一、引言

生育保險并入基本醫(yī)療保險的風險，是指生育保險并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)一核算、統(tǒng)一支出，對生育保險制度實施以及基本醫(yī)療保險基金籌集和收支平衡帶來的不確定性。生育保險由于政策缺陷、資金籌集以及待遇支出等引發(fā)的自身基金運行風險也將對基本醫(yī)療保險基金產(chǎn)生相應的外溢效應。國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，近年來我國老年撫養(yǎng)比不斷上升，我國逐漸步入老齡化社會，國家經(jīng)濟社會發(fā)展的人口紅利日益減少。

為解決上述問題，2016年我國宣布實施“全面二胎”政策，鼓勵育齡婦女生育，并通過制定出臺各項公共政策使婦女在職業(yè)、產(chǎn)假、衛(wèi)生醫(yī)療、教育等方面得到保障，降低婦女生育成本。為進一步增強生育保險保障婦女生育功能，提高社會保險基金共濟能力，2016年12月19日第十二屆全國人大常委會第25次會議決定，授權(quán)國務院在河北邯鄲、廣東珠海等12個城市進行試點，調(diào)整實施《中華人民共和國社會保險法》有關(guān)生育保險基金單獨建賬、核算以及編制預算的規(guī)定，將生育保險和醫(yī)療保險合并實施，并于2017年2月24日正式啟動試點工作。做好生育保險和基本醫(yī)療保險兩項社會保險的合并實施，既可以保障更多婦女享受生育保險待遇，又能解決生育保險基金費率低、保險待遇高可能導致的生育保險基金賬戶收不抵支問題。但是當前醫(yī)療保險收支基本平衡，生育保險赤字，兩項保險基金合并后，長期來說將對總基金（生育保險+基本醫(yī)療保險）引發(fā)較大赤字風險。

由于國家剛剛提出生育保險并入基本醫(yī)療保險試點，學者多數(shù)側(cè)重于研究其可行性，而對其風險性的研究甚少。本文通過選取試點城市之一的珠海市，對全國的生育保險、基本醫(yī)療保險近年年度基金收入、基金支出、參保人數(shù)、享受待遇人數(shù)等數(shù)據(jù)進行分析比較，著重分析生育保險并入基本醫(yī)療保險將對基本醫(yī)療保險基金籌集、收支平衡等方面可能產(chǎn)生的風險，并提出相應的政策建議。

二、文獻綜述及研究假設

對基本醫(yī)療保險基金風險存在的政策性影響因素稱為“可控制性風險因素”，部分學者提出可以根據(jù)基金的收支結(jié)余情況，通過調(diào)整中央和地方政府的基本醫(yī)療保險政策來影響基金收支情況，使得基金收支達到平衡。董黎明（2014）提出，應確立基本醫(yī)?；稹耙允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余”的收支運營目標，并有針對性地盤活醫(yī)保沉淀資金和規(guī)避基金大幅赤字可能性，以對基金風險達到可控。羅健、方亦兵（2013）從基本醫(yī)療保險基金支出增長過快、醫(yī)療道德風險導致基本醫(yī)療保險基金損失、弱勢群體加入基本醫(yī)療保險基金帶來的政策性虧損等方面對基金的抗風險能力進行論述，從健康教育、經(jīng)濟、人口、政策、結(jié)算方式等方面論證了基金抗風險能力影響因素，為提高醫(yī)保基金的安全系數(shù)和抗風險能力提供了理論指導。

人口老齡化等不以個人或政策調(diào)整為依據(jù)的對基本醫(yī)療保險基金風險產(chǎn)生影響的因素稱為“不可控制性風險因素”。彭俊等（2006）以珠海市基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)為例，發(fā)現(xiàn)人口老齡化對珠海市基本醫(yī)療保險基金可能產(chǎn)生赤字風險，并提出設立公平穩(wěn)健的繳費水平和待遇水平以及建立老齡化醫(yī)療風險基金等措施，以抵御老齡化可能給基本醫(yī)療保險基金運營帶來的各種風險。

