張兆毅，李子華，黃若強(qiáng)，呂 荼，邱忠朋

（遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院手足顯微外科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

在現(xiàn)代社會(huì)紛繁復(fù)雜的日常生活和勞動(dòng)工作中，我們的雙手從事著各種活動(dòng)，難免會(huì)受到意外傷害。手部的虎口區(qū)相對(duì)比較隱蔽，受傷的幾率相對(duì)較小，但由于其結(jié)構(gòu)的特殊性和功能的重要性，一旦受傷，往往會(huì)因?yàn)檫h(yuǎn)期瘢痕攣縮而使拇指的外展及對(duì)掌功能受限，從而嚴(yán)重影響手的整體功能。目前國(guó)內(nèi)外治療虎口瘢痕攣縮的方法有很多，嚴(yán)重者需要皮瓣來(lái)修復(fù)，而輕中度者往往需要改形術(shù)輔助植皮術(shù)來(lái)治療[1]。本院自2011年9月～2017年2月，對(duì)收治的24例患者的27側(cè)因外傷后導(dǎo)致的輕中度瘢痕攣縮的虎口，采用五葉皮瓣法行虎口開大術(shù)，且不需要植皮，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共24例患者：年齡10～73歲，平均（39.4±0.5）歲，男18例，女6例。受傷原因：擠壓撕脫傷5例，電鋸傷4例，玻璃劃傷3例，刀傷2例，鞭炮炸傷4例，燒傷4例,熱液燙傷2例。受傷的虎口共27側(cè)，右手13側(cè)，左手14側(cè)。從虎口外傷后一期愈合到二期行虎口開大術(shù)的時(shí)間間隔為6～23個(gè)月，平均（9.7±0.3）個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前評(píng)估及納入標(biāo)準(zhǔn)：虎口攣縮的分度，按照顧玉東[2]的分度方法可分為輕中重3度，由于重度患者往往伴有大魚際肌及第1背側(cè)骨間肌的攣縮，因此需要行深部肌肉松解輔助皮瓣修復(fù)的方法來(lái)治療[3]；而本次研究只是探究五葉皮瓣法的療效。因此，我們的納入標(biāo)準(zhǔn)就是那些外傷后輕中度虎口攣縮且不伴有明顯的骨間肌及大魚際肌攣縮的患者，而對(duì)于重度虎口瘢痕攣縮的患者，我們采用其他方法來(lái)治療，不在本次研究之列。

由于本組病例均為外傷后期遺留的虎口瘢痕攣縮，因此，對(duì)二期虎口開大的時(shí)間，我們認(rèn)為在傷口一期愈合6～9個(gè)月之間進(jìn)行最為合適。時(shí)間過(guò)短，瘢痕組織尚未成熟，局部的血運(yùn)建立尚不充分，此時(shí)手術(shù)易導(dǎo)致皮膚壞死；而時(shí)間過(guò)久的話，虎口處的肌肉會(huì)發(fā)生萎縮，關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬，往往需要更復(fù)雜的手術(shù)操作，且給后期的功能鍛煉帶來(lái)更大的難度[4]。術(shù)前檢查虎口瘢痕的局部情況，要求瘢痕組織已軟化，局部無(wú)充血及紅腫，瘢痕周圍皮膚要有一定的彈性及延展性。如果瘢痕尚處于增生期，瘢痕彈性不夠，則需要行瘢痕軟化治療，待瘢痕軟化后及瘢痕周圍皮膚恢復(fù)一定的彈性及延展性后，方可行二期整形治療[5]。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì) 首先沿著虎口攣縮的線性瘢痕橫行畫一條線段AB，長(zhǎng)度約3～4 cm（視攣縮程度而定）；取這條線段的中點(diǎn)O，向掌側(cè)對(duì)稱延伸出兩條線段OC和OD，所形成的三個(gè)夾角∠1、∠3、∠5均為60°，引出的線段OC與OD長(zhǎng)度與AO相等；以O(shè)點(diǎn)向背側(cè)垂直畫一條線段OE，長(zhǎng)度比OA略短；在A、B兩點(diǎn)，分別向背側(cè)相對(duì)方向引兩條斜行線段AF與BG，與AB的夾角∠2、∠4也均為60°，長(zhǎng)度也與OA相等,見圖1、2。

