崔麗華,郭書文

(1.北京市首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院,北京 100029;2.北京市朝陽區(qū)首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院 大屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心,北京 100029;3.北京中醫(yī)藥大學,北京 100029)

心肌梗死是在冠狀動脈病變基礎上發(fā)生冠狀動脈閉塞、血供急劇減少或中斷，使相應心肌急性缺血，導致心肌壞死，為臨床常見的急危重癥，具有較高的病死率。中醫(yī)學據(jù)其表現(xiàn)稱之為“真心痛”“厥心痛”“胸痹”等。輔以中醫(yī)辨證治療心肌梗死有較好的療效，能較大程度緩解病人的癥狀。筆者結(jié)合中醫(yī)師承跟師學習期間治療心肌梗死方面的經(jīng)驗和療效，通過查閱大量相關(guān)文獻，分析心肌梗死的中醫(yī)證候要素分布和辨證分型情況，以期對心肌梗死的中醫(yī)證候特征有更深刻的了解，對臨床診斷治療有所裨益。

1 資料與方法

1.1 研究資料

檢索中文期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國中醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)資源。首次檢索運用檢索詞“心肌梗死+證”或“心肌梗死+中醫(yī)”共檢出1999年1月—2015年12月期間的文獻1692篇，在一次檢索基礎上再以“心肌梗死+辨證”或“心肌梗死+證素”或“心肌梗死+證型”為檢索詞檢出79篇，最后按文獻納入和排除標準篩選出符合研究的文獻27篇，用于證素分布、證型分型研究。

1.1.1 文獻納入標準

(1)包含符合心肌梗死診斷標準的病例的文獻；(2)有明確的中醫(yī)證候分類標準或中醫(yī)辨證分型標準；(3)有明確病例中醫(yī)證素分類統(tǒng)計或中醫(yī)證候分類統(tǒng)計。

1.1.2 文獻排除標準

(1)綜述類文獻[1]；(2)動物試驗類文獻；(3)無明確西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證分型者；(4)資料來源不清(未介紹研究對象的病例數(shù)或未統(tǒng)計各中醫(yī)證候或證素分型的病例數(shù))；(5)對于一稿多投的文章，以1篇計；(6)有文獻統(tǒng)計其它文獻病例數(shù)作研究的，為避免重復統(tǒng)計要排除。

1.2 診斷及中醫(yī)辨證標準

1.2.1 疾病診斷標準

急性心肌梗死(AMI)診斷參照中華醫(yī)學會心血管病學分會2010年制定的“急性心肌梗死診斷和治療指南”[2]。所有納入分析的病例均做了冠狀動脈造影，明確心肌梗死診斷，并排除其他包括非特異性心包心肌炎、心肌炎急性期、心肌橋、先天性心臟病、主動脈夾層、心臟瓣膜病等心血管疾病。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型標準

中醫(yī)辨證分型診斷參照中醫(yī)藥病證診斷療效標準、1995年國家中醫(yī)藥管理局制定的《胸痹心厥(冠心病心肌梗死)急癥診療規(guī)范》和中國中西醫(yī)結(jié)合學會心血管專業(yè)委員會制定的《冠心病中醫(yī)辨證標準》(1990年修訂)等[3-5]。依據(jù)和參照以上標準對某些證候、證素名稱統(tǒng)一。如氣虛痰瘀、氣虛痰瘀互阻、氣虛血瘀痰阻統(tǒng)一為氣虛痰瘀互阻；痰濁瘀阻證、痰瘀互阻、痰瘀互結(jié)、痰瘀阻絡、血瘀痰阻、痰瘀交阻統(tǒng)一為痰瘀互阻；熱痰血瘀、痰瘀兼熱蘊統(tǒng)一為痰瘀兼熱蘊；氣滯痰郁、氣滯痰阻、氣滯痰濁統(tǒng)一為氣滯痰郁；氣虛痰阻、氣虛痰濁閉阻、氣虛痰濁、氣虛痰郁統(tǒng)一為氣虛痰濁；氣陰虧虛、氣陰兩虛統(tǒng)一為氣陰兩虛；心氣虛、氣虛統(tǒng)一為氣虛；心腎陰虛、陰虛統(tǒng)一為陰虛；心腎陽虛、心陽不振、陽氣虛、統(tǒng)一為陽虛；痰阻、痰濁、痰濁阻滯、痰濁閉阻、痰濁閉塞統(tǒng)一為痰濁；熱毒、熱蘊統(tǒng)一為熱蘊；心血瘀阻、血瘀統(tǒng)一為血瘀；陰寒凝滯、寒凝心脈、寒凝統(tǒng)一為寒凝；陰竭陽脫、陽脫、陰陽離決統(tǒng)一為陰竭陽脫。