在研究基金風險考慮的變量方面，部分學者是以基金結(jié)余變化為考量標準，申曙光、瞿婷婷（2012）提出醫(yī)保基金風險評估的指標包括兩個類別：一是當年基金結(jié)余低于過去兩年平均值，表明基金結(jié)余下降，未來基金可能存在收不抵支的風險；二是累計基金結(jié)余低于過去兩年平均值，表明未來基金存在收不抵支的風險。朱文華（2004）以當期醫(yī)?；鸾Y(jié)余占基金收入的比率即基金結(jié)余率為考量標準來分析基本醫(yī)療保險基金風險。

參考上述學者的研究，本文推測出當前生育保險并入基本醫(yī)療保險對總基金可能產(chǎn)生的風險因素，其可概括為兩個方面：一方面是可控制性風險因素，主要是政策性因素，即生育保險政策或基本醫(yī)療保險政策的調(diào)整，包括參保主體、保險繳費費率、保險繳費基數(shù)、待遇支付標準、待遇支付對象范圍等因素；另一方面是不可控制性風險因素，主要包括人口結(jié)構(gòu)變化（人口老齡化）、育齡婦女生育意愿、生育主體的年人均可支配收入、基本醫(yī)療保險基金的結(jié)余率等因素。

在研究內(nèi)容和研究方法上，本文以國家、珠海市近年享受生育保險待遇人數(shù)增速、生育保險和基本醫(yī)療保險投保人數(shù)增速、wage指數(shù)、CPI、GDP同比增速、人口出生率等為變量，通過實證分析，論證生育保險并入基本醫(yī)療保險后對總基金可能產(chǎn)生的赤字風險。

三、生育保險并入基本醫(yī)療保險的風險

（一）我國生育保險運營的現(xiàn)狀和風險性因素

1986年，衛(wèi)生部、勞動人事部、全國總工會、全國婦聯(lián)聯(lián)合印發(fā)了《女職工保健工作暫行規(guī)定》，第一次在法律層面對女職工的合法權(quán)益予以保護。1988年7月國務院發(fā)布了《女職工勞動保護規(guī)定》，對女職工的就業(yè)、勞動工作時間、產(chǎn)假、待遇、孕期保護及其他福利等作了詳細規(guī)定，并適用于我國境內(nèi)的國家機關(guān)、團體、企事業(yè)單位的女職工。1994年12月，勞動部頒發(fā)《企業(yè)職工生育保險試行辦法》，生育保險費用開始實行社會統(tǒng)籌，在全國范圍內(nèi)正式建立生育保險制度。

圖1顯示，近六年來生育保險基金收入與支出比越來越小，個別省份低于1，貴州、河北、河南、江蘇、江西、寧夏、青海、云南、重慶比值下降趨勢較為明顯，說明當期收入小于支出，收不抵支，當期基金出現(xiàn)赤字風險。出現(xiàn)上述現(xiàn)象的原因是目前人口結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)老齡化，新增育齡人口比例較低。因此，一方面參加生育保險的人數(shù)并無顯著增長，甚至有連續(xù)下降趨勢；另一方面生育保險繳費雖然隨著繳費基數(shù)（一般是當?shù)厣鐣骄べY的60%～當?shù)厣鐣骄べY的300%之間）的增長有一定程度增加，但生育保險待遇（尤其是生育津貼）發(fā)放的增長幅度遠高于生育保險繳費收入的增長幅度。

我國社保制度實施以來，獲得了長足發(fā)展，各項社保制度也得到了完善。但生育保險作為單獨的險種之一，由于社會覆蓋面較小，受益人群少，導致社會關(guān)注度不高，參保意愿不強。2015年，國務院將生育保險費率從不超過1%降至不超過0.5%，生育保險費率降至較低水平。生育保險在運營過程中也出現(xiàn)了若干矛盾，容易引發(fā)生育保險運營風險。

