鞠偉娜，任 燕

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧 大連 116027）

兒童trapdoor眼眶骨折是一種特殊的爆裂性眼眶骨折，其臨床特點(diǎn)主要為疝出的眼外肌或周圍組織被夾持在骨折裂隙中。這種特殊類型的骨折可導(dǎo)致明顯的眼球運(yùn)動(dòng)障礙，伴有惡心、嘔吐及不同程度的眼痛，需盡早以手術(shù)的方法使嵌頓的軟組織復(fù)位，防止其因缺血發(fā)生壞死。兒童trapdoor眼眶骨折造成眼球運(yùn)動(dòng)受限會(huì)影響患兒生理功能及外觀，嚴(yán)重威脅兒童健康，給家庭和社會(huì)帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。受傷后的護(hù)理方法可以影響骨折恢復(fù)程度，因此，對(duì)骨折患兒進(jìn)行正確、妥善的護(hù)理對(duì)于術(shù)后骨折恢復(fù)至關(guān)重要。我院于2014年1月～2015年12月收治27例trapdoor眼眶骨折患兒，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年1月～2015年12月經(jīng)確診為兒童trapdoor眼眶的患兒27例（27眼），其中男19例，女8例，年齡6～14歲，平均年齡（10）歲。27例患兒均有水平位或垂直位的眼球運(yùn)動(dòng)障礙，其中20例眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)伴有眼痛，占74.1%，25例出現(xiàn)惡心、嘔吐的癥狀，占92.6%。其中，內(nèi)側(cè)壁骨折8例，下壁骨折11例，內(nèi)側(cè)壁合并下壁骨折8例。記錄患兒術(shù)前術(shù)后視力、復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)情況相關(guān)指標(biāo)，觀察術(shù)后切口有無(wú)感染，術(shù)后行眼眶CT檢查，隨訪6個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法

術(shù)前術(shù)后行眼眶CT檢查，并將患兒出現(xiàn)的不同程度的眼球運(yùn)動(dòng)障礙和復(fù)視進(jìn)行分度。

1.2.1.1 眼球運(yùn)功障礙分度

[1]，將眼球運(yùn)動(dòng)障礙分為0～4級(jí)，0級(jí)：眼球運(yùn)動(dòng)不受限；1級(jí)：眼球運(yùn)動(dòng)可過中線，但不能到達(dá)正常位置；2級(jí)：眼球運(yùn)動(dòng)恰好到中線附近；3級(jí)：眼球運(yùn)動(dòng)不能到達(dá)中線；4級(jí)：眼球不能運(yùn)動(dòng)。術(shù)前術(shù)后按照上述方法記錄眼球運(yùn)動(dòng)情況。

1.2.1.2 復(fù)視的分度

參考文獻(xiàn)[2]，復(fù)視程度的判定標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)復(fù)視為0級(jí)；在外側(cè)或向內(nèi)向上注視時(shí)出現(xiàn)復(fù)視為Ⅰ級(jí)；除直視和閱讀位以外的方向全部出現(xiàn)復(fù)視為Ⅱ級(jí)；直視和閱讀位也出現(xiàn)復(fù)視為Ⅲ級(jí)。術(shù)前術(shù)后采用上述方法記錄復(fù)視情況。

1.2.2 治療方法

23例受傷患兒在全麻的狀態(tài)下行眼眶眶壁骨折整復(fù)聯(lián)合骨壁重建術(shù)，其余4例牽拉試驗(yàn)（-），無(wú)明顯眼外肌嵌頓，給與藥物治療配合眼外肌功能訓(xùn)練。所有手術(shù)患兒均在入院后12～48 h內(nèi)做手術(shù)，平均30 h。術(shù)前涂抹左氧氟沙星眼凝膠于術(shù)眼，以免術(shù)中損傷角膜。術(shù)后給予彈力繃帶加壓包扎，按醫(yī)囑給予有效的止血藥、止痛藥、消炎藥、消腫藥，對(duì)應(yīng)眼藥水、眼膏治療，并給予精心的護(hù)理，進(jìn)行眼肌功能訓(xùn)練，觀察效果。

1.3 術(shù)前護(hù)理

1.3.1 術(shù)前一般護(hù)理

術(shù)前監(jiān)測(cè)患兒的體溫、心率。由于患兒的肌肉被骨折片嵌頓會(huì)引起迷走神經(jīng)反射，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)惡心，嘔吐等一系列臨床表現(xiàn)。護(hù)士注意及時(shí)清理嘔吐物，防止誤吸。術(shù)后監(jiān)測(cè)患兒的生命體征，注意給氧及心電監(jiān)護(hù)。