圖1 術(shù)前五葉皮瓣設(shè)計(jì)Figure1 The design of 5-leaves flap preoperative

圖2 術(shù)后五葉皮瓣交叉縫合方法Figure2 The overlapped sature of 5-leaves flap postoperative

1.2.3 手術(shù)操作 采用臂叢麻醉或全身麻醉，上臂近端用電子氣囊止血帶控制出血。沿所畫各標(biāo)記線切開皮膚，深度為淺筋膜層，由于局部瘢痕組織增生，失去了正常的解剖層次，所以要格外注意保護(hù)淺筋膜下層的血管神經(jīng)束。切開皮下組織后，掌側(cè)形成了三個(gè)角皮瓣1,3,5，背側(cè)形成兩個(gè)角皮瓣2,4（見圖3）。將掌、背側(cè)的5個(gè)角皮瓣相互交錯(cuò)嵌合，

以達(dá)到將虎口橫軸延展的目的（見圖4）。松止血帶，創(chuàng)面用雙極電凝充分止血，并常規(guī)放置引流條一枚，避免創(chuàng)口內(nèi)淤血，沖洗后用細(xì)絲線仔細(xì)縫合各皮瓣皮緣。術(shù)后用純紗布包扎分隔虎口，并用石膏托將拇指固定在對(duì)掌功能位4周，不僅可以減少創(chuàng)面內(nèi)滲血，更有利于對(duì)抗大魚際肌及第1骨間背側(cè)肌的攣縮，見圖5。

圖3 術(shù)前虎口瘢痕攣縮Figure3 The scar contracture of thumb web preoperative

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5天，于術(shù)后48小時(shí)內(nèi)拔出引流條。持續(xù)烤燈照射，提高體表溫度從而提高皮瓣成活率。2～3天定期換藥觀察皮緣血運(yùn)，若發(fā)現(xiàn)皮瓣尖端血運(yùn)障礙，應(yīng)及時(shí)拆線緩解。術(shù)后2周縫合口愈合后拆線，繼續(xù)石膏固定2周后拆除，即開始系統(tǒng)行虎口開大功能鍛煉。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 手術(shù)前后的測(cè)量及統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖4 五葉皮瓣設(shè)計(jì)Figure4 The design of 5-leaves flap

圖5 五葉皮瓣交叉縫合Figure5 The overlapped sature of 5-leaves flap

2 結(jié)果

共27組五葉皮瓣，25組完全成活，2組發(fā)生部分皮緣壞死，經(jīng)換藥后自行愈合。無(wú)術(shù)后感染病例，虎口攣縮經(jīng)五葉皮瓣術(shù)后外觀及虎口開大功能均得到有效的改善。21例患者的24組皮瓣得到了有效隨訪，3例患者失訪，隨訪時(shí)間5～28個(gè)月不等，平均（13.7±0.6）個(gè)月。根據(jù)侯書健等提出的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，將修復(fù)后的虎口與健側(cè)虎口的寬度及對(duì)指功能進(jìn)行比較，虎口寬度等于健側(cè)或相當(dāng)于健側(cè)90%以上，且拇指能與小指對(duì)指者為優(yōu)；虎口大于健側(cè)的75%，且拇指能與環(huán)指對(duì)指者為良；虎口大于健側(cè)60%者為中；虎口小于健側(cè)50%者為差[6]。術(shù)前優(yōu)者0個(gè)，良者4個(gè)，可者15個(gè)，差者8個(gè)，優(yōu)良率14.8%；術(shù)后優(yōu)者13個(gè)，良者11個(gè)，可者3個(gè)，差者0個(gè)，優(yōu)良率88.9%，優(yōu)良率提升了74.1%，與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

3 討論

手不僅是人類最重要的勞動(dòng)器官，也是人的第二張“臉”。如果手受到了損傷，遺留了嚴(yán)重的功能障礙，不但嚴(yán)重影響患者的生活、工作質(zhì)量，而且也會(huì)因?yàn)樵谕庥^上的缺陷，使患者的心理產(chǎn)生很大的陰影。

人的五根手指功能作用各不相同，但拇指無(wú)疑是最重要的，主要發(fā)揮屈、伸、內(nèi)收、外展、對(duì)掌等功能，約占全手功能的40%[7]。有研究表明，拇指的對(duì)掌功能更為重要，因?yàn)橹挥挟?dāng)拇指處于對(duì)掌位時(shí)，才能與其余4指協(xié)同發(fā)揮捏握功能，而捏握功能是人手力量的最大展現(xiàn)，是現(xiàn)實(shí)生活中最常用、最實(shí)用的功能[8]。要使拇指處于對(duì)掌位，則必須要有一個(gè)寬松、活動(dòng)自如的虎口作為基礎(chǔ)。一旦虎口發(fā)生攣縮，拇指的外展功能就會(huì)嚴(yán)重受限，進(jìn)而難以發(fā)揮全手的捏握功能。由此而知，虎口的重要性不言而喻。現(xiàn)實(shí)生活中，能使虎口產(chǎn)生攣縮的外因有很多，如各種銳性外傷、撕脫傷、燒燙傷等。而當(dāng)外傷或燒傷累及虎口時(shí)，無(wú)論一期如何處理，都很容易造成瘢痕增生，進(jìn)而引起虎口的攣縮[9]。

