陶文婷，沈建峰，張克良，奚彩萍#

(1.南京醫(yī)科大學附屬常州市婦幼保健院藥事科，江蘇 常州 213003； 2.常州市鐘樓區(qū)北港街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心藥劑科，江蘇 常州 213003)

抗菌藥物是我國臨床應用最廣泛的藥物之一，但隨著近年來抗菌藥物濫用現(xiàn)象日趨凸顯，細菌耐藥率也逐漸升高[1]。為促進臨床合理應用抗菌藥物，有效控制細菌耐藥，2011年起，原衛(wèi)生部發(fā)布了相關政策和措施[2-3]，各醫(yī)療機構(gòu)積極開展了抗菌藥物專項整治活動。南京醫(yī)科大學附屬常州市婦幼保健院(以下簡稱“我院”)也積極相應號召，于2012年開展抗菌藥物專項整治工作，2012—2016年我院圍術期預防應用抗菌藥物日趨合理[4-5]，抗菌藥物使用品種變化較大。文獻報道，抗菌藥物使用量的變化可影響細菌耐藥率[6-7]。現(xiàn)分析我院抗菌藥物使用量與葡萄球菌耐藥率的變化情況，探討兩者的相關性，為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)提取2012—2016年我院病區(qū)抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、劑型、規(guī)格及使用量等;收集同時間段住院患者的病原學信息，包括科室、葡萄球菌檢出數(shù)量、標本來源及耐藥情況，進行統(tǒng)計分析。

1.2 方法

根據(jù)2011年8月原衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)公布的限定日劑量(defined daily dose，DDD)，采用Excel 2003軟件計算用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)，DDDs=某藥的總用量(g或mg)/該藥的DDD。病原學標本來源于住院患者的血液、痰液、尿液、傷口分泌物、盆腔膿液及女性宮頸分泌物等。葡萄球菌株經(jīng)VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)(法國生物梅里埃公司)鑒定并行藥物敏感試驗，采用WHONET 5.6軟件處理數(shù)據(jù)，結(jié)果判定參考2010年美國臨床和實驗室標準協(xié)會(clinical and laboratory standards institute，CLSI)的標準[8]。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，采用Pearson相關性分析法對抗菌藥物DDDs與葡萄球菌耐藥率的相關性進行評價，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。相關系數(shù)(r)=0.8～1.0為極強相關；r=0.6～0.8為強相關；r=0.4～0.6為中等程度相關；r=0.2～0.4為弱相關；r=0.0～0.2為極弱相關或無相關。

2 結(jié)果

2.1 2012—2016年我院病區(qū)抗菌藥物的DDDs及其構(gòu)成比

2012年，我院病區(qū)各類抗菌藥物的DDDs相對較高，2013年基本呈降低趨勢，抗菌藥物總DDDs較2012年下降75.94%；2013年后，部分藥物的DDDs有一定的起伏，青霉素類與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復方制劑、頭霉素類、碳青霉烯類及糖肽類抗菌藥物的DDDs均呈上升趨勢，甚至很快達到或超過2012年的水平；2012—2016年，頭孢菌素類的DDDs排序均居首位，其次為頭霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類，見表1。

表1 2012—2016年我院病區(qū)抗菌藥物的DDDs及其構(gòu)成比Tab 1 DDDs of antibiotics in our hospital wards and its constituent ratio during 2012-2016

2.2 2012—2016年我院病區(qū)頭孢菌素類抗菌藥物的DDDs及其構(gòu)成比

2012—2016年，除氧頭孢烯類外，第1—4代頭孢菌素的DDDs均有所下降，但在2016年，各類頭孢菌素的DDDs均較2015年小幅上升；2012年，第2、3代頭孢菌素DDDs的構(gòu)成比均高于第1代頭孢菌素， 2013—2016年，第1代頭孢菌素DDDs的構(gòu)成比達50%左右，第2、3代頭孢菌素DDDs的構(gòu)成比下降，見表2。

2.3 2012—2016年我院葡萄球菌檢出情況及對各種常見抗菌藥物的耐藥率

我院葡萄球菌主要為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。2012—2016年葡萄球菌除對利奈唑胺、萬古霉素100%敏感外，對其他抗菌藥物均呈現(xiàn)不同程度耐藥；表皮葡萄球菌對青霉素G、苯唑西林及紅霉素的耐藥率均>66%，尤其對青霉素G的耐藥率>90%；金黃色葡萄球菌對青霉素G和紅霉素的耐藥率與表皮葡萄球菌基本一致，但對苯唑西林、慶大霉素、左氧氟沙星和復方磺胺甲唑的耐藥率較表皮葡萄球菌低；2012—2014年金黃色葡萄球菌對左氧氟沙星、紅霉素等的耐藥率呈降低趨勢，但2015—2016年有反彈跡象，見表3。

表2 2012—2016年我院病區(qū)頭孢菌素類抗菌藥物的DDDs及其構(gòu)成比Tab 2 DDDs of antibiotics of cephalosporins in our hospital wards and its constituent ratio during 2012-2016

表3 2012—2016年我院葡萄球菌對常見抗菌藥物的耐藥情況(%)Tab 3 Drug resistance rates of staphylococcus to general antibiotics in our hospital during 2012-2016

注：“n”為當年細菌菌株數(shù)；“—”表示未做耐藥檢測

Note：“n” for the year of bacterial strains；“—” means no drug resistance detection