1.3.2 被動(dòng)牽拉試驗(yàn)

接診時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要進(jìn)行被動(dòng)牽拉試驗(yàn)。其目的是為了鑒別眼外肌功能障礙是機(jī)械性的還是神經(jīng)性的，同時(shí)可以判斷眼外肌嵌頓的程度，對(duì)手術(shù)有指導(dǎo)意義。被動(dòng)牽拉試驗(yàn)[3]：局麻下行被動(dòng)牽拉試驗(yàn)。對(duì)于眶下壁骨折的患兒，用有齒鑷準(zhǔn)確夾住6:00位置下直肌止點(diǎn)的肌腱處，向上牽拉眼球，囑患兒向上注視，防止假陽(yáng)性?？魞?nèi)側(cè)壁骨折者則用有齒鑷于右眼3:00、左眼9:00的位置準(zhǔn)確夾住內(nèi)直肌止點(diǎn)肌腱處，向外牽拉，囑咐患者向外側(cè)注視，有阻力說明被動(dòng)牽拉試驗(yàn)（+）。根據(jù)阻力大小判定內(nèi)直肌限制的強(qiáng)弱。同樣方法向上，下，內(nèi)做被動(dòng)牽拉試驗(yàn)。若無(wú)阻力，說明眼外肌功能障礙為神經(jīng)麻痹所致，給與相應(yīng)的藥物治療及行眼外肌功能訓(xùn)練即可[4]。行被動(dòng)牽拉試驗(yàn)需要一定的力量，但由于患兒年齡小，肌纖維脆弱，易受外力而發(fā)生斷裂，在行被動(dòng)牽拉試驗(yàn)時(shí)，動(dòng)作一定要輕柔，不宜過大。每隔1天行被動(dòng)牽拉試驗(yàn)1次，并行眼眶CT檢查觀察結(jié)果。囑患兒眼球各個(gè)方向極度運(yùn)動(dòng)，尤其在復(fù)視最嚴(yán)重的方向，以手指作為注視目標(biāo)。每天至少訓(xùn)練3次。

1.3.3 心理護(hù)理

1.3.3.1 患兒的心理護(hù)理

由于患兒年齡小，入院后對(duì)陌生環(huán)境及醫(yī)務(wù)人員容易產(chǎn)生緊張恐懼心理，在診斷與治療過程中，易出現(xiàn)哭鬧，煩躁的情緒，抵觸醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)治療措施，影響診治的進(jìn)行。需要根據(jù)患兒的年齡及認(rèn)知程度，采用有針對(duì)性的護(hù)理措施。可以采用和患兒一起做游戲、玩玩具、送給患兒喜歡的小禮物等方式，耐心和藹的與他們交流，取得他們的信任，消除患兒的焦慮恐懼，使其配合治療。在臨床工作中，針對(duì)患兒對(duì)手術(shù)后敷料遮蓋雙眼特別恐懼的心理，采用術(shù)前家長(zhǎng)和患兒一起用紗布遮蓋眼睛做游戲的方式，使患兒對(duì)術(shù)后遮蓋雙眼提前適應(yīng)。同時(shí)為患兒準(zhǔn)備發(fā)聲玩具，還可以安排相同疾病的患兒同居一室，減輕恐懼。

1.3.3.2 患兒家長(zhǎng)的心理護(hù)理

與患兒家長(zhǎng)多交流，解釋原因與危害，同時(shí)講解手術(shù)的必要性及與手術(shù)麻醉相關(guān)的知識(shí)，使其了解，消除其對(duì)手術(shù)麻醉的思想顧慮，積極配合治療。另外使家長(zhǎng)對(duì)患兒全麻清醒后的躁動(dòng)哭鬧做好一定的心理準(zhǔn)備，知道患兒的哭鬧多數(shù)并非術(shù)后疼痛引起，使家長(zhǎng)不至于焦慮恐懼、手足無(wú)措。讓家長(zhǎng)與患兒交流，向患兒說明術(shù)后需要遮蓋眼睛，不能自行打開，使患兒不恐懼遮蓋眼睛。由于兒童眼眶骨折突然發(fā)生，患兒與家長(zhǎng)毫無(wú)心理準(zhǔn)備，所以會(huì)帶來一定的心理壓力。眼球運(yùn)動(dòng)受限會(huì)導(dǎo)致的視野缺損，視力下降、伴有眼痛、惡心、嘔吐等一系列臨床癥狀的出現(xiàn)，患兒及家長(zhǎng)極易產(chǎn)生恐懼感。在護(hù)理工作中，護(hù)士應(yīng)根據(jù)不同年齡的患兒及家長(zhǎng)不同的心理狀態(tài)針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)努力爭(zhēng)取患兒與家長(zhǎng)的配合，使臨床工作得以順利進(jìn)行。