臨床上治療虎口攣縮的手術(shù)方法有很多，有單Z字改形術(shù)、多Z字改形術(shù)、蝶形皮瓣術(shù)、矩形皮瓣術(shù)、雙三角形皮瓣術(shù)等，其中很多術(shù)式虎口開大的范圍有限，不少病例還需要輔助植皮的治療，甚至有些設(shè)計(jì)不合理的術(shù)式還會(huì)造成新的瘢痕攣縮[10]。我們?cè)O(shè)計(jì)的五葉皮瓣，分解開來(lái)即是兩側(cè)的兩個(gè)“Z”字成形術(shù)和中間的一個(gè)“Y V”成形術(shù)，將瘢痕擴(kuò)展為一組鋸齒狀切口，類似于拉開的手風(fēng)琴，以達(dá)到延長(zhǎng)皮膚長(zhǎng)度以解除攣縮畸形的目的[11]。其中兩側(cè)的“Z”字成形主要作用是延長(zhǎng)虎口的橫軸，而中間的“Y V”成形皮瓣，不僅可以進(jìn)一步延長(zhǎng)橫軸，更可以起到加深虎口的作用[12]。有報(bào)道指出，當(dāng)一組皮瓣夾角為60°，中軸線延長(zhǎng)率可達(dá)58.3%～93.7%，平均為74.8%。而夾角為30°時(shí)，中軸線延長(zhǎng)率為27.2%；夾角為45°時(shí)，中軸線延長(zhǎng)率為51.5%；夾角為75°時(shí)，中軸線延長(zhǎng)率可達(dá)到44.3%。由此可見，夾角為60°時(shí)，中軸線的延長(zhǎng)率最高[13]。我們?cè)O(shè)計(jì)的五葉皮瓣，所有皮瓣夾角均為60°，皮瓣展開后虎口的橫軸可以得到最大程度的延展，虎口開大效果確切，而且無(wú)需植皮，手術(shù)一次完成，不造成多余的不必要的瘢痕，是治療虎口攣縮開大的理想術(shù)式。

當(dāng)然，我們?cè)O(shè)計(jì)的五葉皮瓣是以“Z”字改形術(shù)為基礎(chǔ)，這種皮瓣適用于線性瘢痕，對(duì)于較寬的瘢痕，如勉強(qiáng)手術(shù)，會(huì)造成皮瓣壞死[14]。因此在術(shù)前應(yīng)仔細(xì)研究瘢痕的原因，是單純的皮膚瘢痕，還是說(shuō)瘢痕組織已經(jīng)累及深部組織，是否伴有肌肉、關(guān)節(jié)囊的攣縮，必要時(shí)需要拍攝X線片以明確是否有關(guān)節(jié)畸形及骨質(zhì)的破壞[15]。如果為單純的皮膚線性瘢痕，應(yīng)用五葉皮瓣效果很確切，如果瘢痕范圍廣泛，就需要其他復(fù)雜的手術(shù)方能解決問(wèn)題，所以我們納入研究的病例都是那些輕中度的線性瘢痕。

虎口開大術(shù)后，及時(shí)、系統(tǒng)的功能鍛煉也非常重要[16]。本組患者常規(guī)術(shù)后2周拆線，術(shù)后4周拆石膏后，即開始行虎口開大功能鍛煉。有研究人認(rèn)為，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)是重要的抗攣縮與僵硬的關(guān)鍵時(shí)期，所以術(shù)后康復(fù)鍛煉應(yīng)堅(jiān)持3～6個(gè)月[17]。及時(shí)有效的康復(fù)鍛煉，是鞏固和擴(kuò)大療效的必不可少的重要措施，醫(yī)務(wù)人員和患者都要對(duì)此有充分的認(rèn)識(shí)。本組患者經(jīng)手術(shù)和功能康復(fù)鍛煉后88.9%療效滿意，說(shuō)明手術(shù)配合康復(fù)鍛煉是取得良好療效、恢復(fù)手部功能和外形、避免瘢痕再次攣縮的重要措施。

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