靳慶敏，葛茂宏，孫紅立

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261000；2.濰坊市精神衛(wèi)生中心，山東 濰坊 261000）

老年抑郁癥作為發(fā)病率僅次于老年癡呆的一種精神障礙，其發(fā)病特點除了抑郁心境或言語外，往往還伴有不同程度的軀體化障礙、睡眠障礙、焦慮情緒等[1]。心理干預(yù)、藥物治療和其他生物干涉是目前臨床抑郁癥常用的治療措施。然而對于老年抑郁癥來說，藥物治療仍是主要治療手段。傳統(tǒng)治療一般首選抗抑郁劑結(jié)合苯二氮卓類藥物，但臨床療效一般。據(jù)文獻報道[2]，小劑量非典型抗精神病藥物輔助抗抑郁劑對改善抑郁癥狀療效滿意。本文通過隨機對照研究，探討艾司西酞普蘭聯(lián)合阿立哌唑治療老年抑郁癥的療效及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取濰坊市精神衛(wèi)生中心2016年5月～2017年5月收治住院的老年抑郁癥患者88例。其中男32例，女56例，年齡60～78歲，平均（68.25±5.17）歲；病程3～97個月，平均（35.24±5.61）個月。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。入組標(biāo)準：①年齡≥60歲；②符合國際疾病分類第十版（ICD-10）抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準；③漢密爾頓抑郁量表17版（HAMD-17）評分＞17分。排除標(biāo)準：①腦器質(zhì)性疾病或患有嚴重心、肝、腎等軀體疾病者，物質(zhì)依賴及藥物過敏者；②由其他精神疾病引起的抑郁癥；③雙相情感障礙，目前為抑郁發(fā)作。脫落標(biāo)準：①依從性差，不遵從醫(yī)囑者；②病史及相關(guān)資料收集不全；③患者中途自行退出研究。納入研究的患者及其家屬均自愿接受該試驗，并簽署臨床試驗知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 給藥方法 將符合標(biāo)準的88例患者分為兩組，觀察組（45例）給予艾司西酞普蘭（商品名百適可，山東京衛(wèi)制藥，國藥準字H20103327）聯(lián)合阿立哌唑（商品名奧派，上海中西制藥有限公司，國藥準字H20041507）治療。按照艾司西酞普蘭使用說明，起始劑量5 mg/d，1周末，依據(jù)患者藥物耐受情況及癥狀緩解程度逐漸加量至10～20 mg/d，阿立哌唑10 mg/d；對照組（43例）則給予艾司西酞普蘭加安慰劑，給藥方式及劑量同觀察組。入組研究患者必須經(jīng)過1周清洗期。為避免影響療效，治療期間禁止合并其他抗抑郁藥及抗精神病藥物，禁止對患者進行系統(tǒng)的物理治療（如經(jīng)顱磁刺激、無抽搐電休克）；如有嚴重睡眠障礙者，可臨時給予睡眠貼對癥處理。

1.2.2 臨床療效及不良反應(yīng)評定 觀察總時間為6周。兩組患者的臨床療效及不良反應(yīng)采用HAMD-17、TESS進行評估，并由2名精神科主治醫(yī)師單獨完成。并于治療前及治療第2、6周末抽血化驗血尿常規(guī)、血糖血脂、肝腎功能、心肌酶譜及心電圖。療效評估以 HAMD-17減分率為準，HAMD-17減分率≥75%或總分≤7分評定為痊愈，50%～74%評定為顯效，25%～49%評定為好轉(zhuǎn)，＜25%評定為無效[3]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料用表示，組內(nèi)對照作配對樣本的t檢驗，組間對照作獨立樣本的t檢驗。計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項指標(biāo)比較 6周末，觀察組有效39例，無效6例，總有效率86.67%；對照組有效28例，無效15例，總有效率65.12%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。治療前，兩組HAMD-17比較比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，第1、2、4、6周末兩組評分與治療前對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而第2、4、6周末評估結(jié)果顯示，觀察組HAMD-17評分較對照組顯著性降低（P＜0.01），見表2。治療6周末，HAMD-17中（除體重因子外）焦慮/軀體化因子、認知障礙因子、睡眠障礙因子及阻滯因子比較，對照組顯著低于觀察組（P＜0.01），觀察組與對照組組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 臨床療效比較[n（%）]Table1 Compares the clinical efficacy[n(%)]

表2 治療前后HAMD評分比較（Table2 Compares the HAMD score before and after treatmen

表2 治療前后HAMD評分比較（Table2 Compares the HAMD score before and after treatmen

注：與治療前比較，aP＜0.05

?