1.4 術(shù)后護(hù)理

1.4.1 眼外肌功能訓(xùn)練

盡早進(jìn)行眼外肌功能訓(xùn)練可讓眼外肌不斷的伸張收縮，有效改善局部血液循環(huán)，恢復(fù)眼外肌正常功能，對(duì)預(yù)防術(shù)后復(fù)視出現(xiàn)有重要意義。摘除敷料后護(hù)士應(yīng)幫助患兒進(jìn)行規(guī)律的眼外肌功能訓(xùn)練。具體方法：囑咐患兒隨著護(hù)士的手指上、下、左、右運(yùn)動(dòng)，應(yīng)注意保持患兒頭不動(dòng)。由于患兒的自制力差，不能規(guī)范動(dòng)作，此時(shí)就需要家長(zhǎng)的配合共同完成。每天堅(jiān)持3次，30～50次/次，告知家長(zhǎng)嚴(yán)格監(jiān)督。11例為眶下壁骨折，做垂直方向的運(yùn)動(dòng)。8例為眶內(nèi)側(cè)壁骨折，做水平方向的運(yùn)動(dòng)。8例為眶內(nèi)側(cè)壁合并下壁骨折，同時(shí)做水平與垂直方向運(yùn)動(dòng)。27例患兒均盡早行眼外肌功能訓(xùn)練，其中23例經(jīng)手術(shù)治療的患兒術(shù)后出現(xiàn)水腫、復(fù)視，經(jīng)對(duì)應(yīng)消腫和積極訓(xùn)練后，21例患兒復(fù)視消失，2例殘余Ⅰ級(jí)復(fù)視，術(shù)后恢復(fù)較快。本組患兒行眼外肌訓(xùn)練時(shí)，有5例患兒因疼痛不適不能堅(jiān)持，護(hù)士以鼓勵(lì)的語(yǔ)言耐心說明眼外肌功能訓(xùn)練的目的、意義及訓(xùn)練不佳的后果，支持患兒堅(jiān)持以恒。

1.4.2 飲食護(hù)理

術(shù)后6 h禁食水，告知家長(zhǎng)一定要嚴(yán)格遵守。術(shù)后6 h待患兒意識(shí)完全清醒，可先進(jìn)少量白開水。忌進(jìn)蛋類、肉類、牛奶等難消化的食物。囑咐家長(zhǎng)不要一次性喂過多的食物，以免患兒腹脹腹痛。囑咐家長(zhǎng)患兒術(shù)后的飲食應(yīng)以有營(yíng)養(yǎng)、易消化的粗纖維食物為主，不吃生、冷、辛辣、粗硬等刺激性食物，注意更換食物種類，均衡攝入營(yíng)養(yǎng)。

1.4.3 術(shù)眼護(hù)理

術(shù)后待患兒完全清醒后立即監(jiān)測(cè)患兒是否有光感。術(shù)后觀察患兒術(shù)眼有無(wú)疼痛、腫脹、不適等情況。觀察包蓋的雙眼敷料情況，若發(fā)現(xiàn)敷料有滲出物、滲血，過緊或松垮滑脫等情況應(yīng)立即告知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的處理。本研究2例患兒分別于術(shù)后2、3天發(fā)生切口感染、給與五水頭孢唑林對(duì)癥消炎后好轉(zhuǎn)痊愈。做好衛(wèi)生宣教工作，囑咐患兒不要用手揉眼睛，以免傷口撕裂，遷延愈合。咳嗽，打噴嚏時(shí)不宜過度用力。密切觀察患兒，若患兒哭鬧不止或主訴感到疼痛時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)仔細(xì)詢問是何種類型的疼痛，尋找原因，對(duì)癥處理，還可以聽音樂、講故事等方式，轉(zhuǎn)移患兒的注意力，減輕其疼痛，必要時(shí)按醫(yī)囑給予止痛藥。

