張 莉，劉 仔，謝景鋒

(東莞市中醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 東莞 523000)

自2011年開(kāi)始，原衛(wèi)生部在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展了為期3年的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)[1]。通過(guò)專項(xiàng)整治活動(dòng)，東莞市中醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理工作取得了一定的成績(jī)，但Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率嚴(yán)重偏高等問(wèn)題仍然存在。針對(duì)存在的問(wèn)題，我院按照相關(guān)管理要求，研究、制訂并組織實(shí)施了《骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物管理細(xì)則》等藥學(xué)干預(yù)措施。現(xiàn)對(duì)干預(yù)前后我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)價(jià)干預(yù)效果，以推動(dòng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作更進(jìn)一步。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)我院信息管理系統(tǒng)的自定義報(bào)表功能，按月導(dǎo)出住院期間接受骨科Ⅰ類切口手術(shù)治療的所有病例，隨機(jī)選取2015年7月(干預(yù)前)625例、2017年7月(干預(yù)后)668例納入本調(diào)查。

1.2 方法

分別收集干預(yù)前后患者的基本信息，包括性別、年齡、診斷、住院時(shí)間及臨床體征等；手術(shù)相關(guān)信息，包括手術(shù)名稱、手術(shù)持續(xù)時(shí)間及出血量等；抗菌藥物使用情況，包括藥物品種、用法與用量、給藥時(shí)間及療程、術(shù)中是否追加和有無(wú)更換藥物等；是否發(fā)生手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)等信息。采用Excel軟件對(duì)上述情況進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析。以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[2]中關(guān)于“圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用”的預(yù)防用藥原則、抗菌藥物品種選擇及給藥方案等相關(guān)要求和抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求[3]作為判定標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)用藥合理性。

1.3 干預(yù)措施

(1)醫(yī)院抗菌藥物管理工作組組織醫(yī)務(wù)、質(zhì)控及藥學(xué)等部門和各術(shù)科主任、骨干召開(kāi)專題會(huì)議，分析我院圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理中存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[4]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[2]等有關(guān)法規(guī)、管理辦法和技術(shù)規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制訂了具體、可行的《骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物管理細(xì)則》，附《骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物特別管理措施(負(fù)面清單)》。根據(jù)骨科不同專業(yè)的特點(diǎn)，科學(xué)設(shè)定骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率等管控指標(biāo)。(2)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)師、藥師等相關(guān)人員關(guān)于《骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物管理細(xì)則》的培訓(xùn)。(3)臨床藥師參與臨床治療方案的制訂，處方點(diǎn)評(píng)小組定期開(kāi)展骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)等工作。對(duì)點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)有問(wèn)題的科室和個(gè)人進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后骨科Ⅰ類切口手術(shù)患者的基本情況

干預(yù)前后骨科Ⅰ類切口手術(shù)患者的手術(shù)類別構(gòu)成比、性別、平均年齡、平均住院時(shí)間及有感染高危因素(如高齡、糖尿病及免疫功能低下等)患者所占比例等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后骨科Ⅰ類切口手術(shù)患者的基本情況Tab 1 Basic information of patients underwent orthopedic type Ⅰ incision before and after intervention

2.2 干預(yù)前后骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

與干預(yù)前比較，干預(yù)后骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率明顯下降，降幅>10%；干預(yù)后預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的329例骨科Ⅰ類切口手術(shù)以負(fù)面清單外手術(shù)為主，僅2例為負(fù)面清單內(nèi)手術(shù)；與干預(yù)前比較，干預(yù)后骨科Ⅰ類切口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性有所升高，其中預(yù)防性用藥療程≤24 h患者所占比例較干預(yù)前升高約10%，預(yù)防性給藥時(shí)間合理率、預(yù)防性用藥品種選擇合理率均較干預(yù)前升高約5%，見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理評(píng)價(jià)指標(biāo)比較Tab 2 Comparison of indices of administrative evaluation on prophylactic application of antibiotics during perioperative period in orthopedic type Ⅰ incision before and after intervention

2.3 干預(yù)前后骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用率排序居前5位的抗菌藥物

干預(yù)前后骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥選擇均以第1、2代頭孢菌素為主，使用率排序居前5位的藥品見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用率排序居前5位的抗菌藥物Tab 3 Top 5 antibiotics ranked in prophylactic application rate during perioperative period in orthopedic type Ⅰ incision before and after intervention