表3 HAMD-17各因子評分比較（Table3 Compares HAMD-17 score of each factor

表3 HAMD-17各因子評分比較（Table3 Compares HAMD-17 score of each factor

注：與對照組相比，aP＜0.05；與治療前相比，bP＜0.01

?

2.2 不良反應(yīng)結(jié)果比較 在治療過程中兩組患者均有不良反應(yīng)出現(xiàn)，但程度均較輕，患者基本能忍受，隨治療療程延長，不良反應(yīng)漸減輕或消失，未給予特殊處理。在整個治療過程中，觀察組共出現(xiàn)不良反應(yīng)13例，發(fā)生率占28.89%；對照組12例不良反應(yīng)，發(fā)生率27.90%。所有患者治療依從性好,無1例脫落病例。治療前后兩組患者血尿常規(guī)、血糖血脂、肝腎功能、心肌酶譜及心電圖基本處于正常范圍內(nèi)，個別患者指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 不良反應(yīng)結(jié)果比較[n（%）]Table4 Compares the adverse reaction results[n(%)]

3 討論

抑郁狀態(tài)在一定程度上不僅影響患者心理健康，還對其肢體功能、神經(jīng)功能以及生活能力造成不同程度的損害，致使老年人的生活質(zhì)量下降。因此，十分有必要采取積極有效的治療措施。除了抗抑郁藥，近年來大量的研究結(jié)果顯示[4]，部分二代抗精神病藥物（SGA）與抗抑郁劑聯(lián)合使用取得滿意的效果，臨床醫(yī)師也越來越重視這種藥物聯(lián)用的增效作用。艾司西酞普蘭為選擇性5-羥色胺再回收抑制劑（SSRI），其作用機制主要是選擇性抑制中樞神經(jīng)元5-HT運載體對5-HT的再回收，進而使突觸間隙5-HT水平升高[5]。因具有良好的改善抑郁癥狀、緩解焦慮情緒作用，臨床應(yīng)用廣泛。阿立哌唑是既具有多巴胺D2、D3受體和5-HT1A受體激動作用，同時又具有5-HT2A受體拮抗作用的新型二代抗精神病性藥物[6]，除對血糖、血脂代謝影響小外，它幾乎不引起體質(zhì)量的增加，也較少引起血清泌乳素水平的變化。這與阿立哌唑特有的藥理特性密不可分。阿立哌唑?qū)χ心X邊緣系統(tǒng)的多巴胺D2受體具有較高的占有率，可改善患者的認知功能、調(diào)節(jié)精神運動[7]。Kim E等的研究顯示[8]，阿立哌唑?qū)斎~皮質(zhì)區(qū)5-HT1A受體的激動作用可以調(diào)節(jié)大腦的血流量，從而改善患者焦慮癥狀。阿立哌唑治療也會增加腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、糖原合成酶激酶3b和Bcl-2的磷酸化，促進神經(jīng)再生[9-10]。另外其5-HT2A受體拮抗作用可以很好的中和抗抑郁劑對體重的影響，還能穩(wěn)定血清泌乳素水平。嚴重的抑郁癥患者具有自殺傾向，Reimherret[11]研究表明阿立哌唑部分多巴胺受體激動作用可迅速改善抑郁癥的核心癥狀，如情緒、疲乏、無力的感覺，自我價值，和自殺的想法。