1.社會發(fā)展與法規(guī)相對滯后的矛盾。隨著社會的發(fā)展，國家法律法規(guī)對女職工的保護，尤其是對生育期間女職工的保護程度日益增強，這與原有的法律法規(guī)存在眾多矛盾。如《女職工勞動保護規(guī)定》與《企業(yè)職工生育保險試行辦法》關(guān)于待遇的規(guī)定相矛盾?！杜毠趧颖Ｗo規(guī)定》規(guī)定生育女職工產(chǎn)假工資為原工資的100%，《企業(yè)職工生育保險試行辦法》規(guī)定生育女職工的生育津貼按照本企業(yè)上年度職工平均工資計發(fā)，兩者明顯不一致。為改善生育率較低的現(xiàn)狀，鼓勵育齡婦女生育，補償婦女因此受到的工資損失，近年我國實施了為休產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假期間婦女發(fā)放生育津貼的制度，但部分地區(qū)出現(xiàn)生育津貼標準過高、過度支付生育津貼以及參保人騙取生育津貼等問題。

2.鼓勵生育與參保覆蓋范圍小的矛盾。國家鼓勵生育，重視生育保險參保和待遇發(fā)放問題。但《企業(yè)職工生育保險試行辦法》規(guī)定：生育保險的對象為城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，不包括創(chuàng)業(yè)人員、靈活就業(yè)人員，且生育保險受益人群較少。同時，男職工對生育保險參保和待遇享受缺乏認識，參加生育保險的積極性不高。2006～2016年期間全國生育保險參保覆蓋率持續(xù)保持在45%～67%的較低水平。

3.生育保險參保對象與享受待遇不對應的矛盾。近年來部分省、市將機關(guān)、事業(yè)單位人員納入生育保險參保范圍，由于機關(guān)單位行政職能的特殊性，公務員不存在因失業(yè)引起的就業(yè)波動性，該部分群體享受生育保險待遇中促進就業(yè)的“生育津貼”待遇于法無據(jù)，應當只享受生育醫(yī)療待遇；自主創(chuàng)業(yè)人員和靈活就業(yè)人員雖然也不存在就業(yè)波動問題，但應當納入生育保險范圍，享受生育醫(yī)療待遇。

4.生育保險基金支出地區(qū)不平衡的矛盾。表1數(shù)據(jù)顯示，各省生育保險基金收入支出比不平衡，這主要是由于各省參保人數(shù)、享受待遇人數(shù)的不均衡導致地區(qū)基金支出不平衡。針對部分城市生育保險基金結(jié)余較多的問題，國家采取降低費率的方式，但是生育保險基金支出的地區(qū)不平衡問題仍然存在。

圖1 2009～2016年生育保險基金收入與支出比

表1 全國生育保險參保和享受待遇情況

此次將生育保險基金并入基本醫(yī)療保險基金，生育保險基金運營將帶來的風險是引發(fā)總基金（基本醫(yī)療合并生育保險基金）風險的重要風險點，而生育保險待遇中的生育津貼發(fā)放標準過高、享受生育津貼人員范圍廣導致生育保險基金赤字風險是導致總基金赤字風險的重要來源。

（二）總基金的風險性

1.全國各?。ㄖ陛犑校┛偦疬\行情況。從圖2的數(shù)據(jù)分析情況來看，除湖北、吉林、寧夏三省的生育保險基金合并醫(yī)療保險基金支出均大于收入，其余省份收入支出比均大于1，表明部分省份潛在風險已初步顯現(xiàn)，其余各省生育保險和基本醫(yī)療保險基金合并當期收入暫時大于支出，未呈現(xiàn)較大風險。生育保險基金合并基本醫(yī)療保險基金暫時收入與支出持平或略有增加，但合并生育保險基金后，生育保險本身的風險溢出，會導致基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)收不抵支的潛在風險，雖然這種風險暫時并未特別突出，但是仍然呈現(xiàn)越來越明顯的趨勢。

