劉 軍

(四川省地礦局405醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，四川 都江堰 611830)

幽門螺桿菌(helicobacterpylori，Hp)是一種消化系統(tǒng)疾病致病病，主要與慢性胃炎、消化系統(tǒng)潰瘍有關(guān)，也與胃癌及一些胃腸外疾病有關(guān)[1]。研究結(jié)果顯示，根除Hp治療不僅能治療胃炎、消化性潰瘍等，降低疾病的復(fù)發(fā)率，還能有效預(yù)防胃癌和胃黏膜相關(guān)淋巴瘤的發(fā)生[2]。Hp的根除方案有很多，其中2種抗菌藥物加質(zhì)子泵抑制劑組成的三聯(lián)療法是目前最主要的治療方法[3]。但是，隨著抗菌藥物的應(yīng)用越來越廣泛，Hp對其的耐藥性也逐漸增強(qiáng)，導(dǎo)致近年來Hp根除率逐漸降低[4-5]。本研究以四川省地礦局405醫(yī)院(以下簡稱“我院”)2013、2016年行胃鏡檢查患者的標(biāo)本為研究對象，進(jìn)行Hp培養(yǎng)，對培養(yǎng)分離出的Hp菌株進(jìn)行藥物敏感試驗，探討Hp對常用抗菌藥物的耐藥性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于我院2013、2016年行胃鏡檢查的消化性潰瘍患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法每年隨機(jī)抽選1 000例，合計2 000例。其中，男性患者879例，女性患者1 121例；年齡35.46～67.82歲，平均(51.52±2.47)歲；均符合《內(nèi)科學(xué)》中消化性潰瘍的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且簽署知情協(xié)議書，自愿接受研究。

1.2 Hp分離培養(yǎng)

在無菌環(huán)境下取患者胃黏膜組織，于2 h內(nèi)接種至培養(yǎng)基內(nèi)(其中含有選擇性抑制劑)，將所取組織反復(fù)涂抹于培養(yǎng)基的表面，盡可能使組織和培養(yǎng)基多接觸，將組織接種好之后迅速放置于培養(yǎng)罐中，并將需氧產(chǎn)氣袋放置其中，置于恒溫箱內(nèi)35 ℃下培養(yǎng)3～5 d后，觀察所得菌株。

1.3 菌株鑒定

仔細(xì)挑選菌株：菌體彎曲細(xì)長呈海鷗形、S形或螺形；革蘭染色呈陰性；菌體兩端可有鞭毛，帶鞘，多根，運(yùn)動性較強(qiáng)。去除培養(yǎng)基后，打開觀察菌株的形態(tài)，挑選革蘭陰性及優(yōu)勢菌落進(jìn)行過氧化氫、氧化酶或尿素酶試驗，均為陽性則確定為Hp菌株，隨后進(jìn)行菌落轉(zhuǎn)種，四區(qū)劃分，繼續(xù)培養(yǎng)1～2 d，獲得單個菌落。

1.4 Hp藥物敏感試驗及判定標(biāo)準(zhǔn)

將菌株用無菌棉簽蘸取出來后制作為懸液，將菌液水平校正到2個麥?zhǔn)纤?，使用無菌棉簽將多余的菌液從管壁上擠出，連續(xù)3次種植到M-H瓊脂表面，接種均勻，每次旋轉(zhuǎn)60°，最后沿平板外圈涂抹一周，將平板干燥3～5 min，室溫(25 ℃)條件，使用無菌鑷子取E-test試紙條并將其貼在瓊脂表面，將其與需氧氣袋一同放置在培養(yǎng)罐中，密封，置于恒溫箱內(nèi)35 ℃下培養(yǎng)3～5 d后觀察結(jié)果。根據(jù)每一藥物抑菌圈直徑作為依據(jù)進(jìn)行判斷：左氧氟沙星，<15 mm為耐藥，15～19 mm為中介，>19 mm為敏感；克拉霉素，<14 mm為耐藥，14～17 mm為中介，>17 mm為敏感；呋喃唑酮，<15 mm為耐藥，15～16 mm為中介，>16 mm為敏感；慶大霉素，<14 mm為耐藥，14～18 mm為中介，>18 mm為敏感；阿莫西林，<14 mm為耐藥，14～16 mm為中介，>16 mm為敏感；甲硝唑，<21 mm為耐藥，21～25 mm為中介，>25 mm為敏感[3，6-7]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分比(%)表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Hp培養(yǎng)結(jié)果

