呂 微，張素紅，徐 凌

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市兒童醫(yī)院，遼寧 大連 116012）

大部分兒童在手術(shù)麻醉前會(huì)表現(xiàn)出沮喪、焦慮、不安等情緒，這與和父母分離、醫(yī)療操作、環(huán)境等因素有關(guān)。這些情緒不僅會(huì)影響麻醉，而且會(huì)產(chǎn)生術(shù)后譫妄、精神障礙，甚至增加感染幾率、影響術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)也增加在PACU（post anesthesia care unit）的停留時(shí)間。因此，在麻醉前對(duì)患兒進(jìn)行心理及藥物的干預(yù)尤為重要。很多藥物能夠減輕術(shù)前焦慮，例如抗膽堿能藥，阿片類藥物，巴比妥類藥物，苯二氮卓類及氯氨酮。苯二氮卓類藥物咪達(dá)唑侖具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗驚厥、順行性遺忘作用，呼吸抑制輕，是較理想的小兒術(shù)前用藥[1-2]。氯胺酮是目前臨床上唯一具有鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥,它是中樞興奮性氨基酸遞質(zhì)谷氨酸受體的特異性阻斷劑,能夠阻斷痛覺沖動(dòng)向丘腦和新皮質(zhì)的傳導(dǎo),引起意識(shí)模糊,短暫性記憶缺失,同時(shí)產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用[3]。對(duì)于術(shù)前有靜脈留置針的患兒，靜脈給藥更有優(yōu)勢(shì)。本研究分別比較三種給藥的方式的對(duì)減輕患兒術(shù)前焦慮的效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究采用隨機(jī)、對(duì)照研究，經(jīng)倫理委員會(huì)允許，選擇2015年2月～8月90例全麻下行擇期腹腔鏡疝氣手術(shù)患兒，年齡1～4歲，美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)，排除術(shù)中發(fā)生出血，呼吸抑制，對(duì)研究藥物過(guò)敏等病例?；純弘S機(jī)分為3組（每組30例），M組靜脈注射咪達(dá)唑侖0.08 mg/kg，K組靜脈注射氯胺酮1 mg/kg，M+K組靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg+氯胺酮0.5 mg/kg，術(shù)前10 min，患兒在家長(zhǎng)陪伴下靜脈給藥。行為評(píng)價(jià)依據(jù)行為類型4分表，見表1，鎮(zhèn)靜評(píng)分依據(jù)改良警覺/鎮(zhèn)靜（MOAA/S）評(píng)分表，見表2。

表1 行為類型4分表Table1 Behavior type scale

1.2 觀察項(xiàng)目 記錄3組給預(yù)藥前、預(yù)給藥后、麻醉誘導(dǎo)前、入PACU后4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的行為類型和MOAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分。記錄3組預(yù)給藥后、麻醉誘導(dǎo)前、麻醉誘導(dǎo)后5 min和氣管插管時(shí)4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓，心率，血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)丙泊酚0.2 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg，羅庫(kù)溴氨0.6 mg/kg，行氣管插管，50%氧氣2.5%～3%七氟醚維持麻醉。手術(shù)結(jié)束，停止吸入，記錄手術(shù)時(shí)間?；純撼霈F(xiàn)體動(dòng)后拔管。拔管時(shí)間為停止吸入藥到拔管，記錄拔管時(shí)間。蘇醒時(shí)間為到達(dá)PACU到出PACU。出PACU標(biāo)準(zhǔn)為Stewards評(píng)分5/6分。

表2 MOAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分表Table2 Modified observer's assessment of alertness/sedation scale(MOAA/S)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以表示,3組均數(shù)差異的假設(shè)檢驗(yàn)采用單因素方差分析,兩兩比較采用LSD法，計(jì)量資料符合單向有序條件時(shí),采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 3組全部90例患兒，基本數(shù)據(jù)，手術(shù)時(shí)間，手術(shù)種類差別比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 3組患兒一般情況和手術(shù)、拔管、蘇醒時(shí)間比較Table3 The characteristics of the patients、operation time、extubation time and wake time in each group

表3 3組患兒一般情況和手術(shù)、拔管、蘇醒時(shí)間比較Table3 The characteristics of the patients、operation time、extubation time and wake time in each group