圖3為2009～2016年我國各省合并收入和支出的比值：未合并的比值。圖3表明，除西藏外，其余省份生育保險與基本醫(yī)療保險合并后的收入支出比均大于未合并的收入支出比，且呈現(xiàn)上漲趨勢，說明兩項基金合并后，總體的收入支出比大于未合并的收入支出比，兩項基金合并將對生育保險基金的赤字風險有一定程度的緩解。但從側(cè)面反映出兩項保險基金的合并將使得生育保險基金的風險產(chǎn)生較大溢出效應，長期來看將使得基本醫(yī)療保險基金從當期的收入大于支出或基本持平轉(zhuǎn)變?yōu)槭杖胫饾u小于支出。

2012年國務院第200次常務會議通過的《女職工勞動保護特別規(guī)定》首次提出為產(chǎn)假期間的女職工發(fā)放生育津貼，全國各地落實生育津貼政策的時間為2013～2015年，個別省市暫未實行生育津貼政策。因此，因發(fā)放生育津貼導致的基本醫(yī)療保險合并生育保險基金風險暫不明顯。

下面本文將根據(jù)目前各省（直轄市）總基金的運行情況，對可能對總基金造成影響的因素進行回歸分析，具體包括可控制性風險因素、不可控制性風險因素，并據(jù)此分析相關(guān)因素是否會對基金造成實際影響。

以2007～2016年之間除我國香港、澳門以及臺灣以外的31個省的數(shù)據(jù)作為樣本數(shù)據(jù)。選取享受生育保險待遇人數(shù)增速、生育保險投保人數(shù)增速、基本醫(yī)療保險投保人數(shù)增速、wage指數(shù)、CPI、GDP同比增速、人口出生率為關(guān)系變量，運用Fisher方法，對相關(guān)變量進行平穩(wěn)性檢驗，表2顯示上述選取的變量通過了平穩(wěn)性檢驗。

圖2 2009～2016年生育、基本醫(yī)療保險基金合并收入與支出比

圖3 2009～2016年我國各省合并收入和支出的比值：未合并的比值

表2 平穩(wěn)性檢驗

表3 影響總基金支出增速的因素

由表3、表4可以得出：2007～2016年之間，隨著表中變量數(shù)值的不斷增長，總基金收入仍保持一定增速，并略大于支出增速。但引發(fā)總基金的風險主要來源為生育保險待遇中的生育津貼，由于生育津貼隨著所在用人單位上年度職工月平均繳費工資的增長逐漸增長，因此，生育津貼將給基本醫(yī)療保險基金的支出帶來一定壓力。

2.珠海市生育保險（含生育津貼）支出對總基金的影響。珠海市被人社部確定為生育保險和基本醫(yī)療保險合并實施試點城市之一，不僅與珠海市的城市特點有關(guān)，還與珠海市的生育保險和基本醫(yī)療保險運行情況有關(guān)。珠海市的發(fā)展規(guī)模和特點使得其社會保險基礎較好，生育保險和基本醫(yī)療保險參保人數(shù)較多，基金結(jié)余量一度較大。2016年年底，生育保險和基本醫(yī)療保險參保人數(shù)分別為939103人和1641574人，基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)余364528萬元，生育保險基金在2014年年末累計結(jié)余達到27380萬元。