1.3 分析方法

將符合文獻納入和排除標準、并符合疾病的診斷標準的病例進行統(tǒng)計分析。再分析中醫(yī)證素、中醫(yī)證型。記錄數(shù)據(jù)用Excel表格，并建立數(shù)據(jù)庫，計數(shù)資料采用頻次和百分數(shù)表示和統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 納入研究病例與分析要素提取情況

納入研究病例：依據(jù)本研究方法，按照現(xiàn)代醫(yī)學心肌梗死診斷標準、中醫(yī)有關(guān)辨證診斷標準，納入符合標準的病例共9326例，全部用于中醫(yī)證素分布、特征等分析；在9326例病例中，對于同時包含中醫(yī)辨證分型的3912例的病例，進行中醫(yī)證型分布、特征分析，同步比對證素與證候表現(xiàn)的特征。

證素的提取，依據(jù)本研究方法，以虛證類和實證類予以表述，包括氣虛、陰虛、陽虛、血虛、血瘀、痰濁、氣滯、寒凝、痰熱等14個證素(見表1)。

中醫(yī)證型的提取，依據(jù)本研究方法，以虛證、實證和虛實夾雜證予以表述，包括氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰瘀互阻證、痰濁證、氣陰兩虛證、氣陰兩虛血瘀證、陽虛證等31個證型(見表2)。

2.2 心肌梗死中醫(yī)證素分布情況

通過對心肌梗死9326例按中醫(yī)證素分類進行分析，共14種證素，分虛證和實證兩類(見表1和圖1)，虛證類以氣虛為多(4438，22.73%)，其次是陰虛、陽虛、血虛等；實證類以血瘀(6309，32.31%)、痰濁(4123，21.12%)為多，其次是氣滯、寒凝、痰熱等。其中，氣虛、血瘀、痰濁是最為多見的證素。見表1和圖1。

2.3 心肌梗死按中醫(yī)證型分布情況

鑒于對心肌梗死中醫(yī)證素的統(tǒng)計分析結(jié)果，我們對其中3912例文獻中有中醫(yī)辨證分型的病例按中醫(yī)證型分布情況進行統(tǒng)計，以期研究心肌梗死中醫(yī)證型與證素之間的聯(lián)系，結(jié)果見表2、圖2。

表1 心肌梗死中醫(yī)證素分布情況

證型病例數(shù)(例)所占比例(%)氣虛血瘀65316．69氣滯血瘀59215．13痰瘀互阻56914．54痰濁54313．88氣陰兩虛3107．92氣陰兩虛血瘀2235．7陽虛2005．11氣滯痰郁1584．04氣虛痰瘀互阻1563．99血虛1463．73氣虛痰濁1142．91寒凝340．87血瘀280．72氣陽虛血瘀250．64陰虛200．51陽虛寒凝180．46氣虛180．46痰瘀兼熱蘊170．43寒凝血瘀160．41陰竭陽脫140．36陽虛血瘀120．31氣陰虛痰瘀90．23陰虛血瘀80．2氣虛痰熱瘀阻60．15陽虛濕阻50．13氣滯寒凝50．13氣陰虛痰濁40．1陰虛血瘀痰濁40．1陽虛痰瘀30．08陰虛痰濁10．03氣滯濕阻10．03

表2所示，通過對心肌梗死3912例病例的中醫(yī)證型分類的統(tǒng)計分析，氣虛血瘀證(16.69%)、氣滯血瘀證(15.13%)、痰瘀互阻證(14.54%)、痰濁證(13.88%)為常見證型，占比較大。

表3 心肌梗死含氣虛、血瘀、痰濁的中醫(yī)證型分布情況

表3所示，3912例心肌梗死病例中含有氣虛、血瘀或痰濁中任一個單證素的中醫(yī)證型較多，所占病例數(shù)分別達到了38.80%、59.33%、40.34%，說明氣虛血瘀、痰濁阻痹為心肌梗死常見病機。