2 000例患者的標(biāo)本中，分離培養(yǎng)出Hp 699株，Hp陽性率為35.0%。其中，2013年Hp陽性率為33.6%(336/1 000)，2016年Hp陽性率為36.3%(363/1 000)。

2.2 2013、2016年Hp對單一抗菌藥物的耐藥率比較

Hp對左氧氟沙星、克拉霉素的耐藥率呈上升趨勢，分別從2013年的19.31%、24.32%升至2016年的32.05%、30.76%；Hp對慶大霉素、阿莫西林的耐藥率相對較低且趨于穩(wěn)定；Hp對呋喃唑酮的耐藥率一直較低；Hp對甲硝唑的耐藥率相對較高，且呈上升趨勢，見表1。

表1 2013、2016年Hp對單一抗菌藥物的耐藥率比較[株(%)]Tab 1 Comparison of the resistance rate of HP to single antibiotics between 2013 and 2016[strains(%)]

2.3 2013、2016年Hp對抗菌藥物二聯(lián)應(yīng)用的耐藥率比較

對2013、2016年Hp對各種抗菌藥物二聯(lián)應(yīng)用的耐藥率比較的結(jié)果顯示，Hp對于阿莫西林+慶大霉素、阿莫西林+呋喃唑酮和慶大霉素+呋喃唑酮3種二聯(lián)用藥方式的耐藥率趨于穩(wěn)定，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；Hp對其他二聯(lián)用藥的耐藥率呈上升趨勢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2013、2016年Hp對抗菌藥物二聯(lián)應(yīng)用的耐藥率比較[株(%)]Tab 2 Comparison of the resistance rate of HP to two combined application of antibiotics between 2013 and 2016[strains(%)]

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，全球Hp感染率已>50%[8]，我國也是Hp感染高發(fā)國家，研究結(jié)果顯示，Hp具有高度遺傳性，再加上不同地區(qū)環(huán)境、經(jīng)濟(jì)和種族之間的差異，導(dǎo)致Hp對不同藥物的耐藥性也不同，所以治療方案很難進(jìn)行全國性的統(tǒng)一[9-10]。近年來，隨著抗菌藥物的應(yīng)用越來越廣泛，Hp的根除率逐漸下降，是治療失敗最主要的原因，因此，在治療過程中藥物的選擇至關(guān)重要[11]。Hp培養(yǎng)是在無菌條件下從患者胃黏膜上取出標(biāo)本并在適宜的環(huán)境下進(jìn)行培養(yǎng)，所以不會產(chǎn)生假陽性結(jié)果。對Hp進(jìn)行藥物敏感試驗，參考試驗結(jié)果制訂治療方案，能夠避免Hp耐藥性的產(chǎn)生，提高治療成功率[12]。但在整個培養(yǎng)過程中，各個環(huán)節(jié)比較復(fù)雜，條件要求比較嚴(yán)格，且耗時較長，費(fèi)用較高，所以很難在臨床上大范圍推廣。因此，應(yīng)關(guān)注區(qū)域性Hp耐藥情況，制訂各區(qū)域合適的治療方案[3]。

本研究隨機(jī)抽選我院2013、2016年行胃鏡檢查的消化性潰瘍患者2 000例，Hp陽性者699例，其中2013年Hp陽性率為33.6%(336/1 000)，2016年為36.3%(363/1 000)。表明隨著人們生活的改善，在生活條件、飲食等方面較以前明顯提高的情況下，HP感染率也不斷升高，與此帶來的各種胃相關(guān)疾病也不斷增多。藥物敏感試驗結(jié)果顯示，Hp對左氧氟