2.4 抗菌藥物使用量與葡萄球菌耐藥率的Pearson相關性分析

葡萄球菌的耐藥率受青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、四環(huán)素類、氟喹諾酮類及大環(huán)內(nèi)酯類等藥物使用量的影響較大。隨著上述抗菌藥物使用量的增加，金黃色葡萄球菌對慶大霉素、莫西沙星及四環(huán)素等的耐藥率上升，表皮葡萄球菌對慶大霉素、莫西沙星及克林霉素的耐藥率也呈上升趨勢，見表4—5。

表4 抗菌藥物使用量與金黃色葡萄球菌耐藥率的Pearson相關性分析Tab 4 Pearson correlation analysis between the dosages of antibiotics and drug resistance rates of staphylococcus aureus in our hospital during 2012-2016

注：*P<0.05，#P<0.01

3 討論

我院為三級甲等婦幼保健專科醫(yī)院，主要就診人群為婦女和兒童，其病原菌菌群分布與綜合性醫(yī)院有明顯差異[9]。由表1—2可見，我院抗菌藥物的選擇以頭孢菌素類、頭霉素類為主。2012—2016年，我院頭孢菌素類抗菌藥物DDDs排序均居首位，與該類藥物具有耐β-內(nèi)酰胺酶、高效及不良反應少等特點[10]，臨床應用廣泛有關。2012年，隨著我院抗菌藥物專項整治活動的開展，病區(qū)各類抗菌藥物的DDDs下降，品種亦有較大變化。2013年后，第1代頭孢菌素DDDs的構(gòu)成比達50%左右，明顯升高，表明我院抗菌藥物的應用以第1代頭孢菌素為主；頭霉素類抗菌藥物DDDs排序始終居前3位，近年來其使用量也呈上升趨勢，可能與《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》[11]推薦使用頭霉素類抗菌藥物預防婦科手術感染；頭孢西丁類似于第2代頭孢菌素且對厭氧菌有效、對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，適用于婦產(chǎn)科混合感染等有關[10]。氨基糖苷類抗菌藥物具有耳腎毒性，四環(huán)素類抗菌藥物會使牙齒著色和導致牙釉質(zhì)發(fā)育不良，氟喹諾酮類抗菌藥物會影響軟骨發(fā)育且被限制用于圍術期預防性用藥，故以上抗菌藥物的使用量相對較少。

表5 抗菌藥物使用量與表皮葡萄球菌耐藥率的Pearson相關性分析Tab 5 Pearson correlation analysis between the dosages of antibiotics and drug resistance rates of staphylococcus epidermidis in our hospital during 2012-2016

注：*P<0.05

我院檢出的葡萄球菌主要為金黃色葡萄球菌與表皮葡萄球菌，其對青霉素G、苯唑西林和紅霉素的耐藥率均>66%，尤其對青霉素G的耐藥率>90%，與相關報道相似[11-12]。提示我院葡萄球菌表現(xiàn)為嚴重的多重耐藥，臨床應給予足夠重視，須結(jié)合藥物敏感試驗結(jié)果合理選用抗菌藥物。金黃色葡萄球菌對慶大霉素、左氧氟沙星、莫西沙星及四環(huán)素的耐藥率呈先降低后升高趨勢，表皮葡萄球菌對慶大霉素、左氧氟沙星的耐藥率也呈現(xiàn)類似波動，可能與“二孩政策”導致住院患者急劇上升、抗菌藥物使用量增長有關。目前，我院暫未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，與相關文獻報道一致[13-14]?？赡芘c臨床對該類特殊使用級抗菌藥物的選擇較為謹慎，多在治療嚴重感染且藥物敏感試驗結(jié)果顯示為“敏感”時方應用等因素有關。

文獻報道，抗菌藥物的DDDs可能影響細菌的耐藥率[15]。由表4—5可見，葡萄球菌的耐藥率受青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、四環(huán)素類、氟喹諾酮類及大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物使用量的影響較大，隨著上述抗菌藥物使用量的增加，金黃色葡萄球菌對慶大霉素、莫西沙星及四環(huán)素的耐藥率上升，表皮葡萄球菌對慶大霉素、莫西沙星及克林霉素的耐藥率也呈上升趨勢。因此，應合理使用上述抗菌藥物，減少其使用量，以提高葡萄球菌對抗菌藥物的敏感性。

綜上所述，隨著抗菌藥物專項整治活動的開展，我院抗菌藥物的使用量及品種選擇更趨合理?？咕幬锸褂昧颗c葡萄球菌的耐藥率存在一定相關性，及時了解抗菌藥物的DDDs及細菌耐藥率變化情況，可為臨床制訂治療方案提供科學依據(jù)，促進合理用藥。

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[2]衛(wèi)生部辦公廳.關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號.2011-04-18.

[3]衛(wèi)生部辦公廳.關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37號.2013-05-06.

[4]陶文婷，張克良，奚彩萍，等.專項整治對我院剖宮產(chǎn)圍手術期抗菌藥物使用情況的影響[J].藥學與臨床研究，2014，22(3):277-279.

[5]陶文婷，章小燕，沈建峰，等.持續(xù)干預措施對乳外科Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用情況的影響[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2017，27(1):161-164.

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[11] 國家衛(wèi)生計生委辦公室，國家中醫(yī)藥管理局辦公室，總后衛(wèi)生部藥品器材局.關于印發(fā)《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》的通知[S].國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號.2015-07-24.

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