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2.2 3組各時(shí)點(diǎn)血壓、心率及血氧飽和度比較 a表示K組心率升高與其它兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 3組各時(shí)間點(diǎn)血壓、心率及血氧飽和度Table4 The blood pressure,heart rate,oxygen saturation at each time pionts in 3 group

表4 3組各時(shí)間點(diǎn)血壓、心率及血氧飽和度Table4 The blood pressure,heart rate,oxygen saturation at each time pionts in 3 group

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2.3 3組在靜脈給藥前行為類型上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。預(yù)給藥后，K+M組行為依從性好于其他組（P＜0.001），麻醉后3組行為類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

2.4 60例患兒出PACU時(shí)蘇醒評(píng)分均達(dá)到5或6分。預(yù)給藥后和麻醉誘導(dǎo)前鎮(zhèn)靜程度與之前明顯不同，聯(lián)合用藥組明顯好于其他兩組（P＜0.001），見表6。

3 討論

外科手術(shù)和麻醉會(huì)給患者和家長(zhǎng)帶來(lái)很大壓力，導(dǎo)致患兒術(shù)前焦慮進(jìn)而引起很多生理和心理上的問(wèn)題，例如，厭食，噩夢(mèng)，尿床，對(duì)醫(yī)生、醫(yī)院產(chǎn)生恐懼。因此對(duì)于手術(shù)患兒都應(yīng)該術(shù)前給予心理及藥物干預(yù)，以減輕術(shù)后焦慮，防止出現(xiàn)心理問(wèn)題和行為改變[4-5]。良好的術(shù)前用藥應(yīng)該具備以下主要特征:給藥方法簡(jiǎn)單、起效快、作用時(shí)間短、無(wú)明顯的不良反應(yīng)[1-2]。有報(bào)道認(rèn)為,咪達(dá)唑侖和氯胺酮的聯(lián)合應(yīng)用是最有效的術(shù)前用藥方法[6]。我們對(duì)咪達(dá)唑侖0.08 mg/kg，氯胺酮1 mg/kg和咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg聯(lián)合氯胺酮0.5 mg/kg靜脈注射對(duì)減輕手術(shù)患兒緊張和焦慮的有效性和安全性進(jìn)行評(píng)估，得出聯(lián)合用藥比其余兩組提供更有效的鎮(zhèn)靜。聯(lián)合用藥組比其余兩組行為類型更合作，依從性更好。很多學(xué)者進(jìn)行咪達(dá)唑侖和氯胺酮術(shù)前用藥的研究，聯(lián)合用藥也很有很多報(bào)道，多以口腔或鼻內(nèi)形式給藥，這些研究結(jié)果各有不同，曾橫宇等人在2011年的研究中，比較口服咪達(dá)唑侖（0.5 mg/kg）和口服咪達(dá)唑侖（0.5 mg/kg）加氯胺酮（3 mg/kg），在與父母分離、接受靜脈穿刺時(shí)的精神評(píng)估，認(rèn)為聯(lián)合用藥優(yōu)于單獨(dú)口服咪達(dá)唑侖[7]。另一項(xiàng)2011年發(fā)表的研究評(píng)估口服咪達(dá)唑侖，氯胺酮及聯(lián)合使用的鎮(zhèn)靜效果，在給藥20 min后聯(lián)合給藥的鎮(zhèn)靜深度更好，30 min后咪達(dá)唑侖組的鎮(zhèn)靜深度和聯(lián)合用藥組類似[8]。與本研究得出的結(jié)論有相同之處，聯(lián)合用藥能夠較快的達(dá)到需要的鎮(zhèn)靜深度。表1中，氯胺酮組心率增加，這與其他研究中氯胺酮的擬交感作用一致[9]。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)患兒術(shù)前咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg聯(lián)合氯胺酮0.5 mg/kg靜脈注射能夠更快達(dá)到需要的鎮(zhèn)靜深度，獲得更好的行為依從性，效果優(yōu)于單獨(dú)使用咪達(dá)唑侖0.08 mg/kg，和氯胺酮1 mg/kg。

表5 3組各時(shí)間點(diǎn)行為類型例數(shù)Table5 The behavior type scores at each time points in each group

表6 3組各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜評(píng)分例數(shù)Table6 The sedation score at each time point in 3 group

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