沙星、克拉霉素的耐藥率呈上升趨勢，分別從2013年的19.31%、24.32%升至2016年的32.05%、30.76%。最主要的原因是目前國內(nèi)對左氧氟沙星和克拉霉素的長期、廣泛應(yīng)用，不僅在手術(shù)前后靜脈滴注，醫(yī)院外各藥店同樣有大量銷售，這屬于一種常態(tài)，久而久之導(dǎo)致細(xì)菌對上述2種藥物的耐藥性不斷提高。研究結(jié)果顯示，細(xì)菌對克拉霉素的耐藥率>20%時，則不宜選用克拉霉素；而左氧氟沙星是該研究推薦的根治Hp的二線藥物，使用時應(yīng)首先考慮該地區(qū)Hp對其的耐藥水平[13]。本研究中，Hp對慶大霉素、阿莫西林的耐藥率相對較低且趨于穩(wěn)定，Hp對呋喃唑酮的耐藥率一直較低。主要是因為這3種藥物都不是首選抗感染藥，通常是在患者感染狀況控制不佳并行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗后選擇的針對性藥物，所以平時應(yīng)用不多，因此，推薦使用這3種藥物抗Hp感染。2013、2016年，Hp對甲硝唑的耐藥率均相對較高，其原因可能是甲硝唑價格較低，近年來常被臨床廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致Hp對其耐藥性逐漸提高，故不宜選用。對2013、2016年Hp對抗菌藥物二聯(lián)用藥的耐藥率進(jìn)行比較的結(jié)果顯示，Hp僅對阿莫西林+慶大霉素、阿莫西林+呋喃唑酮和慶大霉素+呋喃唑酮聯(lián)合應(yīng)用的耐藥率趨于穩(wěn)定，推薦使用[14]；Hp對其他二聯(lián)用藥的耐藥率呈明顯上升趨勢，其原因可能與Hp外排的相關(guān)蛋白有關(guān)，多重耐藥的產(chǎn)生為治療帶來較大麻煩，提示應(yīng)避免濫用、亂用抗菌藥物，盡可能先進(jìn)行藥物敏感試驗，根據(jù)結(jié)果制訂治療方案。

綜上所述，Hp對慶大霉素、阿莫西林的耐藥率相對較低，對呋喃唑酮的耐藥率一直較低，上述3藥具有良好的抗Hp效果，推薦使用，同時應(yīng)注意監(jiān)測不良反應(yīng)。

[1]郜恒駿，盛海輝.耐藥基因檢測與幽門螺桿菌根除治療[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92(10)：657-658.

[2]吳明慧，黃贊松，黃衍強(qiáng).幽門螺桿菌外排泵的研究進(jìn)展[J].世界華人消化雜志，2013，21(17)：1630-1635.

[3]劉文忠，謝勇，成虹，等.第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告[J].胃腸病學(xué)，2012，17(10)：618-625.

[4]韓豐，冀子中，金夏，等.2009年—2013年浙江嘉興地區(qū)幽門螺桿菌對常用抗菌藥物的耐藥研究[J].胃腸病學(xué)，2016，21(6)：353-357.

[5]呂農(nóng)華，祝蔭.幽門螺桿菌耐藥的現(xiàn)狀與對策[J].中華消化雜志，2011，31(1)：66-68.

[6]衛(wèi)金歧，農(nóng)高惠，陳美竹，等.廣東珠海地區(qū)幽門螺桿菌對常用抗菌藥物的體外耐藥情況[J].中國臨床藥學(xué)雜志，2013，22(4)：234-237.

[7]張玲霞，宋瑛，張瀝，等.西安地區(qū)就醫(yī)人群幽門螺桿菌耐藥狀況及變化趨勢[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2013，18(4)：252-254.

[8]吳李培，周玉貴，王敏，等.幽門螺桿菌對常用抗菌藥物的耐藥性研究[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2015，12(17)：2503-2504.

[9]侯中英，崔小強(qiáng)，姜曼，等.幽門螺桿菌臨床治療中抗菌藥物耐藥現(xiàn)狀及其耐藥機(jī)制[J].中華實驗和臨床感染病雜志：電子版，2014，8(4)：573-576.

[10] 周鋼，胡毅，趙正中.慢性阻塞性肺疾病患者幽門螺桿菌耐藥狀況研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017，46(21)：2914-2916，2920.

[11] 付盼，何磊燕，王愛敏，等.2012至2014年上海地區(qū)兒童幽門螺桿菌感染及其耐藥性分析[J].檢驗醫(yī)學(xué)，2016，31(10)：858-862.

[12] 秦波，張俊，應(yīng)麗園，等.永康地區(qū)幽門螺桿菌感染與耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26(10)：2287-2289.

[13] 張艷梅，胡玢婕，趙付菊，等.幽門螺桿菌的耐藥性及其相關(guān)耐藥基因的分析[J].檢驗醫(yī)學(xué)，2016，31(5)：412-418.

[14] 牛占岳，宋志強(qiáng)，周麗雅.中國大陸地區(qū)成人幽門螺桿菌耐藥情況及變遷[J].中華內(nèi)科雜志，2016，55(9)：9.