1.4.4 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患兒與家長(zhǎng)出院后正確、規(guī)律用藥。囑咐患兒及家長(zhǎng)回家后要少用眼，定期復(fù)查，按時(shí)進(jìn)行眼外肌功能訓(xùn)練。同時(shí)需要注意用眼衛(wèi)生，防止感染的發(fā)生。交代家長(zhǎng)耐心安慰，多給與患兒關(guān)心愛護(hù)，鼓勵(lì)患兒形成樂觀向上的態(tài)度積極配合功能訓(xùn)練及術(shù)后點(diǎn)眼。同時(shí)，加強(qiáng)教師與家長(zhǎng)的安全教育，告誡患兒忌劇烈運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，以免發(fā)生意外。

2 結(jié) 果

27例患兒檢測(cè)視力較術(shù)前無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后觀察術(shù)眼外觀無(wú)明顯腫脹，結(jié)膜無(wú)明顯充血水腫，眼球無(wú)明顯內(nèi)陷，未出現(xiàn)眶下神經(jīng)麻痹。2例患兒分別于術(shù)后2、3天切口發(fā)生感染，給予五水頭孢唑林對(duì)癥消炎，每天早上按時(shí)消毒換藥，逐漸好轉(zhuǎn)。術(shù)前25例復(fù)視，27例眼球運(yùn)動(dòng)受限；術(shù)后隨訪6個(gè)月，患兒眼球凹陷均矯正，1例殘留復(fù)視，2例眼球上轉(zhuǎn)輕微受限，其余患兒眼球運(yùn)動(dòng)自如。

表1 患兒術(shù)前術(shù)后復(fù)視情況

表2 患兒術(shù)前術(shù)后眼球運(yùn)動(dòng)情況

3 討 論

兒童trapdoor眼眶骨折是一種特殊的爆裂性眼眶骨折，在骨折發(fā)生瞬間骨折片會(huì)迅速?gòu)椈卦唬瑫?huì)使眼外肌及周圍軟組織夾閉于骨折線處，CT顯示骨折會(huì)呈線性或者一裂隙，而眼外肌嵌頓時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致缺血甚至發(fā)生壞死，造成永久的功能障礙。兒童trapdoor眼眶骨折主要表現(xiàn)為眼球運(yùn)動(dòng)受限伴有不同程度的惡心、嘔吐，尤其以眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)明顯。兒童trapdoor眼眶骨折可導(dǎo)致患側(cè)眼球上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)受限。復(fù)視是兒童trapdoor眼眶骨折常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患兒的日常生活，早期行被動(dòng)牽拉試驗(yàn)不僅可以判斷眼外肌功能障礙是機(jī)械限制還是神經(jīng)麻痹所致，還能還納嵌頓范圍小的眼外肌，防止其缺血壞死而造成永久性的損傷，在治療和預(yù)防骨折并發(fā)癥上都有一定的臨床意義。眼外肌功能訓(xùn)練是復(fù)視恢復(fù)的關(guān)鍵，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)說明此訓(xùn)練的重要意義，爭(zhēng)取患兒與家長(zhǎng)的積極配合。訓(xùn)練早期可以暫時(shí)短時(shí)間訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，而后適當(dāng)延長(zhǎng)，通過眼外肌的不斷收縮、舒張，改善周圍血液循環(huán)，防止周圍組織粘連纖維化，恢復(fù)眼外肌的運(yùn)動(dòng)功能，達(dá)到訓(xùn)練的目的。囑咐患兒出院后每天做眼外肌功能訓(xùn)練，不能松懈。

4 結(jié) 論

兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，骨折的發(fā)生及恢復(fù)過程會(huì)影響兒童的身心健康成長(zhǎng)，掌握兒童trapdoor骨折的臨床特點(diǎn)，針對(duì)性地對(duì)兒童trapdoor眼眶骨折患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行精心的護(hù)理，能有效促進(jìn)骨折康復(fù)過程，防止并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)兒童眼眶骨折的康復(fù)，提高患兒的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] Slade CS. Bone grafts in orbital reconstruction[J]. Int Ophthalmol Clin,1995,35(1):47-56.

[2] 范先群,張滌生,馮勝之,等.眼眶爆裂性骨折眼球內(nèi)陷的晚期整復(fù)治療[J].中華眼科雜志,2002,38(11):644-647.

[3] 林厚維,沈 勤,范先群.220例眼眶骨折患者復(fù)視的臨床分析[J].眼視光學(xué)雜志,2007,9(5):335-338.

[4] 程丹平,張 虹,許廣昌.被動(dòng)牽拉試驗(yàn)在眼眶爆裂性骨折中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2013,31(4):457-459.