表4 影響總保險基金收入增速的因素

2013年10月，珠海市政府出臺《珠海市職工生育保險辦法》。珠海市統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示，自2014年以來，生育保險基金支出逐漸增大，2016年支出為31881萬元，其中生育津貼支出21323萬元，占66.9%；到2016年年底，當年結(jié)余-12016萬元，基金累計滾存結(jié)余僅12461萬元。這主要是由于國家相繼實施“單獨二胎”和“全面二胎”政策，鼓勵育齡婦女生育，根據(jù)國家和省的規(guī)定，珠海市對育齡婦女在休產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假期間發(fā)放生育津貼，加上生育醫(yī)療費用的支出，導致當期生育保險基金出現(xiàn)較大幅度赤字現(xiàn)象。2006～2015年珠海市生育保險基金收支統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截至2015年年底，生育保險基金累計結(jié)余24477萬元，2006～2015年基金平均收入增長率為24.82%，基金平均支出增長率為31.49%，目前基金雖仍有結(jié)余，但基金平均支出增長幅度大于平均收入增長幅度。從2016年統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，生育保險基金即將面臨赤字風險，需通過與其他保險基金賬戶合并或提高生育保險費率的方式補充生育保險基金的缺口。

截至2015年年底，珠海市基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)余達300203萬元，歷年基金收入總額大于支出總額，基金支付能力較強，但2006～2015年期間基金收入平均增長率為20.40%，基金支出平均增長率為19.89%，基金支出平均增長率日益接近基金收入平均增長率。珠海市2016年基本醫(yī)療保險基金歷年累計結(jié)余627494萬元，生育保險基金歷年累計結(jié)余僅12461萬元，兩項基金共結(jié)余639955萬元。由于基金支付水平不同，基金結(jié)余支撐能力不同，按照2016年年底基金結(jié)余數(shù)額，參照2016年度平均每月基金支出標準（不含個人賬戶，約33068.75萬元/月），如不考慮個人賬戶支出部分及人口增長因素，基本醫(yī)療保險基金歷年累計結(jié)余支撐能力約達19個月。

上述數(shù)據(jù)表明，珠海市作為全國中型城市的代表，實施生育保險并入基本醫(yī)療保險試點是可行的，也非常必要。但為了保持基本醫(yī)療保險基金支付能力，避免基金支出赤字風險，需要高度關(guān)注生育保險待遇中支出較多的生育津貼問題。

四、結(jié)論和政策建議

綜合上述對我國生育保險運營情況及對總基金綜合分析情況的分析，可以判斷國家探索實施將生育保險并入基本醫(yī)療保險基金的做法是可行的，通過整合兩項基金，可強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本，符合生育保險長效發(fā)展的要求，也和國家創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開放、共享的理念相一致。但目前生育保險還存在一定的制度瑕疵，其公平性和有效性會受到一定程度的影響；部分省、市生育保險經(jīng)辦部門和人員分屬不同行政部門，嚴重影響生育保險實施的行政管理水平和效率；生育保險并入基本醫(yī)療保險基金“統(tǒng)賬統(tǒng)支”后，將對基本醫(yī)療保險基金的支撐能力產(chǎn)生一定壓力，長遠來說將使總基金賬戶產(chǎn)生“赤字”風險。

針對我國生育保險并入基本醫(yī)療保險存在的問題，本文提出以下政策建議。

（一）擴大生育保險待遇的支出渠道

1.由財政補充支付生育保險的支出。醫(yī)療保障的公共產(chǎn)品性質(zhì)和醫(yī)療保障的“市場失靈”決定了政府應該在醫(yī)療保險中承擔責任。政府的角色定位和責任關(guān)系到我國醫(yī)療保障事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。政府在醫(yī)療保險的發(fā)展過程中，應當承擔相應的制度設計、立法推動、資金支持、環(huán)境維護、輿論引導等職責，其中資金支持，尤其是基金的籌集是政府應當承擔的一項重要職責。由于實施生育保險并入基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)一核算、統(tǒng)一支出后，各項生育保險待遇的支出將對醫(yī)療保險基金支出產(chǎn)生一定壓力，尤其是生育津貼在生育保險待遇中所占比例高（約占70%）、待遇標準高（以用人單位上年度職工月平均工資為基數(shù)，除以30再乘以規(guī)定的假期天數(shù)）、生育假期延長、“全面二胎”等長效基本國策效應顯現(xiàn)等因素，建議由各地政府根據(jù)各自財政實際情況和當年GDP總額情況，安排一定比例的專項資金，重點用于補充支付各項生育保險待遇的支出。

