重分析

對(duì)篩選后的調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行效度及信度分析，運(yùn)用層次分析法原理，借助YAAHP軟件對(duì)判斷矩陣進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，得到各人因風(fēng)險(xiǎn)因素的權(quán)重值，見表2。

表2 電梯設(shè)備人因風(fēng)險(xiǎn)因素權(quán)重值及風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別

將權(quán)重值按臨界值0.15、0.11、0.07、0.03分為四個(gè)等級(jí)，由人因風(fēng)險(xiǎn)因素權(quán)重值可知：

S5、S16、S10、S11權(quán)重值大于0.15，處于最高的第一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，需著重進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管。加強(qiáng)安全部件的型式試驗(yàn)認(rèn)證，進(jìn)行規(guī)范的日常檢查與維護(hù)保養(yǎng)，加強(qiáng)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的隱患整改，是保障電梯設(shè)備本體質(zhì)量安全的基本條件。

S18、S8、S20、S13、S7權(quán)重值大于 0.11，處于第二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別。加強(qiáng)電梯從業(yè)人員職業(yè)技能培訓(xùn)、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程、降低人員違規(guī)操作失誤，合理配置電梯設(shè)備使用與管理的人力與物力配備，作好操作現(xiàn)場(chǎng)安全保護(hù)措施，定期開展管理過程中的應(yīng)急預(yù)案與預(yù)演，加強(qiáng)電梯設(shè)備臺(tái)賬與技術(shù)文件管理，落實(shí)隱患排除與重大危險(xiǎn)源辨識(shí)，是降低電梯設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管人因事故的關(guān)鍵途徑。

S14、S9、S19、S6、S1、S17、S12、S15權(quán)重值大于0.07，處于第三級(jí)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別。電梯設(shè)備使用管理單位加強(qiáng)日常管理監(jiān)察力度，制定應(yīng)急預(yù)案及定期檢驗(yàn)計(jì)劃、加強(qiáng)安全文化教育，消除違規(guī)指揮，加強(qiáng)電梯設(shè)備使用管理及防誤操作裝置檢查，杜絕電梯設(shè)備在不安全工況下帶病運(yùn)行，是保障電梯設(shè)備安全運(yùn)行的必要手段。

S3、S4、S2權(quán)重值大于0.03，處于第四級(jí)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別。電梯設(shè)備的生產(chǎn)單位、安裝單位、修理改造單位的資質(zhì)在一定程度上影響電梯設(shè)備本體的運(yùn)行質(zhì)量及運(yùn)行可靠性，但是由于其取得了國(guó)家相應(yīng)的業(yè)務(wù)許可證，對(duì)電梯的安全不構(gòu)成很大威脅，因而其風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)較低。在電梯設(shè)備采購(gòu)時(shí)選擇資質(zhì)等級(jí)較高、管理體系健全的單位，即可從源頭上規(guī)避相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 “三位一體”監(jiān)管模式分析

電梯屬于特種設(shè)備，關(guān)乎人民大眾的生命安全，在生產(chǎn)、使用、管理、檢驗(yàn)等環(huán)節(jié)必須嚴(yán)格執(zhí)行安全監(jiān)管，電梯生產(chǎn)企業(yè)、政府監(jiān)督部門、人民大眾都有責(zé)任與義務(wù)對(duì)電梯的安全性進(jìn)行監(jiān)管。電梯企業(yè)除了對(duì)電梯設(shè)備本體質(zhì)量的安全性負(fù)責(zé)之外，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)電梯的日常使用與管理負(fù)責(zé)，樹立安全責(zé)任意識(shí)；政府監(jiān)管部門應(yīng)嚴(yán)格履行監(jiān)管職責(zé)，排除安全隱患，落實(shí)問題電梯的整改工作；廣大電梯使用者發(fā)揮監(jiān)督作用，做到文明乘梯，對(duì)電梯使用與管理中的違規(guī)現(xiàn)象進(jìn)行舉報(bào)。由此，建立“企業(yè)承擔(dān)安全主體責(zé)任、政府履行安全監(jiān)管職責(zé)、社會(huì)發(fā)揮監(jiān)督作用”的三位一體的電梯設(shè)備安全監(jiān)管工作模式，有效降低電梯人因操作風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)管模式如圖2所示。通過強(qiáng)化企業(yè)主體責(zé)任，加大對(duì)違法行為的處罰力度，督促生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用單位及其負(fù)責(zé)人樹立安全意識(shí)，切實(shí)承擔(dān)保障電梯設(shè)備安全的責(zé)任。

圖2 電梯設(shè)備人因風(fēng)險(xiǎn)因素“三位一體”監(jiān)管模式圖

4 結(jié)論

1）電梯設(shè)備是安全系數(shù)最高的交通工具，由2016年全國(guó)特種設(shè)備安全狀況通報(bào)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，確定了人的不安全操作行為是導(dǎo)致電梯事故的最主要原因之一，明確了基于人因風(fēng)險(xiǎn)的電梯設(shè)備安全監(jiān)管方向。

2）從人的因素出發(fā)，從設(shè)備本體質(zhì)量不安全行為、使用管理不安全行為的先決條件、安全監(jiān)察和檢驗(yàn)不力、使用單位組織影響4方面提出了改進(jìn)型的基于HFACS的電梯設(shè)備人因風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管體系，并優(yōu)選了20項(xiàng)人因風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以利于對(duì)重大風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)管與預(yù)測(cè)。

3）風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管勢(shì)必成為電梯設(shè)備使用與管理的一個(gè)發(fā)展方向，通過質(zhì)量檢驗(yàn)分析與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，能有效對(duì)電梯設(shè)備進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，但風(fēng)險(xiǎn)因素的辨識(shí)需要大量的數(shù)據(jù)進(jìn)行支撐。本研究以后將運(yùn)用多種分析方法改進(jìn)評(píng)估體系，加強(qiáng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的辨識(shí)及其可接受度水平研究。

[1] 質(zhì)檢總局關(guān)于2016年全國(guó)特種設(shè)備安全狀況情況的通報(bào)[OL].(2017-4-17).國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局.http：//www.aqsiq.gov.cn/.

[2] Michael G Lenne，Paul M Salmon，Charles C Liu，et al.A systems approach to accident causation in mining：An application of the HFACS method[J].Accident Analysis and Prevention，2012，48(S1)： 111-117.

[3] 曾珠，羅云，楊燕鵬，等. 適于監(jiān)管的特種設(shè)備使用過程關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素辨識(shí)分析[J].中國(guó)安全科學(xué)學(xué)報(bào)，2014，24（02）：157-163.

[4] 傅貴，薛宇敬陽(yáng)，佟瑞鵬，等.HFACS與24Model不安全動(dòng)作因素對(duì)應(yīng)關(guān)系研究[J].中國(guó)安全科學(xué)學(xué)報(bào)，2017，27(01)：7-12.

[5] 蔡明悅，龔聲武，李夕兵.基于層次分析法的人因失誤分析技術(shù)[J].中國(guó)安全生產(chǎn)科學(xué)技術(shù)，2008，4（02)：74-77.

[6] 解學(xué)才，楊振宏，許貴閣.基于改進(jìn)的HFACS和SPA的礦山安全人因分析[J].安全與環(huán)境學(xué)報(bào)，2015，15（0 3）：37-42.