2.4 干預(yù)前后骨科Ⅰ類切口手術(shù)SSI發(fā)生情況比較

干預(yù)前后骨科Ⅰ類切口手術(shù)SSI發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前后骨科Ⅰ類切口手術(shù)SSI發(fā)生情況比較Tab 4 Comparison of incidences of SSI in orthopedic type Ⅰ incision before and after intervention

3 討論

本調(diào)查結(jié)果顯示，干預(yù)后骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性較干預(yù)前有所提高。

3.1 抗菌藥物預(yù)防性使用率

我院是一所以骨科為重點(diǎn)專科的三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院。近年來(lái)，骨科手術(shù)病例數(shù)約為7 000多例/年，占全院手術(shù)病例數(shù)的50%以上，其中骨科Ⅰ類切口手術(shù)病例數(shù)占骨科手術(shù)總病例數(shù)的90%，以異物植入術(shù)居多，這也是長(zhǎng)期以來(lái)，我院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率嚴(yán)重偏高的主要原因。負(fù)面清單作為一種創(chuàng)新管理模式，近年來(lái)已被逐漸運(yùn)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用藥管理中，通過(guò)負(fù)面清單管理方式可促進(jìn)臨床合理用藥[5-6]。我院嘗試采取《骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物特別管理措施(負(fù)面清單)》，負(fù)面清單中未列出的骨科Ⅰ類切口手術(shù)，其圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)按照相關(guān)管理要求執(zhí)行；負(fù)面清單中列出的骨科Ⅰ類切口手術(shù)(如內(nèi)固定物拆除術(shù)等)，原則上不預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，若臨床確需預(yù)防性用藥，須填報(bào)有關(guān)信息進(jìn)行登記備案，并定期分析收集、匯總的登記信息，必要時(shí)采取針對(duì)性的改進(jìn)措施。本調(diào)查結(jié)果顯示，干預(yù)后預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的骨科Ⅰ類切口手術(shù)類型主要以人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等異物植入術(shù)為主，抗菌藥物預(yù)防性使用率較干預(yù)前明顯降低，降幅>10%，表明藥學(xué)干預(yù)可有效地控制醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率。

3.2 預(yù)防性用藥療程≤24 h患者所占比例

與干預(yù)前比較，干預(yù)后預(yù)防性用藥療程≤24 h患者所占比例升高了近10%，但仍有待進(jìn)一步提高?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[2]明確指出，抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程，清潔手術(shù)的預(yù)防性用藥持續(xù)時(shí)間應(yīng)≤24 h。過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防性用藥持續(xù)時(shí)間>48 h，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。但在實(shí)際工作中，臨床醫(yī)師常需解決患者術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白水平超出正常范圍時(shí)排除是否感染，高齡、糖尿病等易感染患者術(shù)后恢復(fù)能力較差、傷口難愈合等問(wèn)題[7]；同時(shí)，還對(duì)手術(shù)無(wú)菌操作及圍術(shù)期護(hù)理等方面有一定程度的疑慮[8]。出于對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的考慮，臨床醫(yī)師預(yù)防性用藥療程往往會(huì)>24 h，甚至>48 h。由此表明，控制SSI、提高圍術(shù)期預(yù)防性用藥療程≤24 h患者所占比例，是一項(xiàng)需要醫(yī)院跨學(xué)科、多部門互相協(xié)助、共同解決的工作，需引起相關(guān)部門關(guān)注。

3.3 預(yù)防性給藥時(shí)間合理率

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》指出[2]，圍術(shù)期預(yù)防性靜脈滴注抗菌藥物，應(yīng)在皮膚、黏膜切開(kāi)前0.5～1 h內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，在靜脈滴注完畢后開(kāi)始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。但本調(diào)查仍發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例(約8%)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的給藥時(shí)間不合理。主要原因是手術(shù)執(zhí)行者——醫(yī)師和護(hù)士對(duì)圍術(shù)期預(yù)防性給藥時(shí)間的認(rèn)識(shí)和重視不夠[9]。表現(xiàn)在：(1)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑較隨意，時(shí)有疏忽，沒(méi)有明確用藥時(shí)間，甚至發(fā)現(xiàn)有“術(shù)前(執(zhí)行)”或“帶入手術(shù)室”等用藥醫(yī)囑，導(dǎo)致護(hù)士執(zhí)行力度不夠。(2)護(hù)士沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑。據(jù)了解，盡管手術(shù)醫(yī)囑為術(shù)前0.5～1 h給藥，但實(shí)際操作中，少數(shù)護(hù)士并沒(méi)有保證在這個(gè)時(shí)間內(nèi)用藥，或護(hù)士錄入的執(zhí)行時(shí)間與實(shí)際操作不符。針對(duì)以上問(wèn)題，我院加強(qiáng)了藥學(xué)、質(zhì)控干預(yù)力度，做好持續(xù)跟蹤工作，干預(yù)后骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性給藥時(shí)間合理率較干預(yù)前升高了約5%。

