韓 峰，陶景山，劉 斌，李成相，梁祝紅

（江蘇省濱?？h人民醫(yī)院放射科，江蘇 鹽城 224500）

隨著人口老齡化及多種致病因素影響，肺癌發(fā)病率逐年遞增，高居癌腫之首。據(jù)研究，約2/3的患者就診時(shí)已出現(xiàn)區(qū)域或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,中晚期肺癌的5年生存率僅為10%左右[1]，而早期肺癌（Ⅰ期）經(jīng)積極治療，5年生存率可達(dá)60%～90%左右,在生存率方面早期肺癌與中晚期肺癌存在明顯的差異，所以對(duì)于肺癌高危人群而言，能夠及時(shí)有效的早期診斷、早期臨床干預(yù)，對(duì)其生存率的提高至關(guān)重要。隨著人們健康意識(shí)的提高，對(duì)健康人群特別是肺癌高危人群行影像學(xué)篩查顯得尤為重要，然而，因?yàn)镃T具有輻射的固有特性[2]，限制其在人群體檢方面的應(yīng)用，本文通過對(duì)比常規(guī)劑量及低劑量螺旋CT在篩查高危人群早期肺癌病灶數(shù)目、病灶細(xì)節(jié)顯示、受檢者所受劑量方面的差異，初步探討低劑量螺旋CT篩查早期肺癌在高危人群方面的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者資料：搜集濱?？h人民醫(yī)院體檢中心肺癌高危人群870例，受檢人群年齡40～74歲，年齡（57±8）歲。無任何呼吸系統(tǒng)癥狀，其中男412人，女458人。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有受檢者均為40歲以上人群；有吸煙史（吸煙每年至少大于300支，或者吸煙20年以上者）、被動(dòng)吸煙史；家族肺癌病史以及職業(yè)病接觸史等肺癌高危人群。

排除標(biāo)準(zhǔn)：已經(jīng)被確診為原發(fā)性肺癌或肺部有惡性腫瘤轉(zhuǎn)移者，曾有胸部手術(shù)病史者。

1.2 檢查方法 本次研究通過本院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)，在檢查前，讓受檢者充分了解注意事項(xiàng)，并簽署知情同意書。檢查前將受檢者身上所用干擾圖像質(zhì)量的異物去除，培訓(xùn)受檢者呼吸，受檢者采取仰臥位頭先進(jìn)體位，雙臂置于頭兩側(cè)，檢查于平靜呼吸時(shí)屏氣掃描，掃描范圍從肺尖至肺底，一次完成掃描，掃描時(shí)間平均3～4秒。

使用設(shè)備：64-MDCT（Bightspeed 美國GE）。

低劑量MDCT掃描參數(shù)：管電壓120 kV,管電流25 mAs，準(zhǔn)直器寬度1.25 mm，螺距1.375 mm，常規(guī)5 mm層厚，重建間隔1.25 mm，采用標(biāo)準(zhǔn)算法重建。

常規(guī)劑量MDCT掃描參數(shù)：管電壓140 kV,管電流120 mAs，準(zhǔn)直器寬度1.25 mm，螺距1.375 mm，常規(guī)5mm層厚，重建間隔1.25 mm，采用標(biāo)準(zhǔn)算法重建。

窗寬窗位選擇：肺窗：窗寬：1 500，窗位-500；縱隔窗：窗寬350，窗位50。

1.3 影像資料分析與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有患者數(shù)據(jù)傳至ADW4.6工作站，由兩名高年資醫(yī)師對(duì)原始薄層圖像及MPR圖像進(jìn)行觀測分析，記錄病灶數(shù)目、形態(tài)，良惡性傾向，患者所受輻射劑量等，當(dāng)診斷意見存在分歧時(shí)，通過討論并結(jié)合臨床醫(yī)師意見，最終取得一致意見。統(tǒng)計(jì)工具使用SPSS 17.0。對(duì)常規(guī)劑量與低劑量兩種方法對(duì)病灶檢出率比較使用χ2檢驗(yàn)，P值取0.05。對(duì)常規(guī)劑量與低劑量兩種方法對(duì)病灶良惡性判讀使用相關(guān)一致性分析，P值取0.05。

2 結(jié)果

2.1 低劑量MDCT掃描與常規(guī)劑量MDCT掃描兩者輻射劑量存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，低劑量組輻射劑量顯著低于常規(guī)劑量組，見表1。