阿立哌唑的5-HT2受體的拮抗作用不僅可以增強SSRI的5-羥色胺能效應(yīng)，而且還可以中和部分SSRI所致的藥物副作用。臨床許多研究也證明了兩藥聯(lián)用效果優(yōu)于單用艾司西酞普蘭［12-13］。本研究結(jié)果顯示，艾司西酞普蘭合并阿立哌唑治療老年抑郁癥有效39例，總有效率86.67%，明顯高于艾司西酞普蘭加安慰劑組的65.12%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療前，兩組HAMD-17評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，第2、4、6周末觀察組評分均較對照組低（P＜0.05）。6周末，HAMD-17各因子（除體質(zhì)量因子外）比較顯示，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示在緩解老年抑郁癥患者的焦慮情緒、軀體不適、認知障礙、阻滯及睡眠障礙方面，兩藥聯(lián)用效果更佳，且對體重沒有影響。兩組不良反應(yīng)程度均較輕，患者可耐受，未予以處理，說明兩藥聯(lián)用安全性可靠。綜上所述，艾司西酞普蘭與阿立哌唑聯(lián)用對于老年抑郁癥的治療效果是顯著的，不僅癥狀改善快，而且不良反應(yīng)并未疊加，值得臨床推廣應(yīng)用。但由于樣本量小、研究時間短，使本研究存在一定的局限性,兩藥聯(lián)用的遠期效果有待進一步證實。

[1] 周勤.米氮平合并喹硫平治療老年抑郁癥的療效[J].江蘇醫(yī)藥,2015,41(9):1057-1058.

[2] 王金龍,趙和丹.小劑量喹硫平治療軀體化障礙的增效作用[J].醫(yī)藥導(dǎo)報,2011,30(6):754-756.

[3] 吳蒙.米氮平與帕羅西汀治療抑郁癥的臨床對照研究[J].中國醫(yī)藥指南,2015,13(12):164-165.

[4] 張威,郗小明.非典型抗精神病藥在抑郁癥治療中的增效作用[J].中國藥物濫用防治雜志,2009,15(1):55-57.

[5] 李曉青,安娜,李峰,等.艾司西酞普蘭治療伴焦慮癥狀的抑郁癥療效和安全性的研究進展[J].精神醫(yī)學(xué)雜志,2013,26(2):158-160.

[6] 鐘華,劉少華.小劑量阿立哌唑與艾司西酞普蘭治療55例伴軀體癥狀抑郁癥的療效[J].上海醫(yī)藥,2015,36(23):25-26,38.

[7] 鄒曉華,金艷,吳筱芬,等.艾司西酞普蘭聯(lián)合小劑量阿立哌唑治療難治性抑郁癥的對照研究[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué),2015,25(11):1463-1464,1495.

[8] Kim E,Howes OD,Turkheimer FE,et al.The relationship between antipsychotic D(2) occupancy and change in frontal metabolism and working memory:A dual [(11)C]raclopride and [(18)F] FDG imaging study with aripiprazole[J]. Psychopharmacology,2013,227(2):221-229.

[9] Park SW,Lee JG,Ha EK,et al.Differential effects of aripiprazole and haloperidol on BDNF-mediated signal changes in SH-SY5Y cells[J].Eur Neuropsychopharmacol,2009,19(5):356-362.

[10] Yoshimura R, Hori H, Ikenouchi-Sugita A, et al. Aripiprazolealtered plasma levels of brain- derivedneurotrophic factor and catecholamine metabolitesin first- episode untreated Japanese schizophreniapatients[J]. Hum Psychopharmacol, 2012,27(1):33-38.

[11]Reimherr FW,Martin ML,Eudicone JM,et al.A pooled MADRS/IDS cross-correlation analysis:Clinician and patient self-reportassessment of improvement in core depressive symptoms with adjunctive aripiprazole[J].Clin Psychopharmacol,2010,30(3):300-305.

[12]王麗娜,潘飛,王東平.文拉法辛聯(lián)合氨磺必利治療難治性抑郁癥的臨床效果觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2014,21(12):86-88.

[13]吳紅東.文拉法辛聯(lián)合氨磺必利治療難治性抑郁癥的效果觀察[J].長江大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2014,11(30):33-34.