3.4 預(yù)防性用藥品種選擇合理率

骨科Ⅰ類切口手術(shù)可能的污染菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌和鏈球菌屬細(xì)菌[10]?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[2]附錄2指出，圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，應(yīng)選用第1、2代頭孢菌素，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染高發(fā)科室的高?；颊呖捎萌f(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素。本調(diào)查結(jié)果顯示，干預(yù)前，大部分臨床醫(yī)師基本按上述原則選用抗菌藥物，但仍有近10%的病例所選用的抗菌藥物品種缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，主要表現(xiàn)為預(yù)防性使用第3代頭孢菌素(注射用頭孢唑肟鈉)、氧頭孢烯類(注射用拉氧頭孢鈉)或含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑(注射用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉)等。我院開(kāi)展了專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作，重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥品種選擇的合理性，干預(yù)后預(yù)防性用藥品種選擇不合理率明顯降低，僅為5%。

3.5 SSI發(fā)生率

嚴(yán)格按照抗菌藥物合理應(yīng)用有關(guān)規(guī)定，正確、合理應(yīng)用抗菌藥物是外科SSI預(yù)防管理的一項(xiàng)要求；圍術(shù)期預(yù)防性給藥時(shí)間、預(yù)防性用藥療程分別為術(shù)前、術(shù)中的感染預(yù)防要點(diǎn)之一[11]。本調(diào)查結(jié)果顯示，通過(guò)實(shí)施干預(yù)措施，我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物給藥時(shí)間、品種選擇的合理率有所提高，抗菌藥物預(yù)防性使用率整體降低，預(yù)防性用藥療程整體縮短，而SSI發(fā)生率并沒(méi)有升高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[12]。

綜上所述，我院結(jié)合實(shí)際，以骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物為切入點(diǎn)，借鑒“負(fù)面清單”管理方式，采用系列藥學(xué)干預(yù)措施，使骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率等相關(guān)指標(biāo)明顯改善。但仍需跟蹤管理和干預(yù)，不斷推進(jìn)合理用藥管理工作。

[1]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號(hào).2011-04-18.

[2]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公室，國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室，總后衛(wèi)生部藥品器材局.關(guān)于印發(fā)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》的通知[S].國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào).2015-07-24.

[3]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳，國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知[S].國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號(hào).2015-07-24.

[4]衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法[S].衛(wèi)生部令第84號(hào).2012-04-20.

[5]王燕，楊志偉.醫(yī)院實(shí)行處方負(fù)面清單管理的實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2016，36(7)：588-590.

[6]于立江，陳敬陽(yáng)，李泓.處方負(fù)面清單管理下神經(jīng)內(nèi)科輔助用藥合理使用效果分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55(1)：77-79.

[7]蘆浩，徐海林，姜保國(guó)，等.老年糖尿病患者踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療的效果分析[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2016，9(4)：283-286.

[8]王如榮，黃凱程，符小花，等.手術(shù)患者切口感染與術(shù)中預(yù)防感染措施的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(23)：5915-5916.

[9]徐艷，相延英.綜合干預(yù)對(duì)骨科Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的影響[J].中國(guó)藥業(yè)，2015，24(24)：202-203.

[10] 張玉，劉勝男，李六億，等.手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)控及其危險(xiǎn)因素多中心研究[J].中國(guó)感染控制雜志，2015，14(8)：544-547，556.

[11] 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于印發(fā)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》等三個(gè)技術(shù)文件的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕187號(hào).2010-11-29.

[12] 秦艷娥，鐘慧，陳彪，等.PDCA循環(huán)管理干預(yù)骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)藥房，2017，28(5)：690-694.