表1 常規(guī)劑量MDCT與低劑量MDCT輻射劑量的比較Table1 Comparison of Radiation Dose between Conventional and Low Dose Protocol in MDCT

2.2 常規(guī)劑量組450例共檢出622枚，其中經(jīng)病理確診肺癌6例。低劑量組420例檢出結(jié)節(jié)612枚，其中經(jīng)病理確診肺癌4例。低劑量MDCT與常規(guī)劑量MDCT比較，肺癌檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖1、表2。

圖1a體檢發(fā)現(xiàn)左上肺結(jié)節(jié)，圖1b 3個(gè)月后隨訪圖像Figure 1a-1b Female,53 years oldFigure 1a Lobe lung nodule was found in left upper,Figure 1b The same nodule was found with low dose protocol after 3 months

表2 常規(guī)劑量MDCT與低劑量MDCT病灶檢出率的比較Table2 Comparison of Lesion detection rate between Conventional and Low Dose Protocol in MDCT

2.3 低劑量MDCT與常規(guī)劑量MDCT在病灶良惡性判讀方面比較,兩者相關(guān)系數(shù)（R=0.87,P=0.001）。說明上述兩種方法在病灶良惡性判讀方面無明顯差異。低劑量方法可以代替常規(guī)劑量方法。

3 討論

如今，肺癌已經(jīng)成為全球發(fā)病率第一的惡性癌腫，并且肺癌也是我國導(dǎo)致死亡的主要惡性癌腫之一。肺癌高危人群無疑是最需要重視的，對(duì)他們進(jìn)行胸部篩查，盡早發(fā)現(xiàn)病灶，及時(shí)臨床干預(yù)，能顯著提高治療效果，改善生活質(zhì)量，提高患者生存率。

3.1 肺癌篩查常用影像方法比較 肺癌的臨床診斷大部分要依賴影像學(xué)檢查，影像學(xué)檢查方法包括X-RAY和CT[3]。長期以來，X-RAY在肺部病變檢查方面起著主導(dǎo)地位，但是X-RAY對(duì)肺部小病灶顯示存在很大的缺陷，X-RAY檢查有助于發(fā)現(xiàn)早期周圍型肺癌，但是敏感性低，檢出率只有5%[4]，尤其是小病灶的敏感性更低，很大部分呈陰性表現(xiàn)，X-RAY圖像重疊，部分病灶難以顯示，漏診率較高，臨床上患者來就診，當(dāng)胸片上發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)患者大部分到了中晚期，已經(jīng)失去治療的最佳時(shí)間，雖經(jīng)手術(shù)、放化療及生物治療，患者5年生存率仍然很低。早期肺癌在胸片上難以發(fā)現(xiàn)，病灶漏診存在兩方面的原因：首先，早期肺癌與病灶周圍正常的肺組織對(duì)比度差異較小。其次，病灶影像與正常組織圖像相互重疊，當(dāng)病灶位于心影縱膈后方、膈肌后方或者肺門等部位時(shí)，病灶難以顯示，當(dāng)受檢者合并有胸腔積液或肺不張時(shí)，病灶也不易被發(fā)現(xiàn)，有時(shí)側(cè)位胸片上，病灶在脊柱及主動(dòng)脈旁也顯示不清，所以隱匿部位極易造成漏診[5]。