3 討論

氣虛、血瘀和痰濁是心肌梗死發(fā)病的主要病理基礎，血瘀和痰濁是最為常見的病理產(chǎn)物。通過數(shù)據(jù)分析，在心肌梗死的中醫(yī)證素分類中，虛證類以氣虛最為多見，其次為陰虛、陽虛等，實證類以血瘀、痰濁最為多見，其次是氣滯、寒凝等，并且氣虛、血瘀、痰濁為大概率出現(xiàn)的證素，分別占到22.73%、32.31%、21.12%以上，總占比達到76.16%，說明氣虛、血瘀、痰濁是心肌梗死發(fā)生發(fā)展一定階段的主要病理基礎。中醫(yī)認為，氣是構(gòu)成人體維持人體生命活動的基本物質(zhì)，既是物質(zhì)基礎，又是功能表現(xiàn)，心臟的正常搏動主要依賴于“心氣”，心氣充沛，脈道通利，心血充盈，則能推動血在脈道中正常運行。如果心氣虧虛，氣的推動無力，則血的運行緩慢甚至瘀滯，淤阻于脈道或心之絡脈中，致心之絡脈閉阻不通，不通則痛，從而導致“真心痛”?！吧w氣者血之帥也，氣行則血行，氣止則血止”(《壽世保元》)，也有“元氣既虛，必不能達于血管，血氣無力，必停留而瘀”(《醫(yī)林改錯》)。同時，清代醫(yī)家喻嘉言提出：“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之。[6]”而《素問.通評虛實論》曰：“氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之極”，說明心肌梗死的陽虛證基本是由氣虛演化而來。此外，有效調(diào)節(jié)血脂異常也是防治心腦血管疾病發(fā)生發(fā)展的一個關(guān)鍵，痰濁或痰瘀互結(jié)是高血脂形成的主要物質(zhì)基礎。痰濁、 瘀血與血脂異常密切相關(guān)， 兩者既是血脂異常的病理產(chǎn)物又是其致病因素，貫穿于血脂異常的始終[7]。聞莉等對6151例血脂異?；颊叩闹嗅t(yī)證型進行統(tǒng)計研究表明：痰濁瘀血既是病理產(chǎn)物，又可成為致病因素，更是高脂血癥的病理狀態(tài)和演變發(fā)展成為其他疾病的潛在危險因素[8]。痰為陰邪，其性滑利，可隨血液于脈道中流行，行到某處聚集，阻礙氣血運行，從而血流不暢形成痰瘀互結(jié)，所以痰聚日久可致瘀。正如張山雷所云：“痰涎積于經(jīng)隧則絡中之血必滯”；反之瘀血日久，也可影響水液代謝，導致水液內(nèi)停，變生成痰。如唐宗海的“血積既久亦能化為痰水”。這些論述與我們研究的血瘀和痰濁是心肌梗死最為常見病理產(chǎn)物的結(jié)果相一致。

氣虛血瘀、痰濁痹阻是心肌梗死的基本病機，益氣活血化痰法是本病常用的主要治療法則。研究顯示，氣虛、血瘀、痰濁為頻數(shù)最高的證素，再從證型的分類分析，包含該三種證素的證型最為多見，主要有：一是氣虛血瘀證本身占比最多，達到了16.69%；二是涉及到氣虛的證型較多，包括氣虛證、氣虛血瘀證、氣虛痰濁證、氣虛痰瘀互阻證、氣虛痰熱瘀阻證、氣陽虛血瘀證、氣陰兩虛證、氣陰兩虛血瘀證、氣陰虛痰濁證等，達到了38.8%；三是涉及到血瘀的證型較多，包括血瘀證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰瘀互阻證、氣虛痰瘀互阻證、氣陽虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證、痰瘀熱蘊證、寒凝血瘀證、陽虛血瘀證、陰虛血瘀痰濁證、陽虛痰瘀證等，達到了59.33%；四是涉及到痰濁的證型較多，包括痰濁證、痰瘀互阻證、氣虛痰濁證、氣虛痰瘀互阻證、氣虛痰熱瘀阻證、氣陰虛痰濁證、痰瘀熱蘊證、陰虛血瘀痰濁證、陽虛痰瘀證、氣滯痰郁證等，達到了40.34%，說明氣虛血瘀、痰濁痹阻是心肌梗死的基本病理機制，因而益氣活血化痰法是心肌梗死常用的基本治療法則。名老中醫(yī)蒲輔周制定了“以補為主, 以通為用”的治則 ,以健強心臟、補虛瀉實[9]；岳美中認為本病是心陽虛衰或心氣不足致實邪阻脈[10]；鄧鐵濤認為本病以氣虛痰瘀為最主要病機；郭士魁認為此病病機氣虛血瘀多見，治療以益氣活血為基本原則[11]。近些年已有很多研究表明氣虛血瘀是許多心血管疾病特定階段的共同病理基礎[12],王朝陽等亦研究“氣虛血瘀絡痹”是急性心肌梗死的基本病機，并提出“益氣化瘀通絡”是急性心肌梗死的主要治法[13]。結(jié)合跟師學習期間治療心肌梗死的臨床經(jīng)驗，在疾病發(fā)生發(fā)展過程中的不同階段，氣虛血瘀證的表現(xiàn)及益氣活血法的應用最為多見，但是根據(jù)疾病表現(xiàn)的不同特征，在臨證時需根據(jù)患者“個體”的綜合因素靈活應用[14]，除益氣活血藥的應用有不同的側(cè)重外，還得根據(jù)痰、濕、寒、熱等的偏重程度酌情加減用藥，方獲良效。此文為最基本的研究內(nèi)容，大樣本揭示心肌梗死證候特征及其演變規(guī)律有待進一步深入研究。

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