2.將生育津貼納入失業(yè)保險基金渠道給予支出。生育津貼是為了鼓勵育齡婦女生育、提高生育質(zhì)量、保障婦女的基本生活、促進婦女在休產(chǎn)假或計劃生育手術(shù)假期間穩(wěn)定就業(yè)、避免婦女因生育而失業(yè)而給予育齡婦女的工資性補償。失業(yè)保險基金主要用于支付符合條件的失業(yè)人員基本生活、失業(yè)人員失業(yè)期間參加培訓、就醫(yī)、求職等補貼和鼓勵企業(yè)職工穩(wěn)定就業(yè)的援企穩(wěn)崗補貼，以保障失業(yè)人員的基本生活需要，鼓勵失業(yè)人員重新就業(yè)和保障企業(yè)職工穩(wěn)定就業(yè)。據(jù)國家統(tǒng)計局官網(wǎng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2015年、2016年全國失業(yè)保險基金收入分別達1367.8億元、1228.91億元，支出分別為736.4億元、976.12億元，支出分別占收入的53.84%和79.4%，截至2016年年底，全國失業(yè)保險基金累計結(jié)余達5333.3億元，基金支出渠道較窄，累計結(jié)余金額巨大。而生育津貼在當前國情下，為促進企業(yè)安排婦女就業(yè)發(fā)揮了積極的作用，鑒于目前失業(yè)保險基金結(jié)余較大，支出渠道較窄，結(jié)合生育津貼保障婦女就業(yè)避免失業(yè)的特點，建議將生育津貼支出納入失業(yè)保險基金的支出范疇。

（二）規(guī)范生育保險的參保對象范圍和對應的保險待遇

《企業(yè)職工生育保險試行辦法》規(guī)定：生育保險的對象為城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，不包括創(chuàng)業(yè)人員、靈活就業(yè)人員。部分省、市將機關(guān)、事業(yè)單位工作人員納入生育保險參保范圍。實施“全面二胎”政策、鼓勵育齡婦女生育是我國目前的一項重要國策，創(chuàng)業(yè)人員和靈活就業(yè)人員在生育期間的合法權(quán)益也應當?shù)玫奖Ｕ?。因此，建議在國家層面，統(tǒng)一將創(chuàng)業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和機關(guān)、事業(yè)單位工作人員納入生育保險的參保范圍。由于創(chuàng)業(yè)人員和機關(guān)、事業(yè)單位工作人員不會因生育導致失業(yè)，因此這兩類人員可不享受以促進和穩(wěn)定婦女就業(yè)為目的的“生育津貼”待遇，僅享受生育醫(yī)療待遇；在繳納社保費金額的計算方面，可以按比例繳納生育醫(yī)療部分的參保費用，這樣更加體現(xiàn)了公平公正原則。

（三）有效合并兩項保險的經(jīng)辦機構(gòu)和人員

目前生育保險和基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦程序、各地經(jīng)辦模式不一，部分地區(qū)將生育保險和基本醫(yī)療保險統(tǒng)一在社保部門，部分地區(qū)和城市分設在社保部門或衛(wèi)生和計劃生育部門。上述兩種模式中前一種模式優(yōu)勢突出，可以有效整合社保資源，實現(xiàn)社保一站式服務。因此，建議將經(jīng)辦部門統(tǒng)一在一個部門，實現(xiàn)經(jīng)辦部門的合并和經(jīng)辦人員的精簡，以節(jié)約大量人力、物力成本，降低社保行政管理和運行費用，有效利用社會公共資源。同時，企業(yè)和個人也節(jié)省了大量社保事務辦理成本，提高了經(jīng)辦效率和水平。

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