3.2 MDCT低劑量篩查可行性研究 隨著CT的普及，能檢測出更多更小的病灶，特別是隱匿部位的病變，有研究提出用CT替代X-RAY作早期肺癌篩查，可是胸部CT檢查存在輻射性，一次胸部X-RAY檢查輻射劑量約為0.15 mSv[6]，一次胸部常規(guī)掃描劑量約為10～15 mGy，根據(jù)國際放射防護(hù)委員會(huì)的研究指出，輻射劑量導(dǎo)致遺傳性疾患及誘發(fā)腫瘤是沒有上限的，可見受檢者患癌癥及遺傳性疾患與所受輻射劑量是正相關(guān)的，輻射劑量越大，危害越重。國外有學(xué)者對(duì)劑量相關(guān)性進(jìn)行研究，得出多次檢查所受的輻射劑量可提高受檢人群患癌癥的基線水平，雖然大部分受檢者射線誘發(fā)癌腫的風(fēng)險(xiǎn)性不高，但是有少部分受檢者由于頻繁檢查CT，患癌腫的潛在風(fēng)險(xiǎn)較高[7]。所以常規(guī)劑量CT未能在胸部體檢方面廣泛應(yīng)用。隨著CT設(shè)備的更新?lián)Q代及軟件技術(shù)的提高，各大設(shè)備廠家開發(fā)出各種降低輻射劑量的方法，由于肺為含氣組織，本身具有優(yōu)良的天然對(duì)比，適當(dāng)降低曝光條件不會(huì)對(duì)病灶顯示造成重大影響，在滿足診斷的前提下，適當(dāng)?shù)慕档蜋C(jī)器的管電壓kV、減少機(jī)器的有效mAs，采用較大的螺距掃描，可減少曝光量，使低劑量篩查成為可能[8]，低劑量MDCT與常規(guī)劑量MDCT比較，輻射劑量下降幅度在58%～70%[9]，并且與常規(guī)劑量MDCT相比，低劑量MDCT并不降低病灶的檢出率及疾病的準(zhǔn)確性[10]。

3.3 早期肺癌常見影像征象及CT低劑量篩查方案 早期周圍型肺癌的主要征象包括分葉征、邊緣毛刺征及胸膜凹陷征象，其次空泡及血管集束征也很重要；而鈣化少見[11]。胸部結(jié)節(jié)分為實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)及磨玻璃密度結(jié)節(jié)（grilled glass nodules，GGN）,結(jié)合肺癌篩查指南，我們將篩查出來的結(jié)節(jié)進(jìn)行分成兩類，包括：對(duì)實(shí)性及部分實(shí)性結(jié)節(jié)處理：結(jié)節(jié)直徑小于6 mm,低劑量CT（Low-dose computed tomography,LDCT）篩查每年1次連續(xù)2年，當(dāng)結(jié)節(jié)生長時(shí)，結(jié)合臨床對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行處理，無生長時(shí)建議持續(xù)至患者無法耐受轉(zhuǎn)而接受有效治療時(shí)；結(jié)節(jié)直徑在6～8 mm，建議3個(gè)月至半年后復(fù)查LDCT，如果復(fù)查結(jié)果顯示結(jié)節(jié)增大則建議外科切除；否則繼續(xù)LDCT隨訪，結(jié)節(jié)直徑大于8 mm，建議結(jié)合PETCT檢查，當(dāng)PET-CT懷疑肺癌時(shí)，建議外科手術(shù)切除，否則繼續(xù)LDCT隨訪。對(duì)磨玻璃密度結(jié)節(jié)（GGN）處理：結(jié)節(jié)＜5 mm，年度LDCT篩查1年，結(jié)節(jié)生長時(shí)，結(jié)合臨床對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行處理，結(jié)節(jié)無明顯生長或縮小，建議長期隨訪，隨訪不應(yīng)少于3年；結(jié)節(jié)在5～10 mm，3～6個(gè)月復(fù)查LDCT，結(jié)節(jié)無增大，繼續(xù)進(jìn)入年度LDCT，體積增大或者出現(xiàn)實(shí)性成分，建議外科手術(shù)切除；結(jié)節(jié)＞10 mm，3個(gè)月、半年、1年、2年復(fù)查LDCT，結(jié)節(jié)增大或出現(xiàn)實(shí)性成分，建議外科手術(shù)切除，結(jié)節(jié)生長時(shí)，結(jié)合臨床進(jìn)一步處理，如結(jié)節(jié)無生長甚至縮小，建議長期隨訪，隨訪不應(yīng)少于3年。

本研究存在仍然一定的局限，首先本研究人群為肺癌高危人群，未能涵蓋全部人群，其次低劑量MDCT篩查出的早期肺癌的5年生存率仍有待隨訪觀察,最后，對(duì)于檢出的假陽性結(jié)節(jié)可能會(huì)引起患者恐慌及不必要的過度治療。

低劑量MDCT篩查高危人群早期肺癌，具有明顯的先進(jìn)性，普查質(zhì)量得到提高，輻射劑量較常規(guī)劑量MDCT明顯降低，并且提高了早期肺癌患者的生存率，所以低劑量螺旋MDCT是篩查高危人群早期肺癌可靠的檢查方法。

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